ASUHAN KEPERAWATAn
-
Upload
burhan-haq -
Category
Documents
-
view
200 -
download
3
Transcript of ASUHAN KEPERAWATAn
LEMBAGA PENDIDIKANDAN KEPELATIHAN KESEHATAN
MEDIKA WIYATA
JL. KH. AHMAD DAHLAN 37 (0321) 863426
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Siswa : Lizza Ari AndiniNomor induk :Tempat praktek : RSUD MagetanTanggal praktek : 29 – 06 - 2009
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. S
No. reg : 23-52-91
umur : 50 tahun
jenis kelamin : Perempuan.
alamat : Perum. Magetan Indah – Magetan
agama : Islam
pendidikan : Sarjana Ekonomi
pekerjaan : IRT
golongan darah : -
dx medis : Hemorrhoid (pendarahan per anus)
tgl/ jam MRS : 28-06-09 / 24.00 WIB.
tgl / jam pengkajian : 29-06-09 / 15.00 WIB.
2. KELUHAN UTAMA
Px mengatakan ketika BAB keluar darah, BAB cair.
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Sejak tanggal 28-06-09 pagi px merasa nyeri perut, BAB cair ± 4 kali/hari dan saat
BAB keluar darah. Awalnya px hanya mengira terserang diare, kemudian px
meminum obat diare (diapet). Namun karena sampai malam hari keluhan tidak
berkurang dan tiap BAB selalu ada darah, px dan keluarga memutuskan untuk
datang ke RSUD Jombang pukul 23.00 WIB. Setelah menjalani pemeriksaan, px
dianjurkan untuk opname dan dirawat di Paviliun Mawar.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Px tidak pernah opname dan tidak pernah mengalami keluhan keluar darah saat
BAB.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga px tidak ada yang menderita penyakit serupa.
6. DATA PSIKOSOSIAL
px terlihat mudah bersosialisai dengan orang-orang disekitarnya, dan selalu ramah
terhadap petugas di RS.
7. POLA SEHARI-HARI.
No. Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
1. nutrisi Makan :
Frek : 3-4 kali/hari
Banyak : 1 porsi sedang.
Jenis : nasi, sayur, lauk.
Minum :
Frek : ± 4-5 gelas/hari.
Jenis : air putih
Makan :
Frek : 3 kali/hari
Banyak : 1 porsi sedang.
Jenis : bubur kasar.
Minum :
Frek : ± 5 gelas/hari.
Jenis : air putih
2 Eliminasi BAK :
Frek : ± 4 kali/hari.
Warna kuning, bau khas urine.
BAB :
Frek : 1 kali/hari
warna, kuning, konsistensi
lembek berbentuk, bau khas
feses.
BAK :
Frek : ± 5 kali/hari.
Warna kuning, bau khas urine.
BAB :
Frek : 3 kali/hari
cair, berdarah.
3 Istirahat tidur ± 8 jam.
Siang ± 1 jam.
Malam 7 jam (21.00 -
04.00)
± 8 jam.
Sering bangun untuk
BAB.
No. Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
Nyenyak
4 Kebersihan diri Mandi 2 x 1 hari.
Keramas 3 x/minggu.
Gosok gigi 2 x/hari.
Dilakukan sndiri di
kamar mandi rumah px.
Px belum pernah mandi hanya
diseka.
Gosok gigi 2 x/hari.
Dibantu oleh keluarga di
kamar mandi RS.
5 Aktifitas Tiap hari px menjalankan
tugasnya sebagai ibu rumah
tangga seperti memasak dan
membersihkan rumah.
Px hanya duduk dan berbaring di
tempat tidur.
8. KEADAAN ATAU PENAMPILAN UMUM.
- Sikap px ramah.
- Px tidak cemas ringan sehubungan dengan sakitnya Gsd
- KU lemah
- Rambut kusut dan bersih.
9. TANDA-TANDA VITAL.
T : 130/90 mmHg.
N : 90 x/menit.
R : 24 x/menit.
S : 36,8˚C.
10. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Kepala
- Bentuk : bulat, simetris.
- Rambut : warna hitam, pertumbuhan rata.
- Wajah px : pucat.
Mata.
- Lengkap dan simetris.
- Tidak ada odem, radang / benjolan di mata.
- Konjungtiva : pucat
- Sklera : merah atau tidak kuning.
- Pupil : bentuk simetris, reflek terhadap cahaya
baik.
- Kornea : tidak ada peradangan, gerakan bola
mata normal.
- Mata cowong.
Hidung
- Posisi septum nasi simetris.
- Tidak ada sekret di lubang hidung.
Mulut dan faring.
- Lidah berwarna merah, idak ada bercak-bercak putih.
- Tidak ada peradangan orofaring.
- Tidak ada pembesaran tonsil.
- Mukosa bibir kering.
Leher
- Tidak terdapat kelainan di daerah leher.
b. Pemeriksaan Integumen Kulit.
- Warna kulit pucat.
- Kulit hangat.
- Turgor kulit normal.
- Tidak terdapat luka.
c. Pemeriksaan Dada Atau Thorax.
Inspeksi :
- Bentuk dada simetris.
- Tidak ada retraksi dada.
- Pola nafas : - Nafas dada
- Tidak sesak nafas
- Bunyi nafas bersih
Palpasi :
- tidak ada nyeri tekan
- vocal fremitus dada kiri dan kanan normal.
Perkusi :
- suara paru resonan.
Auskultasi :
- suara nafas : bronkial.
- tidak terdapat suara tambahan.
d. Pemeriksaan jantung.
Inspeksi dan palpasi
- tidak ada pulpasi
- tidak ada pembesaran hantung.
Perkusi
- ukuran jantung normal.
Auskultasi
- bunyi jantung I, II tunggal (lup, dug)
- tidak ada murmur.
e. Pemeriksaan Abdomen.
Inspeksi
- bentuk abdomen simetris.
- tidak ada benjolan.
Palpasi
- tidak ada nyeri tekan.
- tidak ada pembesaran hepar, limpa dan apendiks.
Perkusi
- bunyi abdomen timpani
Auskultasi
- bising usus 25 x/menit.
- peristaltik usus meningkat.
f. Pemeriksaan Genetalia.
tidak ada kelainan di area Genetalia.
anus :
- terdapat pendarahan di anus (±50 cc).
- tidak ada benjolan.
- tampak adanya hemoroid.
g. Pemeriksaan Muskuloskeletal.
- akral hangat.
- kedua tangan dan kaki simetris.
- kekuatan otot
- ekstrimitas atas : bisa flexi dan ekstensi
Bawah : bisa berjalan.
h. Pemeriksaan Neurologi.
- GCS = 456.
- Kesadaran Komposmetis.
i. Pemeriksaan Status Mental.
- Px tampak cemas ringan.
11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS.
12. PENATA LAKSANAAN
Infus RL : DS% = 2 : 1 / 24 jam.
Tyason 2 x 1 gr.
Teranol 3 x 1 amp.
Transamin 3 x 1 amp.
Colon in loop → tgl 07-07-09
13. HARAPAN PX SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA.
Px dan keluarga berharap agar px cepat sembuh dan tidak terjadi komplikasi,
sehingga px dapat segera pulang dari Rumah Sakit dan dapat melakukan aktifitasnya
seperti saat px masih sehat.
B. ANALISA DATA
Nama Px : Ny.”S”
Umur : 50 tahun.
No. reg : 23-52-91
No. Simtoms Etilogi Problem
1. Ds : Px mengatakan ketika BAB keluar
darah dan BAB cair.
Do : - KU lemah.
- Konjungtiva pucat.
- Mukosa bibir kering.
- Mata cowong.
- Wajah pucat.
- Peristaltik meningkat.
- BAB cair 3 x/hari.
- Ada pendarahan di anus.
- TTV : T : 130/80 mmHg.
N : 90
x/menit.
S : 36,8˚C
R : 24
x/menit.
BAB cair dan
berdarah.
Gangguan
kebutuhan
cairan dan
elektrolit
kurang dari
kebutuhan.
- Kekuatan otot
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Px : Ny.”S”
Umur : 50 tahun.
No. reg : 23-52-91
No. Dx
Diagnosa Keperawatan Ttd.
1. Gangguan kebutuhan cairan dan elekrolit kurang dari kebutuhan
sehubungan dengan BAB cair dan berdarah ditandai dengan
Ds : Px mengatakan ketika BAB keluar darah dan BAB cair.
Do : - KU lemah.
- Konjungtiva pucat.
- Mukosa bibir kering.
- Mata cowong.
- Wajah pucat.
- Peristaltik meningkat.
- BAB cair 3 x/hari.
- Ada pendarahan di anus.
- TTV : T : 130/80 mmHg.
N : 90 x/menit.
S : 36,8˚C
R : 24 x/menit.
- Kekuatan otot
D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.
Nama Px : Ny.”S”
Umur : 50 tahun.
No. reg : 23-52-91
No. Dx keperawatan Tujuan + kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
1. Gangguan
kebutuhan cairan
dan elektrolit
sehubungan dengan
BAB cair dan
berdarah.
Tujuan :
Setelah dilakukan
tindakan keperawaan
1x24 jam diharakan
keluhan BAB cair dan
berdarah dapat berkurang
atau teratasi.
Kriteria hasil :
-
-
saat BAB.
-
elektrolit px
tercukupi.
1. Jalin hubungan terapiutik
dengan px dan keluarganya.
2. observasi TTV
3. kaji intake dan output.
4. anjurkan px untk sering
minum.
5. berikan penjelasan atau
pendidikan kesehatan
tentang penyakit px.
6. berikan penjelasan tentang
pola hidup sehat sesuai
dengan penyakit yang
diderita.
7. kolaborasi dengan dokter.
1. px dan keluarga kooperatif dalam
menjalani terapi.
2. mengetahui kondisi umum dan
perkembangn px.
3. mengetahui tingkat kebutuhan
cairan dan elektrolit px.
4. mencegah dehidrasi dan dapat
mencukupi kebutuhan cairan px.
5. meningkatkan pengetahuan px
tantang penyakitnya untuk
mengurangi kecemasan.
6. untuk mencegah komplikasi.
7. mengetahui terai atau obat-obatan
yang tepat untuk mengobati
penyakit px. 23
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Px : Ny.”S”
Umur : 50 tahun.
No. reg : 23-52-91
No. Dx
Tanggal / jam
Tindakan atau implementasi Ttd
1. 29-06-09
15.00 WIB
15.30 WIB
1. Melakukan pendekatan dengan x dan kelurarga dengan cara
mengobrol sehubungan dengan keluhan yang dalami px.
2. Mengobservasi TTV : T : 130/ 80 mmHg S :
36,8˚C
N :
90x/menit R :
24x/menit
3. Mengkaji intake dan output cairan px.
Intake : minum = ± 5 gelas/hari
Infus RC : DS = 2 : 1 (20 tetes/menit).
Output : BAK ± 5x/hari
BAB 3x/hari → cair
Pendarahan anus ± 50 cc
4. Menganjurkan px untuk sering minum
5. Memberi penjelasan atau pendidikan kesehatan tentang
penyakit px
6. Memberi penjelasan tantang pola hidup sehat sesuai dengan
penyakit yang diderita px.
- Tentang diet
- Tentang pola BAB agar hemoroidnya tidak makin parah atau
terjadi komplikasi
7. Kolaborasi dengan dokter :
- Infus RC : DS = 2:1/ 24 jam (20 tetes/menit).
- Injeksi tyason 1 gr.
- Injeksi teranol 1 am.
- Injeksi transamin 1 amp.
F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Px : Ny.”S”
Umur : 50 tahun.
No. reg : 23-52-91
No. Dx
Tanggal / jam
Evaluasi Ttd
1 30-06-09
09.00 WIB
S : px mengatakan BAB cair dan keluar darah saat
BAB mulai berkurang.
O : - KU lemah, kekuatan otot
- Konjungtiva pucat.
- Mukosa bibir kering.
- wajah tidak pucat
- BAB cair 2x.
- pendarahan di anus (keluar darah saat BAB).
- TTV : T : 130/ 80 mmHg
N: 90x/menit
S : 36,8˚C.
R: 24x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian.
No. Dx
Tanggal / jam
Evaluasi Ttd
P : Intervensi dilanjutkan.
2 → Mengobservasi TTV.
3 → Mengkaji intake dan output cairan px.
4 → Menganjurkan px banyak minum.
7 → Kolaborasi dengan dokter.
Infus RL : DS = 2 : 1 / 24 jam.
Injeksi tyason 2x1 gr.
Injeksi teranol 3x1 amp.
Injeksi transamin 3x1 amp.
1 01-07-09
09.00 WIB
S : px mengatakan BAB tidak cair dan keluar darah
yang keluar ketika BAB berkurang.
O : - KU cukup
- Konjungtiva merah muda.
- Wajah tidak pucat
- Mata tidak cowong.
- BAB 1x konsisten lembek.
- Ada pendarahan di anus (keluar darah saat BAB).
- TTV : T : 150/ 80 mmHg
N: 90x/menit
S : 36,5˚C.
1
No. Dx
Tanggal / jam
Evaluasi Ttd
R: 20x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
2 → Mengobservasi TTV.
3 → Mengkaji intake dan output cairan px.
4 → Menganjurkan px banyak minum.
7 → Kolaborasi dokter.
Infus RL : D5 = 2 : 1 / 24 jam.
Injeksi teranol 3x1 amp.
Injeksi transamin 3x1 amp.
1 02-07-09
09.00 WIB
S : Px mengatakan BAB tidak cair dan tidak keluar
darah lagi ketika BAB.
O : - KU baik
- Konjungtiva merah muda.
- Wajah segar.
- Mata segar.
- BAB 1x lembek.
- tidak ada pendarahan di anus.
- TTV : T : 130/ 90 mmHg
N: 90x/menit
No. Dx
Tanggal / jam
Evaluasi Ttd
S : 36,2˚C.
R: 20x/menit.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, px pulang
Puji syukur penyusun panjatkan ke hadirat Allah Subhanahu wata΄ala, karena berkat
rahmat-Nya kami bisa menyelesaikan makalah yang berjudul Pengaruh Peningkatan
Aktiva Dalam Menunjang Keuntungan Perusahaan. Makalah ini diajukan guna
memenuhi tugas mata kuliah Akuntansi Manajemen.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga
makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Makalah ini masih jauh dari
sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Semoga makalah ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk
pengembangan wawasan dan peningkatan ilmu pengetahuan bagi kita semua.
Jakarta, April 2009
Penyusun