ASUHAN KEPERAWATANEFUSI PLEURA2.1PengkajianData yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, durasi patologi.2.1.1Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko, keadaan biopsiko-sosio-spiritual2.1.2Aktivitas / istirahatGejala:Sejak sakit klien mengeluh susah tidur dan klien tidak pernah tidur siangTanda:sesak dan nyeri pada dada bagian dada kiri2.1.3SirkulasiGejala:adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural, Tanda:Hipertensi, frekuensi nadi bervariasi disritmia2.1.4Integritas EgoGejala : klien masih mampu berkomunikasi dengan orang disekitar.Tanda: perasaan cemas2.1.5EliminasiGejala:tidak ada perubahan pada pola elim inasi2.1.6Makanan / CairanGejala : nafsu makan baikTanda : makan seperti biasanya, tanpa ada gangguan nafsu makan.2.1.7NeurosensoriGejala : kurang konsentrasi karena merasa sesak dan nyeri didada, dan kurang pengaturan dalam gerak tubuh. Tanda:status mental / tingkat kesadaran : lemah, Composmentis 2.1.8Nyeri / kenyamananGejala:sakit pada bagian dada kiriTanda:cemas2.1.9PernafasanGejala:merokok (faktor risiko)Tanda:batuk, ketidakmampuan menelan, hambatan jalan nafas, ronki2.1.10 KeamananGejala:gangguan dalam penglihatan perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, gangguan berespon terhadap panas dan dingin.Tanda : terlihat kurang konsentrasi.2.1.11 Interaksi SosialGejala : komunikasi baik berbicara dengan normal.Tanda:klien mampu berinteraksi dengan baik dengan keluarga, pasien disekitarnya dan dengan petugas kesehatan2.1.12 PenyuluhanGejala: Klien mempunyai riwayat penyakit asma sejak 6 tahun yang lalu, klien tidak pernah MRS sebelumnyaTanda: sering sesak nafas

2.2 Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.2. Nyeri akut dan gangguan pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri3. Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpuan bernafas.

Analisa dataNo DataEtiologiMasalah

1.S :Klien mengatakan sesak nafasO : Dispnea Perubahan frekuensi napas, pernafasan sukar, Ortopnea, takipnea, hiperpnea, pernapasan disritmik GCS : 456. TTV : Tensi: 120/80 mmHg Nadi: 112 x/menit RR : 28 x/menit Suhu: 36,6 oC Dada simetris, cembung pada sisi kiri pergerakan dada menurun pada sisi kiri diafragma kiri sulit dinilai

penumpukan cairan dalam rongga pleura

Menurunya ekspansi paru skunder

Ketidakefektifan pola pernapasan

2.S:Klien mengatakan sesak dan dada terasa nyeri pada bagian kiri (skala nyeri 5 )O: TTV : Tensi :120/80 mmHg Nadi: 112 x/menit RR : 28 x/menit Suhu: 36,6 oC gangguan kosentrasi, Sesak nafas Batuk produktif Secret Agitasi menggosok bagian yang nyeri Imobilitas Gangguan kosentrasi Mengatupkan rahang/mengepalkan tangan Terdapat nyeri tekan pada dada kiri Gangguan frekuensi jalan nafas

Nyeri akut

3.DS :Klien mengeluh susah tidur,DO : Klien tampak kurang bergairah Afek tamapk berubah Perubahan pada pola tidurSesak napasImsomnia (susah tidur)

4.DS :Klien mengatakan merasa cemas tentang penyakit yang di deritanyaDO: Pasien selalu menanyakan keadaannya Pasien trlihat cemas Kontak mata yang buruk Gugup a

Ancaman kematian

Ansietas

5.DS : Pasien kurang nyaman dengan keadaan mulutnyaDO : Tidak mampu merasakan kebutuhan untuk melakukan salah satu langkah-langkah hygiene Adanya nyeriDefisit keperawatan diri

2.3Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan

NODIAGNOSATUJUANKRITERIA STANDARTINTERVENSIRASIONAL

1Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunderterhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal.Dalam jangka waktu 3x24 jam

- Irama: Reguler- Frekuensi : 20-24x/mnt- Tidak ada dispnea- Pernapasan ritmik- Pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan- Bunyi nafas terdengarjelas.1.Mengkaji dan identifikasi penyebab ke tidak efektifan pola nafas.

2. Melakukan observasi TTV.

3. Menetapkan klien pada posisi semifollar.

4. Lakukan aukultasi suara nafas tiap 2-4 jam

5.Memberikan HE tentang tehnik pengontrolan nafas.

6.Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman,dalam posisi duduk,dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60-90 derajat. 6 .Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.

7.Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta frothorax 1. Dengan mengkaji pernafasan,kita dapat tahu sejauh mana perubahan kondisi pasien dan mengidentifikasi penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleurasehingga dapat mengambil tindakan.

2.Pening katan RR dan tachcardi merupakan medikasi adanya penurunan fungsi pan.

3.memudahkan pertukaran gas agar tidak mengalami kesusahan pada pola nafas.

4.Aukultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru

5.pasien mampu berlatih tentang tehnik pengontrolan nafas yang di anjurkan.

6.Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi pun biasa maksimal.

7.Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam,penekanan otot otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

8.Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia dengan photo toraks dapat di monitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

2

Nyeri akut dan gangguan pernafasan ditandai dengan sesak dan nyeri pada dada bagian kiri

Nyeri hilang atau berkurangDalam jangka waktu 2x24 jam

- Pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol,- Pasien tampak tenang- Wajah pasien tampak membaik- Kondisi pasien tidak terlihat lemah.1. Mengkaji terhadap adanya nyeri.

2. Ajarkan pada klien tentang manajement nyeri dengan distraksi dan relaksasi.

3. Anjurkan dan bantu pasien dalam menekan dada selama episode batuk.

4. Menentukaan karakteristik nyeri.

5. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik sesuai indikasi

1. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi pericarditis dan endocarditis.

2. Agar menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri.

3. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk.

4. Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada efusi plura.

Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk nonproduktif/paroksimal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/istirahat umum.

3.Cemas berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang ditandai dengan ketidakmanpuan bernafas.

Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan dalam jangka waktu 2x24 jam- Pasien mampu bernapas secara normal- Pasien mampu beradaptasi dengan keadaanya

Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya

2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.

3. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien

4. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas

5. Bantu pasien mengenali dan mengakui rassa cemasnya.1. Pasien mampu menerima keadaan dan mengerti, sehingga dapat di ajak kerjasama dalam keperawatan.

2. Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan saat bernapas.

3. Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik.

4. Tindakan yang tepat di perlukan dalam mengatasi masalah dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

5. Rasa cemas merupakan efek emosi, sehingga apabila sudah teridentifikasi perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

2.4 Evaluasi

Tgl/JmNo DiagnosaEvaluasiParaf

8 Januari 2013

14.001 Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi paru secara normalO:- T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6 RR: 14x/mnt- Terpasang nasal klaune- Melakukan observasi RR 2x 24 jam- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit padapasien- Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer.A : Masalah Teratasi sebagianP : Intervensi dihentikan

No DiagnosaEvaluasi

9 januari 201315.002K S: Klien mengatakan sesak reda dan dada terasa ringan pada bagian kiri O: - Kosentrasi seimbang- Pola tidur kembali normal- Dada simetris.A : Masalh teratasiP : Intervensi dihentikan1S : Pasien sudah bisa mempertahankan fingsi paru secara normalO:- T:120/mmHg, nadi: 89x/mnt, S:36,6 RR: 14x/mnt- Terpasang nasal klaune- Melakukan observasi RR 2x 24 jam- Memberikan oksigenasi 2 liter/menit padapasien- Menetapkan pasien dalam posisi semi folaer.A : Masalah Teratasi sebagianP : Intervensi dihentikan

10 januari 201315.003 Kondisi pasien sedikit tenang dan tidak lagi cemasO : - Wajah berseri- Pasien mengerti akan penyakitnyaA : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan2S : Klien mengatakan sesak reda dan dada terasa ringan pada bagian kiri O: - Kosentrasi seimbang- Pola tidur kembali normal- Dada simetris.A : Masalh teratasiP : Intervensi dihentikan

Daftar PustakaMartha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustakaJuall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGCCarpenito, Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC , JakartaMartha & Smith Kelly, 2010. Nanda Diagnosa Keperaawatan. Yogyakarta: Digna pustakaJuall Lynda, 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGCPrice, Sylvia A., & Wilson, Lorraine M., Patofisiologi ; Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Vol. 1, Edisi 6, EGC, Jakarta, 2005.