Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Hipertiroid

Posted by pujawayan on May 17, 2011 Posted in: Askep. Tagged: Askep, hipertiroid, keperawatan. Leave a Comment

 A. Konsep Dasar Peyakit

1. Pengertian 

Hipertiroidisme merupakan kelainan endokrin yang dapat dicegah, seperti kebanyakan kondisi tiroid, kelainan ini merupakan kelainan yang sangat menonjol pada wanita. Kelainan ini menyerang wanita empat kali lebih banyak daripada pada pria, terutama wanita muda yang berusia antara 20 dan 40 tahun. Disini dapat dikarenakan karena dari proses menstruasi, kehamilan dan menyusui itu sendiri menyebabkan hipermetabolisme sebagai akibat peningkatan kerja daripada hormone tiroid .(Hotma R, 2006).

              Jumlah penderita hipertiroid terus meningkat. Hipertiroid merupakan penyakit hormon yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia  setelah diabetes. Posisi ini serupa dengan kasus di dunia.

Lebih dari 90 % hipertiroidisme adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik.

2. Penyebab hipertiroidisme

Biasa              Nodul tiroid toksik : multinodular dan mononodular toksik. Tiroiditis.

Tidak biasa hipertiroidisme neonatal, hipertiroidisme faktisius, sekresi TSH yang tidak tepat oleh hipofisis, tumor, nontumor (syndrome resistensi hormone tiroid), yodium eksogen

Jarang  metastasis kanker tiroid, koriokarsinoma dan mola hidatidosa,  struma ovarii,  karsinoma testicular embrional

 

 3. Gejala kinis

Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibody reseptor thyroid stimulating hormone (TSH ) yang merangsang aktivitas tiroid, sedang pada Goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

Perjalanan penyakit hipertiroidisme biasanya perlahan- lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan

berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran tiroid 

Gambaran klinis hipertroidisme

Umum BB turun, keletihan, apatis, berkeringat, tidak tahan panas. Emosi : gelisah, iritabilitas, gugup, emosi labil, perilaku mania dan perhatian menyempit.

Kardiovaskuler palpitasi, sesak nafas, angina, gagal jantung, sinus takikardi, disritmia, fibrilasi atrium, nadi kolaps.

Neuromuskuler gugup, agitasi, tremor, korea atetosis, psikosis, kelemahan otot, miopati proksimal, paralisis periodik, miastenia gravis.

Gastrointestinal BB turun, nafsu makan meningkat, diare, steatore, muntahReproduksi oligomenore, amenore, libido meningkat, infertilitas

Kulit pruritus, eritema Palmaris, miksedemia pretibial, rambut tipisStruma difus dengan atau tanpa bising, nodosaMata periorbital puffiness, lakrimasi meningkat dan grittiness of

eyes, kemosis ( odema konjungtiva), proptosis, ulserasi kornea, oftalmoplegia, diplopia, edema papil, penglihatan kabur.

 

                    4. Pathofisiologi

Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel di dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat.

 Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus-menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Dimana  ada peningkatan produksi T3 dan T4 mengakibatkan peningkatan pembentukan limfosit  oleh karena efek dari auto imun yang akan mengilfiltrasi kejaringan orbita dan otot mata sehingga terjadi edema jaringan retro orbita mengakibatkan eksoftalmus. Pada beberapa keadaan dapat menjadi sangat parah sehingga protusi bola mata dapat menarik saraf optik sehingga mengganggu penglihatan penderita. Yang lebih sering yaitu kerusakan pada kelopak mata yang  menjadi sulit menutup sempurna pada waktu penderita berkedip atau tidur akibatnya permukaan epitel mata menjadi kering dan mudah mengalami iritasi dan seringkali terinfeksi sehingga timbul luka pada kornea penderita.

Peningkatan produksi T3 dan T4 juga mengakibatkan aktivitas simpatis berlebih, adanya peningkatan aktivitas medula spinalis yang akan menyebabkan gangguan pengeluaran tonus otot sehingga menimbulkan tremor halus.  Peningkatan kecepatan serebrasi mengakibatkan gelisah, apatis, paranoid, dan ansietas

Selain itu dapat mengakibatkan hipermetabolisme yang berpengaruh pada peningkatan sekresi getah pencernaan dan peningkatan peristaltik saluran cerna dimana salah satunya akan ada peningkatan nafsu makan dan juga timbulnya diare. Bila terjadi peningkatan metabolisme KH dan lemak mengakibatkan proses oksidasi dalam tubuh meningkat yang akan meningkatkan produksi panas ditandai dengan berkeringat dan tidak tahan panas dan penurunan cadangan energi mengakibatkan kelelahan dan penurunan berat badan. Karena hipermetabolisme sehingga penggunaan O2 lebih cepat dari normal dan adanya peningkatan CO2 menyebabkan peningkatan kecepatan nafas sehingga terjadi sesak nafas.   

                  5. Pemeriksaaan Fisik

Eksoftalmus : bulbus okuli menonjol keluar

Tanda stellwag’s : mata jarang berkedip

Tanda Von Graefes : jika klien melihat kebawah maka palpebra superior sukar atau sama sekali tidak dapat mengikuti bola mata.

Tanda Mobieve : sukar mengadakan atau menahan konvergensi

Tanda Joffroy : tadak dapat mengerutkan dahi jika melihat keatas

Tanda Rosenbagh : tremor palpebra jika mata menutup

                 6. Pemeriksaan Penunjang

       Tes ambilan RAI : meningkat

       T4 dan T3 serum : meningkat

       TSH : tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon)

       Tiroglobulin : meningkat

       Stimulasi TRH : dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai

meningkat setelah pemberian TRH

       Ambilan tiroid131: meningkat

       Ikatan proein iodium : meningkat

       Fosfat alkali dan kalsium serum : meningkat.

       Pemeriksaan fungsi hepar : abnormal

       Elektrolit : hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek

dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya

pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis.

       Katekolamin serum : menurun.

       Kreatinin urine : meningkat

Skanning tyroid

USG thyroid

Pemeriksaan elektrokardiografi ( EKG) : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali.

 

                 7. Diagnosis

      Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus – kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan TSHs ( Thyroid Stimulating Hormone Sensitive ) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 ( FT4 ) meningkat.

Terapy / Penanganan 

1. Obat antitiroid 

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormone tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi ( obat antitiroid ) atau merusak jaringan tiroid ( yodium radioaktif, tiroidektomi sub total)

Digunakan dengan indikasi :

Obat diberikan dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme. 

Tabel obat antitiroid yang sering digunakan :

Obat Dosis awal ( mg/ hari) Pemeliharaan (mg /hari)

Karbimazol 30-60 5-20Metimazol 30-60 5- 20

Propiltiourasil 300-600 50- 200

 

 

Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody ( TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat- obat ini umumnya diberikan sekitar 18- 24 bulan. Pemakaian obat- obat ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitifitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan.

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/ hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat- obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4 yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah hipertiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis yang dipakai 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah pasien eutiroid, secara klinis dan laboratorium, dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahankan pada batas atas normal dengan dosis propiltiourasil < 100 mg/hari. Apabila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pascapersalinan, propiltiourasil dinaikkan sampai 300 mg/hari.

                       2. Pengobatan dengan yodium radioaktif 

Digunakan Y131 dengan dosis 5-12 mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirodotoksikosis dalam 3 bulan, namun ⅓ pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipotiroidisme dan tiroiditis.

3. Tindakan operatif 

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah :

Sebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol     10-15 tetes/hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kalenjar tiroid.

 

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6jam.

Yodium terutama digunakan  untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari.

Ipodat kerjanya lebih cepat dibanding propiltiourasil dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja ipodat adalah menurunkan konversi T4 diperifer, mengurangi sintesis hormone tiroid serta mengurangi pengeluaran hormone dari tiroid.

Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.

                       B. Konsep Dasar Perawatan

                       1. Pengkajian

DS : insomnia, keletihan / kelelahan

DO : takikardia

DS :  nyeri dada

DO : takikardia, disritmia (fibrilasi atrium),  palpitasi. 

DS :  adanya riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik / pembedahan, ketidakmampuan mengatasi stress.

DO : tanda ansietas misalnya gelisah, pucat, berkeringat, tremor / gemetar, suara gemetar, emosi labil , depresi.

DS :  diare

DO : konsistensi feses cair,

DS :  anoreksia, mual, BB menurun, nafsu makan meningkat, makan banyak, kehausan

DO : muntah, pembesaran tiroid, goiter, edema nonpitting terutama daerah pretibial

DS :  tidak tahan panas

DO :  bicara cepat dan parau

Gangguan status mental dan prilaku seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor. Koma.

Tremor halus pada tangan

DS : nyeri orbital, fotofobia

DO : kelopak mata sulit  menutup

DS :  mengeluh nafas terasa sesak

DO : frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea

DS   :  nafsu seks menurun

DO : penurunan libido, hilangnya tanda – tanda seks sekunder misalnya : berkurangnya rambut – rambut pada tubuh terutama pada wanita

Hipomenore,amenore dan impoten

 

2.Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare

3.Resti terhadap kerusakan integritas jaringan kornea b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata : kerusakan penutupan kelopak mata / eksoftalmus

4.Resti terhadap perubahan proses pikir b/d pola tidur

5.Cemas b.d faktor fisiologis, status hipermetabolik (stimulasi SSP), efek pseudokatekolamin dari hormon tiroid

6.Perubahan Body image b.d perubahan fisik dan persepsi negative terhadap penyakitnya

7.Intoleransi aktivitas b.d penurunan cadangan energy akibat hipermetabolik, kelelahan.

8.Resiko cedera b.d penurunan tonus otot, tremor

9.Resiko hipertermia b.d peningkatan produksi panas akibat hipermetabolik

10.Resiko kerusakan integritas kulit b.d peningkatan pengeluaran keringat, eritema, pruritus

11.Perubahan sensori-persepsi : Visual b.d exoptalmus, optalmopati

12.Diare b.d hiperperistaltik sekunder akibat hipermetabolisme

13.Gangguan Pola Tidur b.d hiperaktivitas saraf simpatis

                      3. Rencana Perawatan

Dari beberapa diagnose Perawatan yang mungkin muncul pada pasien hipertiroid, kelompok menyusun Perencanaan terhadap 4 diagnosa perawatan yaitu ;Penurunan curah jantung, Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan, Resti kerusakan integritas jaringan kornea, dan resti terhadap perubahan proses pikir. Terlampir.

                 4. Implementasi

Dilaksanakan sesuai dengan rencana Tindakan.

               5. Evaluasi

Pasien dapat mempertahankan curah jantung yang adekut sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik, tidak ada disritmia.

Nutrisi pasien adekuat, menunjukkan BB yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda-tanda malnutrisi. 

Pasien mampu memperthankan kelembaban membrane mukosa mata, terbebas dari ulkus, mampu mengidentifikasikan tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi.

Pasien mampu mempertahankan orientasi realita umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir /perilaku dan factor penyebab.