ASUHAN KEPERAWATAN

Click here to load reader

  • date post

    11-Dec-2014
  • Category

    Documents

  • view

    78
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN HIV AIDS

Tanggal Pengkajian Tanggal Masuk Ruang

: 25-04-2013 (10.00-10.30) : 25-04-2013 (02.00) : Melati I

A. PENGKAJIAN 1. Identitas klien a. Nama : Tn. A

b. No. rekam medis : 0182668 c. Umur d. Jenis kelamin e. Agama f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Suku i. Bahasa j. Alamat k. Pembayaran : 30 tahun : laki-laki : Islam : SMA : Wiraswasta : Jawa : daerah Jawa : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah : Jamkesmas

l. Diagnosa Medis : B20 dengan drugs eruption

2. Penanggung jawab a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Suku f. Bahasa g. Alamat : Ny. R : 60 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Jawa : daerah Jawa : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah

1

3. Keluhan Utama Timbul bercak-bercak kemerahan seluruh badan

4. Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan seluruh badannya timbul bercak kemerahan seperti ruam selama 12 hari, gejala ini timbul setelah klien meminum obat deviral dan nuviral, kemudian klien demam selama 1 minggu hingga sekarang. Karena bercak merah semakin banyak dan terasa panas di seluruh tubuh, pada tanggal 24 april 2013 pukul 02.00 wib, klien akhirnya di bawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan medis yang lebih lanjut.

5. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan semasa muda pernah nakal mengkonsumsi obat-obat jenis narkotika, tetapi klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini, namun klien memiliki riwayat alergi obat, DM (-), Hipertensi (-), alergi makanan (-)

6. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien saat ini. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, kebiasaan yang dilakukan adalah membeli obat paracetamol di warung.

2

Genogram

Keterangan : = laki laki -----------= tinggal serumah

= perempuan = laki laki meninggal

= klien

= perempuan meninggal

3

7. Pemeriksaan fisik a. Kepala 1) Rambut 2) Mata 3) Hidung : warna hitam, distribusi merata, rambut tampak kotor. : bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (-) : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada

secret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi 24x per menit. 4) Telinga pendengar (-) 5) Mulut : stomatitis (+), mukosa bibir kering, sianosis (+), menelan (+), : bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu

terdapat bercak putih tipis di sisi lidah. b. Leher a) Inspeksi b) Palpasi c. Kulit : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba : - regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. - Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh d. Thorak 1) Paru-paru a) Inspeksi : pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi paru kiri dan kanan sama b) Palpasi c) Perkusi : tidak ada nyeri tekan di sekitar dada : sonor/ resonan

d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru, tidak ditemukan ronchi dan wheezing. 2) Jantung a) Inspeksi : iktus cordis (-) b) Palpasi c) Perkusi : aorta, pulmonal, trikuspidal teraba. : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung

d) Auskultasi :4

-

bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral bunyi S2 pada katup aortic dan pulmonal di sela iga II parastrenal kanan dan sela iga II parastrenal kiri.

3) Abdomen

Tidak terdapat suara mur mur

a) Inspeksi : bentuk abdomen agak cekung b) Palpasi : terdapat nyeri tekan di ulu hati dan kuadran kiri bawah.

c) Auskultasi : bising usus 8x per menit d) Perkusi : bunyi timpani + +

e. Genetalia Area genetalia tidak terkaji karena klien merasa malu, klien tidak terpasang kateter.

f. Ekstremitas 1) Ektremitas atas a) Tidak ada edema, hemiparesis b) Nadi radialis teraba c) Akral hangat d) Kekuatan otot kuat e) Terpasang infuse pada tangan kiri 2) Ekstremitas bawah a) Akral hangat b) Tidak ada edema, hemiparesis c) Kekuatan otot kuat

5

8. Pemeriksaan fungsional a. Oksigenasi Sebelum masuk RS: Klien mengatakan nafasnya normal, tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu nafas. Saat pengkajian : Tanggal pengkajian Pernafasan Frekuensi/ RR Irama Kedalaman Sesak nafas Cuping hidung Batuk Sekret 24 x/menit Reguler Dalam Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada 25 april 2013

Pulsasi Irama Tegangan Distensi vena 92 x/menit Kuat Tidak ada 110/70 mmHg 39,70C

Tekanan darah Suhu Ekstremitas Akral Capillary refill Sianosis

Hangat < 2 detik Tidak ada Merokok (+), alkohol (+) Tanggal 24 april 2013 10,5 g/dl ( n : 13,5-17,5) 30,0 pg ( n : 28.0-33.0) 82,7 /um ( n : 80.0-96.0) 36.3 g/dl (n : 33.0-36.0)6

Gaya hidup Biokimia Hb MCH MCV MCHC

Pemeriksaan dignostik jantung paru Lain lain Masalah keperawatan yang muncul : -

-

b. Nutrisi dan cairan Sebelum masuk RS : Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan bias 4-5 kali. Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun. Saat pengkajian : Tanggal pengkajian Antopometri 25 april 2013 Berat badan sebelum sakit : 70 kg Berat badan saat pengkajian : 67 kg Tinggi badan : 172 cm

Perhitungan : BB normal : TB 110 : 172 110 : 62 kg BB ideal : ( TB 100 ) 10 % ( TB 100 ) : ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 ) : 62 6,2 kg : 55. 8 68. 2 kg Indeks Mass Tubuh ( IMT ) IMT : BB / TB (m2) : 67 / ( 1,72) 2 : 22.64 ( normal ) * Biokimia Hasil pemeriksaan Laboratorium Klinis Hb : 10,5 g/dl GDS : 136 mg/dl Albumin : 3,8 g/dl terlihat lesu, mukosa bibir kering,

Klien

konjunctiva anemis.7

-

Diit Frekuensi Porsi Alergi Status cairan

Diit TKTP, lunak 3 kali sehari Makan hanya 3 sendok saja Tidak memiliki alergi terhadap makanan Intake : Minum : 800 ml Makan : 250 ml Infuse : 1500 ml Total intake : 2550 ml

Output Urin 1200 ml IWL 15 x 67 x 7 = 293, 125 24 Total output : 1493, 125

Balance cairan Intake output 2550 1493,125 = 1056, 875

*nilai IMT Nilai < 20 20 - 25 25 30 >30 Kategori Underweight Normal Overweight Obesitas

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

8

c. Eliminasi Sebelum masuk RS : Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5 kali, sedangkan BAB 1x/hari. Saat pengkajian : BAK 3x, 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK. BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-) Masalah keperawatan yang muncul = -

d. Termoregulasi Sebelum masuk RS : Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang lalu Saat pengkajian : Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C. Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia

e. Aktivitas dan latihan Sebelum masuk RS : Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri Saat pengkajian : Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri. Status mobilisasi Tanggal 25 april 2013 Duduk Mandiri Berdiri Mandiri Jalan Mandiri

-

ADL No. 1. Feeding 0 = tidak mampu 5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau dimodifikasi9

Jenis aktivitas

Nilai 10

10 = mandiri 2. Bathing 0 = dibantu 5 = mandiri 3. Grooming 0 = dibantu 5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas ) 4. Dressing 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri 5. Bowels 0 = inkontinensia ( membutuhkan enema ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mmapu mengontrol 6. Bladder 0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi ) 5 = tidak mampu mengontrol 10 = mampu mengontrol 7. Toilet use 0 = dibantu 5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri 10 = mandiri 8. Transfers ( Bed to Chair and Back ) 0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk 5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang 10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi 15 = mandiri 9. Mobility ( on level surfaces ) 0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards 5 = menggunakan kursi roda > 50 yards10

0

0

5

10

10

5

15

10

10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50 yards 15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50 yards 10. Stairs 0 = tidak mampu 5 = dengan bantuan 10 = mandiri TOTAL Klasifikasi penilaian 0 20 21 40 41 60 61 90 = dependen total = dependen berat = dependen sedang = dependen ringan 70 5

91 100 = independen / mandiri

f. Personal hygiene sebelum masuk RS : klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali saat pengkajian : kebiasaan mandi keramas menggosok gigi memotong kuku kulit : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga : selama dirawat di RS, klien belum keramas : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku :

a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh Masalah keperawatan yang muncul : gangguan integritas kulit

11

g. Istirahat tidur Sebelum masuk RS : Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun, seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas. Saat pengkajian : Intensitas tidur panas mulai turun Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak : klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa

Kebiasaan tidur malam: 8 jam Kebiasaan tidur siang : 2 jam Gangguan tidur : tidak ada

h. Seksualitas Klien belum m