AsuhanKeperawatanMenurut Gordon AsuhanKeperawatanPengkajianriwayatkeperawatanberdasarkanpolakesehatanfungsionalmenurutGordon :a.       Polapersepsisehat - PenatalaksanaansehatOrang tuabiasanyamenganggapsebagaipenyakitseriuskarenamunculsesaknafas yang menggangguaktifitas.b.      PolaMetabolikNutrisiDapat muncul mual dan anoreksia sebagai dampak penurunan oksigen jaringan gastrointestinal.Anakbiasanyamengeluhbadannyalemahkarenapenurunanasupannutrisi, terjadipenurunanberatbadan.c.       PolaEliminasiAnak denganasmajarangterjadigangguaneliminasi BAK maupun BAB.d.      Polatidur – IstirahatData yang seringmunculadalahanakmengalamikesulitantidurjarenasesaknafas.Penampilananakterlihatlemah, seringmenguap, matamerah, anakjugaseringmenangispadamalamharikarenaketidaknyamanantersebut.e.       Polaaktivitas – LatihanAnaktampakturunaktifitasdanlatihannyasebagaidampakkelemahanfisik.Anaktampaklebihbanyakmintadigendongorangtuanyaataubedrest.f.       Polakognitif – PersepsiPenurunankognitifuntukmengingatapa yang pernahdisampaikanbiasanyasesaatakibatpenurunanasupannutrisidanoksigenpadaotak. Padasaatdirawatanaktampakbingungkalauditanyatentenghal-halbarudisampaikan.g.      Polapersepsidiri – KonsepdiriTampakgambaran orang tuaterhadapanakdiamkurangbersahabat, tidaksukabermain, ketakutanterhadap orang lain meningkat.h.      Polaperan – HubunganAnaktampakmalaskalaudiajakbicarabaikdengantemansebayamaupun yang lebihbesar, anaklebihbanyakdiamdanselalubersamadengan orang terdekat (orang tua).i.        Polaseksualitas – ReproduktifPadakondisisakitdaananakkecilmasihsulitterkaji.j.        Polatoleransi stress – KopingAktifitas yang seringtampaksaatmenghadapi stress adalahanakseringmenangis.k.      Polanilai – KeyakinanNilaikeyakinanmungkinmeningkatseiringdengankebutuhanuntukmendapatsumberkesembuhandari Allah SWT.

PemeriksaanFisik1.      Status penampilankesehatan :Lemah2.      Tingkat kesadarankesehatan :komposmentisatauapatis3.      Tanda – tanda vitala.       Frekuensinadidantekanandarah :Takikardi, hipertensib.      Frekuensipernafasan :

Takipnea, dispneaprogresif, pernafasandangkal, penggunaanototbantupernafasan.c.       Suhutubuh

Suhutubuhpasiendenganasmabiasanyamasihdalambatas normal 36-370C.4.      Beratbadandantinggibadan

Kecendrunganberatbadananakmengalamipenurunan.5.      Integument

Kulit : 1. Warna : pucatsampaisianosis2. Suhu :padahipertermikulitterabapanasakantetapisetelahhipertermiteratasikulitanakakanterabadingin.

6.      KepaladanmataData yang paling menonjolpadapemeriksaanfisikadalahpada :toraxdanparu–paru.

a.       Inspeksi :frekuensiirama, kedalamandanupayabernafasantara lain : takipnea, dispneaprogresif, pernafasandangkal.

b.      Palpasi :adanyanyeritekan, massa, peningkatan vocal fremitus padadaerahyengterkena.c.       Perkusi :Pekakterjadibilaterisicairanpadaparu, normalnya timpani (terisiudara) resonansi.d.      Auskultasi :Suarapernafasan yang meningkatintensitasnya :-          Suaramengi (whezing)

-          Suarapernafasantambahanronkhi

PemeriksaanPenunjangPemeriksaanradiologis member ambaranbervariasi :

-          Bercakkonsolidasipadabronkus.Analisa Data

DO / DS DiagnosaKeperawatanDO :

          Pernafasancepatdandangkal (RR >35 kali permenit)

          Bunyinafas wheezing, ronkibasah, terdapatretraksi dada danpenggunaanotot bantu pernafasan.

          Batukbiasanyaproduktifdenganproduksi sputum yang cukupbanyak.DS :

          Pasienmengeluhsesaknafas

BersihanjalannafastidakefektifBerhubungandengan

Peningkatanproduksi sputum

DO :          Penurunan CO2

          Takikardi          Kelelahan          Warnakulit abnormal (pucat)          Nafascupinghidung

DS :           Anakmengeluhsesaknafas

Gangguanpertukaran gas Berhubungandengan

ventilasipasien yang abnormal

DO :          Dispnea, sianosis          Takipneadantakikardi          Gelisahatauperubahan mental          Kelemahanfisik          Dapatjugaterjadipenurunankesadaran          Nilai AGD menunjukanpeningkatan PCO2

(N : 35-45 MmHg, sedangkanpadakondisiasidosisdapatmenjadi 70 MmHg) danpenurunan PH (N : 7,35-7,45 kalauasidosis 7,25 MmHg)DS : -

GangguanperfusijaringanBerhubungandengan

Penurunanoksigendarah

DO :          pertanyaanberulang-ulang          pasientidakbisatidur, istirahat

DS :          keluargamengatakantakut          keluargamerasacemas

CemasBerhubungandengan

Tindakaninpasif

DO :          Laporan verbal kelemahan, keletihan          Pasientampaklemah, sat

dicobauntukbangunpasienmengeluhtidakkuat.

          Naditerabalemahdancepatdenganfrekuensi>100 kali permenitDS :

          Pasienmengatakanlelahdanletih

IntoleransiaktivitasBerhubungandengan

Ketidakseimbanganantarasuplaidankebutuhanoksigen

DiagnosakeperawatanTujua

nKH

1.      Bersihanjalannafastidakefektifb.dPeningkat

1.   Mempertahankanjalannafas paten denganbunyinapasbersih

anproduksi sputum 2.   Menumjukanperilakuuntukmemperbaikibersihanjalannafas. Mis :batukefektifdanmengeluarkan secret.

Intervensi Rasional1.     

Kajifekuensiataukedalamanpernafasandangerakan dada.

2.      Auskultasi area paru, catat area penurunanatautakadaaliranudara.

3.      Bantu pasienlatihannafasdanbatuksecaraefektif.

4.      Sactionsesuaiindikasi

5.      Lakukanfisioterapi dada.

1.      Takipnea, pernafasandangkaldangerakan dada taksimetristerjadikarenapeningkatantekanandalamparudanpenyempitanbronkus. Semakinsempitdantinggitekanansemakinmeningkatfrekuwensipernafasan.

2.      Suaramengimengindikasikanterdapatnyapenyempitanbronkusatau sputum. Penurunanaliranudaraterjadipada area konsolidasidengancairan.

3.      Nafasdalammemudahkanekspansimaksimumparu-paruataujalannafaslebihkecil. Batuksecaraefektifmempermudahpengeluarandahakdanmengurangitingkatkelelahanakibatbatuk.

4.      Mengeluarkan sputum secaramekanikdanmencegahobstruksijalannafas.

5.      Merangsanggerakanmekaniklewatvibrasidinding dada supaya sputum mudahbergerakkeluar.

DiagnosaKeperawatan

Tujuan KH

2.      Gangguanpertukaran gas b.d  ventilasipasien yang abnormal

Setelahdilakukanperawatanselama …x24 jam mempertahankanpertukaran gas yang normal selamadalamperawatan.

1.   anaktidakmengeluhsesaknapas2.   nafas 60 x/mnt3.   tidaksianosis.4.  

Menumjukanperbaikanventilasidanoksigenasijaringanadekuatdengan AGD dalambatas normal.

Intervensi Rasional1.      Kajifrekuensi,

kedalamanpernafasan. Catatpenggunaanototaksesori, napasbibir, ketidakmampuanbicara.

2.      Kaji/awasisecararutinkulitdanwarna membrane mukosa.

3.      Dorongmengeluarkan sputum, penghisapanbiladiindikasikan

4.      Auskultasibunyinafas, catat area penurunanaliranudaradanbunyitambahan.

1.      Bergunadalamevaluasiderajat distress pernafasandankronisnya proses penyakit.

2.      Keabu-abuandan diagnosis sentralmengindikasikanberatnyahipoksia.

3.      Kental, tebaldanbanyaknyasekresiadalahsumburutamagangguanpertukaran gas padajalannafaskecil. Penghisapandilakukanbilabatuktidakefektif.

4.      Bunyinafasmungkinredupkarenapenurunanaliranudaraatau area konsolidasi. Adanyamengimengindikasikanspasmebronkus/tertahannya secret.

DiagnosaKeperawatanTujua

nKH

3.      Gangguanperfusijaringanb.dPenurunanok

1.   Mempertahankanperfusijaringan yang adekuatsesuaidengankebiasaanindividusepertikebia

sigendarah saanmakan, tanda-tanda vital yang pasti, kehangatan, tekanannadiperifer, keseimbangan intake dan output.

Intervensi Rasional1.      Kajifrekuensi,

kedalamandankemudahanbernafas.

2.      Observasiwarnakulit, catatadanyasianosispadakulit, kuku danjarinansentral.

3.      Kaji status mental danpenurunankesadaran.

1.      Distrespernafasan yang dibuktikandengandispneadantakipneasebagaiindikasipenurunankemampuanmenyediakanoksigenbagijaringan.

2.      Sianosis kuku menunjukanvasokonstriksi. Sedangkansianosisdauntelinga, membrane mukosadankulitdisekitarmulut (membrane hangat) menunjykanhipoksemiasistemik.

3.      Gelisah, mudahtersinggung, bingungdansomnolensebagaipetunjukhipoksemiaataupenurunanoksigenasiserebral.

DianosaKeperawatan Tujuan KH4.      Cemasb.dTindakaninpasif Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama ... x 24 jam, klien mampu beradaptasi

Mau menerima  tindakan perawatan, klien tampak tenang dan tidak rewel

Intervensi Rasional1.      Libatkankeluargadalammelakukan  tindakanperawatan2.      Hindaripersepsi yang salahpadaperawatdan RS3.     

Berikanpujianjikaklienmaudiberikantindakanperawatandanpengobatan

4.      Lakukankontakseseringmungkindanlakukankomunikasibaik verbal maupunnon verbal (sentuhan, belaiandll)

5.       Berikanmainansebagairangsangsensorianak

1.      Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga

2.      mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan RS

3.      menambah rasa percaya diri anak akan keberanian dan kemampuannya

4.      Kasih sayang serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.