LAPORAN PENDAHULUAN

A S U H A N K E P E R A WATA N

Askep morbili

Definisi

Penyakit infeksi virus akut menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu :

a. Stadium Kataral

b. Stadium Erupsi, dan

c. Stadium Konvalesensi

Dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann Anak Edisi

2, th 1991. FKUI ). Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan

gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet, pembesaran

serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000 ).

Etiologi

Penyebabnya adalah virus morbili yaitu Rubeola yang terdapat dalam sekret nasofaring dan darah

selama masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA

yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. virus ini memiliki RNA rantai

tunggal, sampai saat ini hanya ada satu serotipe yang diketahui dapat menimbulkan penyakit pada

manusia.

Cara penularan dengan droplet infeksi.

Epidemiologi

Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur

hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat kekebalan

secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan

mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili

ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita

morbili pada trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan

kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang kemudian

meninggal sebelum usia 1 tahun. Morbili dapat ditularkan dengan 3 cara,antara lain :

1.percikan ludah yang mengandung virus

2.kontak langsung dengan penderita

3.penggunaan peralatan makan & minum bersama.

Penderita dapat menularkan infeksi dalam waktu 2-4 hari sebelum timbulnya ruam kulit dan

selama ruam kulit ada.

Kekebalan terhadap campak diperoleh setelah vaksinasi, infeksi aktif dan kekebalan pasif pada

seorang bayi yang lahir ibu yang telah kebal (berlangsung selama 1 tahun). Orang-orang yang

rentan terhadap campak adalah:

1.bayi berumur lebih dari 1 tahun

2.bayi yang tidak mendapatkan imunisasi 1

http://devilsavehuman.blogspot.com/

3.Daya tahan tubuh yang lemah

4.Belum pernah terkena campak

5.Belum pernah mendapat vaksinasi campak.

6.remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua.

Patofisiologi

Droplet Infection (virus masuk)

Berkembang biak dalam RES

Keluar dari RES keluar sirkulasi

Pirogen :

pengaruhi termostat dalam hipotalamus

Titik setel termostat meningkat

Suhu tubuh meningkat

pengaruhi nervus vagus pusat

muntah di medula oblongata.

muntah

anorexia

malaise

Mengendap pada organ-organ yang

secara embriologis berasal dari ektoderm seperti pada :

Mukosa mulut

infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa mulut

Koplik`s spot

Kulit

Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium

Terjadi eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis

Rash/ ruam kulit

Konjunctiva

terjadi reaksi peradangan umum

Konjuctivitis

Fotofobia

mukosa nasofaring dan broncus

infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa berinti banyak

Reaksi peradangan secara umum

Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil pori

morfonuklear

Coriza/ pilek, cough/ batuk

Sal. Cerna

Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu mukosa usus teriritasi kecepatan sekresi

bertambah pergerakan usus meningkat diare

Secara sederhana dan dengan pembuatan pohon masalah, patofisiologi morbili dapat dijelaskan

sebagai berikut :2

Patologi Anatomi

Pada organ limfoid dijumpai:

Hiperplasia folikuler yang nyata

Sentrum germinativum yang besar

Sel Warthin-Finkeldey

Sel datia berinti banyak yang tersebar secara acak

Sel ini memiliki nukleus eosinofilik dan jisim inklusi dalam sitoplasma

Sel ini merupakan tanda patognomonik campak

Pada bercak Koplik dijumpai:

Nekrosis

Neutrofil

Neovaskularisasi

Manifestasi klinis

Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan kemudian timbul

gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium

1.Stadium kataral (prodormal)

Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa hingga sedang, batuk

kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam

sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat

jarang dijumpai. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh

eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah, tetapi dapat

menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski jarang, mereka dapat pula

ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-langit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut

muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal

bersifat berat karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.

Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.

2.Stadium erupsi

Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum durum dan palatum

mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula disertai dengan menaiknya suhu tubuh.

Eritema timbul dibelakang telinga dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian

belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka

bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan didaerah leher

belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai diare dan muntah. Variasi dari

morbili yang biasa ini adalah Black Measles yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit,

mulut, hidung dan traktus digestivus.

3.Stadium konvalesensi

Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang bisa hilang

sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik.

Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain

dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun

sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi3

Pemeriksaan Diagnostik

Ruam kulit pada campak harus dibedakan dari :

Eksantema subitum - toxoplasmosis

Rubela - meningokoksemia

Infeksi virus ekho - demam skarlatina

Virus koksaki - penyakit riketsia

Virus adeno - penyakit serum

Mononukleosus infeksiosa - alergi obat

Diagnosa biasanya ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Pada tahap awal, sulit untuk

menegakkan diagnosa campak. Adanya konjungtivitis merupakan petunjuk berharga dalam upaya

pengambilan diagnosa. Bila kita berhasil menemukan bercak Koplik, maka diagnosa dini dapat

kita tegakkan.

Hal-hal yang membantu penegakan diagnosa:

1.Riwayat kontak dengan penderita campak

2.Gejala demam, batuk, pilek dan konjungtivitis

3.Bercak Koplik (patognomonik)

4.Erupsi makulopapula dengan tahap-tahap pemunculan yang khas

5.Bercak berwarna kehitaman pada kulit setelah sembuh

Pemeriksaan lain yang mungkin perlu dilakukan:

pemeriksaan darah

pembiakan virus

serologi campak.

Pada kasus-kasus atipik, dapat dilakukan pemeriksaan serologi untuk memastikannya. Teknik

pemeriksaan yang dapat digunakan adalah:

Fiksasi komplemen

Inhibisi hemaglutinasi

Metode antibodi fluoresensi tidak langsung

Komplikasi

Berbagai penyakit dapat terjadi pada penderita campak. Penyakit tersebut antara lain:

Konjungtivitis

Stomatitis

Bronkopnemonia

Diare

Otitis media akut

Laringitis

Malnutrisi

Purpura trombositopenia

Ensefalitis

Subakut sklerosing panensefalitis

Malnutrisi merupakan komplikasi yang tidak boleh dipandang enteng. Malnutrisi dan campak

membentuk suatu lingkaran setan. Malnutrisi memudahkan terjadinya sekaligus memperberat 4

campak, sedangkan campak akan menyebabkan penderita mengalami malnutrisi. Campak dapat

menyebabkan hal tersebut karena:

Penderita (terutama anak) malas makan akibat mulut sakit (akibat stomatitis)

Diare menyebabkan turunnya kemampuan penyerapan makanan

Demam meningkatkan metabolisme tubuh sehingga energi yang didapat dari makanan akan

terbuang

Ensefalitis (infeksi otak) terjadi pada 1 dari 1000 sampai 2000 kasus, ditandai dengan demam

tinggi, kejang dan koma. Hal ini biasanya terjadi antara 2 hari sampai 3 minggu setelah ruam

muncul. Ensefalitis biasanya berlangsung singkat dan sembuh dalam waktu satu minggu, tapi

kadang-kadang bisa berkepanjangan dan mengakibatkan terjadinya kerusakan otak yang serius

bahkan kematian.

Subakut sklerosing panensefalitis merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Keadaan ini

disebabkan oleh virus "detektif" yang mengalami hipermutasi. Keadaan ini dapat berkembang

bertahun-tahun kemudian, khususnya bila campak terjadi pada usia muda.

Pencegahan

1.Imunisasi aktif

Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan. Vaksin

hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston B. Pelemahan berikutnya dari Strain

Edmonston B. Tersbut membawa perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten

secara luas. Vaksin tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang

berlangsung lama.

Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai mengurang 8-10 tahun setelah

vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15

bulan karena sebelum umur 15 bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara

baik karena masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat secara

endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.

2.Imunusasi pasif

Imunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum stadium penyembuhan

yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin plasma) yang dikumpulkan dapat

memberikan hasil yang efektif untuk pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat

dicegah dengan serum imunoglobulin dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan

selama 5 hari setelah pemaparan atau sesegera mungkin.

Penatalaksanaan Medis

Sesungguhnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk mengatasi penyakit campak. Pada kasus

yang ringan, tujuan terapi hanya untuk mengurangi demam dan batuk, sehingga penderita merasa

lebih nyaman dan dapat beristirahat dengan lebih baik. Dengan istirahat yang cukup dan gizi yang

baik, penyakit campak (pada kasus yang ringan) dapat sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan

komplikasi yang berbahaya.

Bila ringan, penderita campak tidak perlu dirawat. Penderita dapat dipulangkan dengan nasehat 5

agar selalu mengupayakan peningkatan daya tahan tubuh, dan segera kontrol bila penyakit

bertambah berat.

Umumnya dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

Isolasi untuk mencegah penularan

Tirah baring dalam ruangan yang temaram (agar tidak menyilaukan)

Jaga agar penderita tetap merasa hangat dan nyaman

Diet bergizi tinggi dan mudah dicerna. Bila tidak mampu makan banyak, berikan porsi kecil tapi

sering (small but frequent)

Asupan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi

Kompres hangat bila panas badan tinggi

Obat-obat yang dapat diberikan antara lain:

Penurun panas (antipiretik): Parasetamol atau ibuprofen

Pengurang batuk (antitusif)

Vitamin A dosis tunggal

Di bawah 1 tahun: 100.000 unit

Di atas 1 tahun: 200.000 unit

Antibiotika

Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa infeksi sekunder (seperti otitis media

dan pnemonia)

Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili

I.Pengkajian

A.Identitas diri :

B.Pemeriksaan Fisik :

1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia

2.Kepala : sakit kepala

3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,

perdarahan hidung (pada stad eripsi).

4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa

pahit.

5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,

ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi), evitema, panas

(demam).

6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,

sputum

7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.

8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare

9.Status Nutrisi : intake output makanan, nafsu makanan

C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV

II.Nursing Care Plan 6

A.Dx. Kep yang mungkin muncul

1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi

2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam

3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan yang kurang b.d.

anorexia

4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva

7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh

8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal

B.Perencanaan Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi

Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing

-Pasien mengeluh panas

Data Objektif : Suhu tubuh

Pasien tampak gelisah

Mukosa mulut kering

Keringat berlebihan

Frekuensi pernafasan meningkat

Kejang

Takikardi

Kulit terasa panas

Tujuan

Suhu tubuh normal dalam jangka waktu.

Kriteria Hasil

Suhu tubuh 36,6 37,4 0C

Bibir lembab

Nadi normal

Kulit tidak terasa panas

Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )

Aktivitas sisi kemampuan

Intervensi Keperawatan

Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh: dehidrasi,

infeksi, efek obat, hipertiroid.

Observasi TNSR per ..

Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi pupil.

Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan

Observasi tanda kejang mendadak

Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi 7

Berikan kompres air hangat

Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan hipermetabolisme akibat

peningkatan suhu.

Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik / bedrest total.

Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.

Kolaborasi :

Pemberian anti piretik

Pemberian anti biotic

Pemeriksaan penunjang

Diagnosa Keperawatan

Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.

Data Subjektif : Pasien mengeluh haus

Pasien mengeluh lemas

Pasien mengeluh mencret .x/hr

Pasien mengeluh muntah x/hr

Data Objektif : TDmmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RRx/mnt

Turgor kulit jelek

Perubahan produksi urinecc/ 24 jam

Penurunan pengisian vena ( capillary refill )

Volume dan tekanan nadi menurun

Denyut nadi meningkat

Demam

Kulit kering

Bibir kering

Mata cekung

Akral dingin

Tujuan

Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu .

Kriteria Hasil

Turgor baik

Produksi urine cc/jam

Observasi TNSR

Observasi tanda tanda dehidrasi

Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa

Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara mendadak, ukur

produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. Catat dan ukur jumlah dan jenis

cairan masuk dan keluar per.

Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu, bila

pasien terpasang infus

Timbang BB setiap hari

Pertahankan bedrest selama fase akut

Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan

Kolaborasi :

Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi

Pemberian obat sesuai indikasi

Observasi kadar elektronik, Hb,Ht

Diagnosa Keperawatan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia

Data Subjektif : Pasien mengatakan mual

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Data Objektif : Bising usus.x/mnt

Mukosa mulut kering

Vomitus .cc

Porsi makan : ..porsi

Hb ., Albumin..

Konjungtiva dan selaput lendir pucat

Terdapat bercak bercak merah pada mukosa mulut

Tujuan

Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu

Kriteria Hasil

BB meningkat

Mual berkurang / hilang

Tidak ada muntah

Pasien menghabiskan makan 1 porsi

Nafsu makan meningkat

Pasien menyebutkan manfaat nutrisi

Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit

Tidak ada tanda tanda malnutrisi

Nilai Hb, Protein dalam batas normal

Intervensi Keperawatan

Kaji pola makan pasien 9

Observasi mual dan muntah

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan

Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan

Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.

Beri posisi semi fowler / fowler saat makan

Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen

Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit

Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik

Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk

Hindari makanan dan minuman yang merangsang

Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.

Kolaborasi :

Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)

Pemberian nutrisi parenteral

Pemberian anti emetik

Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.

Diagnosa Keperawatan

Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas

Subjektif : -Dispnea

-Napas pendek

Objektif -Perubahan gerakan dada

-Mengambil posisi tiga titik

-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

-Penurunan ventilasi semenit

-Penurunan kapasitas vital

-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8

mL/k)

-Peningkatan diameter anterior-posterior.

-Napas cuping hidung

-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih

[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4

25).

-Rasio waktu

-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Tujuan

Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-

paru yang normal.

10

Kriteria hasil

Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya:

ventulasi dan status tanda vital.

Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan indikator gangguan

sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang, ringan , tidak).

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

Ekspansi dada simetris.

Tidak ada penggunaan itot bantu.

Bunyi napas tambahan tidak ada.

Napas pendek tidak ada.

Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;

Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;

Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;

Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;

Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.

Intervensi Keperawatan

Pantau adanya pucat dan sianosis

Pantau efek obat pada status respirasi.

Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.

Kaji kebutuhan insersi jalan napas.

Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.

Pemantauan Pernapasan :

Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla vikular dan interkostal;

pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;

Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan

Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;

Perhatikan lokasi trakea;

Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas

tambahan ;

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan pada SaO2,

SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola

pernapasan. Spesifikasikan teknik.

Ajarkan cara batuk secara efektif.

Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan

Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi

ketidakefektifan pola pernapasan.

Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator mekanis.

Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan seterusnya, 11

sesuai dengan kebutuhan atau protokol.

Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.

Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan program

protokol institusi.

Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi naoas, pola

pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).

Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.

Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.

Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.

Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.

Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap

Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan

ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.

Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan

kecepatan aliran.

Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.

Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

Diagnosa Keperawatan

Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum

Subjektif : tdaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.

Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.

Objektif

Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.

Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.

Faktor yang Berhubungan

Tirah baring/imobilitas

Nyeri kronis

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Gaya hidup menoton

Tujuan/ Kriteria Evaluasi

Contoh Penggunaan Bahasa NOC

Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan, penghematan

energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).

Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut (dengan ketentuan

1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).

Menyadari keterbatasan energi

Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.

Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.12

Contoh lain

Pasien akan :

Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonsetribusi

oada intoleransi aktivitas;

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang memadai pada

denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantu dalam b atas

normal;

Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen, pengobatan, dan / atau

peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas;

Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan (mislanya, eliminasi

dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);

Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya,

membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu).

Intervensi Prioritas NIC

Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spritual

yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi aktivitas individu (atau

kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan energi untuk merawat atau mencegah

kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.

Aktivitas Keperawatan

Pengakajian

Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.

Pengelolaan Energi (NIC):

Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);

Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia lain, diaforesis

, pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);

Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi) terhadap aktivitas

perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi;

Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.

Pendidikan untuk Pasien / keluarga

Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:

Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;

Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.

Pengelolaan Energi (NIC):

Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik perawatan diri yang

akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau diri dan teknik berjalan untuk

melakukan AKS);

Aktivitas Kolaboratif

Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.13

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan

memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.

Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan

rumah, sesuai dengan kebutuhan.

Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang

tinggi energi.

Aktivitas lain

Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.

Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan ambulasi yang

dapat ditoleransi.

Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan.

Misalnya :

Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;

Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;

Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan

kemandirian dan harga diri.

Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh:

Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi untuk mencegah

tangisan yang tidak perlu:

Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada daerah dataran

tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);

Minimalkan ansietas dan stres;

Cegah hipertemia dan hipotermia;

Cegah infeksi;

Berikan instirahat yang adekuat.

Pengelolaan Energi (NIC):

Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada periode pasien

mempunyai energi paling banyak;

Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan perawatan personal)

sesuai kebutuhan;

Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;

Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tentang

CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.

DAFTAR PUSTAKA14

Hartanto, Huriawati, dr., dkk., Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua Sembilan, EGC, Jakarta,

2006.

Rudolph, Abraham M. , Julien I. E. Hoffman, Colin D. Rudolph.Buku Ajar PediatrikRudolph.

Edisi Dua Puluh, Volume 1, EGC, Jakarta, 2006.

Betz, Cecity L., Linda A. Sowden, Buku Saku Keperawan Pediatri, EGC, Jakarta, 2002.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Ilmu Kesehatan

Anak 2, Bagian Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1985.

15