Astrositoma Anaplastik

Sekitar 80 hingga 90 persen dari astrositoma invasif mengalami perubahan

anaplastik, tetapi tidak memiliki beberapa karakteristik glioblastoma. Umumnya,

ini terjadi pada hemisfer serebri. Bila astrositoma anaplastik ini terjadi pada

diensefalon, jalur optik anterior, batang otak, atau serebelum, akan terbentuk

beberapa sindroma yang khusus.

Astrositoma Anaplastik pada Hemisfer Serebri

Insidens

Astrositoma anaplastik pada hemisfer serebri umumnya terjadi pada usia

pertengahan (35 hingga 60 tahun). Perbandingan laki-laki dan perempuan pada

tumor ini adalah 11 berbanding 9. Letaknya dapat berada di frontal (40%),

temporal (35%), atau parietal (17%).

Patologi

Hal-hal yang membedakan astrositoma anaplastik dengan non anaplastik adalah

lebih banyak tanda hiperseluler, struktur sekunder, pleomorfisme seluler,

pleomorfisme nuklear, dan gambaran mitotik (Gambar 121-18). Indeks

identifikasi rata-rata adalah 4.0 ± 0.8 persen. Seiring meningkatnya proses

anaplastik, rasio volume nukleus terhadap sitoplasma juga meningkat. Sel yang

berdiferensiasi buruk memiliki lebih sedikit serabut neuroglia dibandingkan

dengan sel yang berdiferensiasi baik. Mineralisasi mikroskopik terjadi pada 9

persen dari keseluruhan tumor. Kadang-kadang, tumor astrositik anaplastik

memiliki komponen jaringan ikat yang jelas. Tumor resultannya diketahui

sebagai ‘gliofibroma anaplastik’.

Pada gambaran makroskopik, peningkatan kelunakan tumor mencerminkan

peningkatan selularitas dan diferensiasi yang lebih buruk. Perubahan konsistensi

dan perbedaan warna yang nyata ini meningkatkan demarkasi bagian tumor dari

jaringan otak di sekelilingnya (lihat Gambar 121-9). Invasi mikroskopik terdapat

pada area yang bebas dari perubahan makroskopik. Metastasis tumor di dalam

atau di luar sistem saraf pusat sangat jarang ditemukan.

Perjalanan klinis

Laju pertumbuhan dan interval antara tampilan awal gejala dan diagnosis

astrositoma anaplastik ada di pertengahan antara astrositoma non anaplastik dan

glioblastoma. Interval antara onset gejala awal dan tegaknya diagnosis sangat

bervariasi, namun umumnya memiliki waktu 6-24 bulan (1.67 ± 3.13 tahun).

Nyeri kepala, status mental yang menurun, dan defisit neurologis fokal umum

ditemukan, sedangkan kejang lebih jarang ditemukan, tanda-tanda ini lebih cepat

berkembang dibandingkan pada astrositoma non anaplastik. Pada suatu

penelitian dengan 340 pasien, muncul gejala-gejala yang terjadi dengan

frekuensi : nyeri kepala 71%; perubahan status mental 51%; kelemahan

ekstremitas 40%, muntah 29%,kesulitan berbicara 26%, kehilangan penglihatan

23% dan letargi 22%. Pemeriksaan menunjukkan terjadi hemiparesis sebanyak

59%; perubahan mental 50%; kegagalan visual 48%, papiledem 47%; defisit

nervus kranial 46 %; hemianopsia 32%; hemianestesia 32%; dan disfasia 24%.

Dalam perjalanannya terjadi penurunan sebanyak 40%, perburukan secara

bertahap sebanyak 29%, perburukan secara cepat 3% dan perburukan tiba-tiba

setelah penurunan yang bertahap dalam 23% kasus.

Gambar 121-18

Tampilan mikroskopis dari astrositoma anaplastik. Gambaran anaplastik pada

tumor ini jelas dari selularitasnya yang ekstrim dan pleomorfisme seluler serta

nuklearnya. Walaupun asal serabut selnya telah jelas, semuanya terlihat lebih

primitif. Tidak ada proliferasi atau nekrosis endotel yang tampak (pengecatan

hematoksilin dan eosin, kekuatan menengah).

Studi Diagnostik.

Dengan MRI, pada atrositoma anaplastik terdapat gambaran intensitas rendah

dengan T1-weighting dan hiperintens dengan T2-weighting; jaringan tumor

tampak lebih homogen daripada yang terjadi pada glioblastoma (Gambar. 121-

19). Hampir semua astositoma aplastik mengalami penyangatan dengan bahan

kontras paramagnetik. Tumor ini dapat muncul sebagai lesi berdensitas rendah,

atau sebagai lesi campuran hiperdens dan hipodens yang tidak homogen pada

gambaran tomografi komputer (lihat Gambar 121-19). Lebih dari 90 persen

memiliki efek massa, kebanyakan terdapat edema di sekitarnya, 20 persen

memiliki makrosit, dan 10 persen mengalami kalsifikasi. Delapan puluh hingga

90 persen menyangat dengan pemberian kontras secara intravena, hasilnya dapat

berupa pola mirip cincin, berulir, noduler, atau agak homogen. Diagnosis

banding meliputi glioma lainnya, metastasis, meningioma, hematoma, abses,

limfoma, dan demielinasi konfluen.

Arteriografi menunjukkan lesi avaskuler yang menggantikan pembuluh darah

normal. Kadang-kadang dapat muncul semburat tumor. Kelainan perfusi dan

ambilan nuklid yang tertunda didapatkan dari skintigrafi.

Terapi

Kebanyakan seri retrospektif menyimpulkan bahwa reseksi ekstensif dapat

meningkatkan kondisi neurologis dan meningkatkan survival. Dalam sebuah

serial terkini pada 357 pasien dengan astrositoma anaplastik, angka harapan

hidup tidak terbukti menjadi penilaian ahli bedah dalam menentukan perluasan

reseksi. Meskipun demikian, pada tinjauan di 102 pasien dengan astrositoma

anaplastik, ukuran tumor pasca operasi (namun tidak pada pra operasi) yang

diukur pada pemeriksaan CT scan dapat memprediksikan angka harapan hidup

dengan cukup baik. Oleh karena itu, adanya lesi anaplastik memerlukan

pendekatan yang agresif. Lebih banyaknya deskripsi makroskopis yang jelas

dapat meningkatkan kemungkinan reseksi yang lebih radikal daripada yang

mungkin dilakukan pada tumor non anaplastik. Seringkali, bagian padat dari

tumor hemisfer yang menyangat pada kontras dapat diambil seluruhnya. Tetapi

terkadang adanya keterlibatan pada struktur yang penting membuat reseksi utuh

menjadi perlu dikerjakan. Angka kesakitan dan kematian utama pada intervensi

operatif harus kurang dari 5 persen. Karena kelainan secara mikroskopik tetap

ada walaupun sudah dilakukan reseksi total dan dikonfirmasi secara radiografi,

perlu dilakukan radiasi postoperatif (6000 rad) pada tumor dengan tepi 2-5 cm.

Kemoterapi seringkali diikutsertakan menjadi bagian dari terapi.

Prognosis

Peningkatan atau stabilisasi simtomatis tampak pada mayoritas pasien setelah

terapi radiasi dan operasi. Angka kematian hidup yang tinggi dialami oleh 60-80

persen pasien. Faktor-faktor yang mendukung peningkatan durasi ini meliputi

hilangnya gambaran glioblastoma, usia yang lebih muda (remaja), status

fungsional pra operasi yang baik, reseksi ekstensif, dan terapi radiasi yang

adekuat. Nilai tengah survival setelah operasi dan radiasi adalah lebih panjang

50 persen pada pasien denga tumor grade III Kernohan dibandingkan dengan

grade IV. Banyak penelitian telah meneliti faktor usia yang lebih muda terhadap

durasi harapan hidup pada pasien dengan glioma ganas yang diterapi dengan

intervensi operasi, radiasi, kemoterapi, atau protokol kombinasi. Beberapa

peneliti telah menemukan bahwa reseksi yang total menghasilkan angka harapan

hidup yang lebih panjang, baik pada tumor anaplastik yang low grade maupun

high grade. Pada sebuah tinjauan, radiasi pada tumor yang tidak terangkat

sempurna meningkatkan angka harapan 5 tahun pasca operasi dari 0 menjadi 25

persen pada pasien dengan tumor Kernohan grade II dan dari 2 menjadi 16

persen pada pasien grade III. Pada tinjauan di 86 pasien, di mana 78 orang yang

mengalami astrositoma anaplastik, nilai tengah angka harapan hidup pada pasien

yang menjalani terapi operasi dan radiasi (5 tahun) didapatkan lebih dari dua

kali dibandingkan pada pasien yang hanya dioperasi (2.2 tahun), dan angka

harapan 5 tahun pada grup yang sebelumnya (50 persen) lebih dari dua kali grup

yang hanya dioperasi (21 persen). Selain itu, 73 persen pasien yang diterapi

dengan operasi dan radiasi mengalami peningkatan neurologis.

Percobaan kemoterapi yang paling berhasil termasuk penggunaan nitrosurea

setelah terapi operasi dan radiasi. Pada salah satu penelitian, terapi ajuvan

dengan lomustin dikaitkan dengan nilai tengah angka harapan 2 tahun pada

pasien dengan tumor Kernohan grade II. Percobaan lain menyimpulkan nilai

tengah progresi selma 123 minggu pada pasien dengan astrositoma anaplastik

yang diterapi dengan radiasi 6000 rad seluruh lapangan otak dan kemoterapi

dengan hidroksiurea dan prokarbazin,...

Gambar 121-19

Gambaran MRI T1-weighted dengan kontras intravena menghasilkan tumor

dengan intensitas rendah dan daerah yang menyangat yang terbukti sebagai

astrositoma anaplastik. Astrositoma pilositik juga tampak pada diagnosis

banding pada tumor dengan tampilan seperti ini.

...

Glioblastoma dapat terjadi di manapun pada sistem saraf pusat. Tumor

frontotemporal dapat berada pada banyak seri. Hal ini dapat merefleksikan

massa jaringan yang besar dan jaras antar serabut pada lobus frontal dan

temporal. Glioblastoma jarang terjadi pada fossa posterior. Pada salah satu seri,

hanya 0.24 persen glioblastoma didapatkan di serebelum.

Patologi

Glioblastoma dapat muncul dari parenkim otak tanpa pencetus yang jelas atau

dapat juga timbul dari perubahan keganasan dari astrositoma non anaplastik,

tumor campuran, oligodendroglioma, atau ependimoma. Karena diferensiasi

seluler yang terjadi pada beberapa glioblastoma umumnya bersifat astrositik,

dan karena banyak glioblastoma muncul sebagai akibat degenerasi ganas pada

tumor non anaplastik, glioblastoma dianggap sebagai bentuk ekstrim ganas pada

kelanjutan tumor astrositik. Umumnya tumor ini muncul pada substansia alba.

Seperti tersirat dari istilah ‘multiforme’, terdapat heterogenitas pada gambaran

mikroskopik glioblastoma. Gambaran umum meliputi hiperselularitas,

pleomorfisme seluler, pleomorfisme nuklear, dan mitosis yang sering.

Selularitas yang ekstrim, nekrosis koagulatif, dan proliferasi endotel kapiler

yang penting membedakan tumor ini dengan astrositoma anaplastik.

Pada glioblastoma, elemen sel yang berbeda dapat bervariasi satu dengan yang

lain. Tumor ini beragam dari sel bundar gelap kecil yang mendominasi, hingga

bentuk anaplastik dengan serabut-serabut, protoplasma, atau astrosit

gemistositik yang dapat positif untuk protein asam serabut glia pada pengecatan;

hingga sel besar yang asalnya tidak jelas.

Nekrosis yang terjadi bersifat koagulatif. Tersusun secara berdekatan, sel-sel

yang memanjang dan membentuk nukleus menyerupai paliade seringkali

mengelilingi kumpulan nekrosis. Pseudopalisade ini menjadi karakter sebagian

besar glioblastoma (gambar 121-21). Gabungan dari daerah nekrosis yang kecil

membentuk area nekrotik yang lebih besar yang memenuhi pusat tumor. Daerah

ini relatif tidak bersel, sel yang ada di daerah ini tidak aktif membelah. Tetapi,

sel-sel pada lapisan yang mengelilingi daerah nekrosis membelah secara cepat.

Pada daerah yang lebih bersel ini, gambaran kedua yang membedakan

glioblastoma dengan tumor lainnya yaitu proliferasi endotel, adalah gambaran

yang terpenting, dan daerahnya hipervaskuler. Perubahan kapilernya sangat jelas

terlihat. Proliferasi kapiler menghasilkan massa spiral dari jalur pembuluh

sinusoid yang terisi dengan medium kontras dan membentuk semburan

angiografik. Sel-sel endotel mengalami hipertrofi dan memiliki aktivitas mitotik

yang tinggi. Hubungan yang renggang antar sel endotel dapat menjadi penyebab

munculnya penyangatan dengan kontras di pemindaian saraf. Perdarahan dari

tumor dapat terjadi karena ruptur pembuluh yang mengaliri area nekrosis, pada

pembuluh abnormal di tepi yang proliferatif, atau pada pembuluh besar yang

terisi oleh sel tumor. Kalsifikasi mikroskopis jarang ditemukan.

Secara makroskopis, glioblastoma umumnya lobuler, dengan struktur heterofen

pada massa hemisfer. Daerah yang padat dengan sel campuran, kistik, nekrotik,

dan mudah berdarah menimbulkan tampilan tumor yang berwarna-warni

(gambar 121-22). Warna dan konsistensi tumor mencerminkan bagian

penyusunnya. Daerah padat, keabuan dengan banyak sel yang kemungkinan

tebal dan granuler mendominasi setengah dari tumor. Didapatkan juga sejumlah

kista besar yang terisi cairan kekuningan, dan beberapa lainnya memiliki kista

yang lebih kecil menyebar di daerah yang padat. Daerah nekrosis kuning dan

bekuan darah hitam terlihat pada kurang lebih separuh tumor.

Glioblastoma membesar baik melalui ekstensi infiltratif pada daerah lain

maupun dengan ekspansi massa yang menggeser struktur di sekitarnya.

Perkembanan di permukaan korteks dapat menyebabkan ekspansi infiltratif pada

girus yang mengikuti destruksi parenkim normal di bawah ini. Piamater maupun

dinding ependim tidak menghambat pertumbuhan sel tumor ini. Tumor dapat

menginvasi...