ASPERGILLOSIS

DeskripsiAspergillosis adalah sebuah spectrum dari penyakit manusia dan binatang yang disebabkan oleh anggota dari genus Aspergillus. Ini termasuk (1) mikotoksikosis karena menelan makanan yang terkontaminasi; (2) alergi dan sekuele terhadap keberadaan konidia atau pertumbuhan sementara dari organisme pada lubang-lubang tubuh; (3) kolonisasi tanpa perluasan pada kavitas yang belum terbentuk dan jaringan yang rusak; (invasive), peradangan, granulomatosa, penyakit “narcotizing” pada paru, dan organ-organ lain; dan jarang sekali (5) sistemik dan penyakit diseminata yang mematikan. Jenis enyakit dan beratnya bergantung pada status fisiologi dari hospes dan spesies Aspergillus yang terlibat. Agen penyebab bersifat kosmopolitan dan diantaranya Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans dan A. terreus.

Manifestasi Klinis1. Aspergillosis Paru: termasuk aspergillosis alergi, aspergilloma dan invasif.

Manifestasi klinis dari aspergillosis paru bermacam-macam, bervariasi dari kolonisasi saprofitik yang tidak membahayakan sampai ke penyakit invasif yang akut.

Aspergillosis alergi adalah sebuah entitas klinis yang berhubungan mulai dari asma ekstrinsik sampai ke alveolitis alergi ekstrinsik sampai ke aspergillosis bronkopulmoner alergi (hipersensitifitas pneumonitis) yang disebabkan oleh inhalasi konidia Aspergillus. Gambarannya termasuk asma, infiltrat paru yang intermiten atau persisten, eosinofilia perifer, tes kulit positif terhadap ekstrak antigenik dari Aspergillus, tes presipitasi imunodifusi yang positif untuk antibodi terhadap Aspergillus, meningkatnya total IgE, dan meningkatnya IgE spesifik terhadap Aspergillus. Ekspektorasi (dibatukkannya) lendir kental dan riwayat bronkitis kronis juga lazim terjadi. Gejalanya bisa ringan dan tanpa sekuele, tetapi episode berulang seringkali berkembang menjadi bronkiektasis dan fibrosis.

Aspergillosis non-invasif atau aspergilloma (bola jamur), disebabkan oleh kolonisasi saprofitik dari kavitas yang belum terbentuk, biasanya sekunder terhadap tuberkulosis atau sarcoidosis. Gambaran seringkali meliputi hemoptisis dengan sputum yang diwarnai oleh darah, tes presipitasi imunodifusi positif terhadap antibodi terhadap Aspergillus, dan meningkatnya IgE spesifik terhadap Aspergillus. Meskipun demikian, banyak kasus yang asimptomatik dan biasanya ditemukan pada roentgen dada rutin.

Aspergilloma dibentuk oleh kolonisasi dari kavitas paru yang belum terbentuk.

Aspergillosis paru invasif akut. Faktor predisposisinya termasuk neutropenia yang berkepanjangan, terutama pada pasien leukemia atau pada penerima transplantasi sumsum tulang, terapi kortikosteroid, kemoterapi sitotoksik dan pasien dengan AIDS atau penyakit granulomatosa kronis. Gejala klinis dapat menyerupai pneumonia bakteri akut dan termasuk demam, batuk, nyeri pleura, dengan infark hemoragik atau bronkopneumonia yang tidak terlalu tampak. Pasien yang khas biasanya mengalami granulositopenia dan menerima antibiotika spektrum luas untuk demam yang tidak

Page 4 of 4

dapat dijelaskan. Gambaran radiologi tidak spesifik dan tes untuk presipitasi serum antibodi biasanya juga negatif. Pengenalan klinis merupakan hal yang esensial karena ini adalah bentuk yang paling lazim dari aspergillosis pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh.

Aspergillosis kronis yang menidurkan adalah sebuah bentuk infeksi yang kurang nyeri dan lambat untuk berubah, bentuk ”semi-invasif” yang terlihat pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang ringan, khususnya bagi mereka yang memiliki riwayat penyakit paru. Diabetes mellitus, sarkoidosis dan terapi dengan glukokortikoid dosis rendah dapat menjadi faktor predisposisi lain. Gejala yang lazim termasuk demam, batuk dan produksi sputum; presipitasi serum antibodi positif juga dapat dideteksi.

2. Aspergillosis DiseminataPenyebaran hematogenik ke organ dalam lain dapat terjadi, terutama pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh yang berat atau ketagihan obat intravena. Abses dapat terjadi di otak (aspergillosis otak), ginjal (aspergillosis ginjal), jantung (endokarditis, miokarditis), tulang (osteomielitis), saluran pencernaan. Lesi mata (keratitis mikotik, endoftalmitis dan aspergilloma orbital) dapat juga terjadi, baik sebagai hasil dari penyebaran atau setelah trauma setempat atau pembedahan.

3. Aspergillosis dari sinus paranasalAda dua jenis aspergillosis sinus paranasal yang dikenal. (1) Bentuk aspergilloma non-invasif, terutama terlihat pada individu yang tidak mengalami penurunan daya tahan tubuh. Faktor predisposisinya adalah riwayat sinusitis kronis dan sinus yang tidak memiliki aliran yang baik dengan mukus yang berlebihan. (2) Bentuk invasif, biasanya dilihat pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. Bentuk ini memiliki bentuk klinis yang mirip dengan yang terlihat pada zigomikosis; dan gejalanya termasuk demam, rhinitis dan tanda dari invasi ke dalam orbit.

4. Aspergillosis kutaneus Aspergillosis kutaneus adalah manifestasi yang jarang yang biasanya merupakan hasil penyebaran dari infeksi paru primer pada pasien yang mengalami penurunan daya tahan tubuh. Meskipun demikian, kasus aspergillosis kutaneus primer juga terjadi, biasanya sebagai hasil dari trauma atau kolonisasi. Lesi bermanifestasi sebagai papul yang eritematosa atau makula dengan nekrosis sentral yang progresif.

Diagnosis laboratorium1. Bahan klinis: sputum, bilas bronkial dan aspirasi trakea dari pasien dengan

penyakit paru dan biopsi jaringan dari pasien dengan penyakit yang diseminata.2. Mikroskop Langsung: (a) Sputum, bilasan dan aspirasi merupakan sediaan

basah baik pada KOH 10% dan tinta Parker atau Calcofluor dan/atau pewarnaan apusan dengan Gram; (b) Potongan jaringan harus diwarnai dengan H&E, GMS dan PAS digest. Perhatikan hifa Aspergillus dapat hilang pada pewarnaan potongan dengan H&E. Pemeriksaan spesimen untuk hifa bercabang dikotomis, berseptum.

Aspergillosis paru. Pewarnaan potongan jaringan dengan Methenamine silver menunjukkan hifa yang bercabang dikotomis, berseptum (kiri) dan sebuah kepala konidia dari A. fumigatus (kanan).

Interpretasi: Keberadaan hifa yang hialin, septum bercabang, konsisten dengan Aspergillus pada beberapa spesimen, dari pasien dengan gejala klinis yang mendukung harus dipikirkan sebagai hasil yang signifikan. Biopsi dan bukti adanya invasi jaringan adalah sangat penting. Ingat mikroskopik langsung atau histopatologi tidak menawarkan identifikasi khusus dari agen penyebab.

Page 4 of 4

3. Kultur: Spesimen klinis harus diinokulasi ke media isolasi primer, seperti agar dextrose Sabouraud. Koloni tumbuh cepat dan dapat berwarna putih, kuning, kuning-coklat, coklat ke hitam atau hijau.

A. fumigatus yang tumbuh dalam kantung udara dari seekor ayam betina selama epidemic aspergillosis pada ternak unggas.

Interpretasi: Spesies Aspergillus sangat dikenal sebagai kontaminan lingkungan yang lazim, yang ditularkan melalui udara, oleh karena itu kultur positif dari specimen yang tidak steril, seperti sputum, tidak membuktikan adanya infeksi. Meskipun demikian, deteksi Aspergillus (terutama A. fumigatus dan A. flavus) dalam kultur sputum, dari pasien dengan kondisi predisposisi yang sesuai, kemungkinan merupakan diagnostic yang penting dan terapi anti jamur secara empiric harus dipikirkan. Sayangnya, pasien dengan aspergillosis paru yang invasive, seringkali memiliki kultur sputum yang negative yang membuat sebuah biopsy paru menjadi persyaratan untuk diagnosis definitive.

4. Serologi: Tes imunodifusi untuk mendeteksi antibody terhadap spesies Aspergillus telah terbukti berguna untuk diagnosis dari aspergillosis alergi, aspergilloma dan invasive. Meskipun demikian, mreka tidak boleh digunakan sendiri, dan harus dihubungkan dengan data klinis dan diagnostic lainnya. Ekstrak antigenik campuran dan individual dan anti serum terhadap spesies Aspergillus yang lazim tersedia secara komersial dari sejumlah sumber. Tes deteksi antibodi yang dapat dipercaya untuk aspergillosis yang invasif saat ini tidak tersedia.

5. Identifikasi: Koloni Aspergillus biasanya tumbuh cepat, putih, kuning, kuning coklat, coklat ke hitam atau bayangan hijau, dan kebanyakan terdiri dari konidiofora tegak yang padat. Konidiofora berakhir pada vesikel yang ditutupi dengan lapisan seperti-palisade dari phialides (uniseriate) atau sebuah layar dari sel penutup (metulae) yang mengeluarkan phialides spiral kecil (disebut struktur biseriate). Vesikel, phialides, metulae (jika ada) dan konidia membentuk kepala konidia. Konidia bersel satu, halus- atau kasar- berdinding, hialin atau berpigmen dan basocatenate, membentuk rantai kering panjang yang dapat divergen (beradiasi) atau berkumpul dalam kolumna kompak (kolumnar). Beberapa spesies dapat menghasilkan sel Hulle atau sklerotia.

Agen Penyebab

Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus nidulans, Aspergillus niger, Aspergillus terreus

PenangananPenanganan bergantung pada jenis dan beratnya infeksi dan pada status imunologi dari pasien. Aspergillosis alergi biasanya dikontrol dengan menggunakan prednison karena efektif untuk mengurangi gejala. Aspergilloma atau bola jamur dari paru membutuhkan reseksi pembedahan, biasanya sebuah lobektomi untuk memastikan eradikasi yang lengkap. Terapi dari bentuk infeksi yang lebih invasif biasanya membutuhkan toleransi yang lebih baik dan dosis setinggi 3-5 mg/kg per hari yang diberikan tanpa efek samping

Page 4 of 4

yang serius. Itraconazole [400 mg/hari] sering digunakan sebagai terapi tambahan atau untuk terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan [lihat Richardson and Warnock 1993].

Bacaan lebih lanjut

Chandler FW., W. Kaplan and L. Ajello. 1980. A colour atlas and textbook of the histopathology of mycotic diseases. Wolfe Medical Publications Ltd. London.

Kwon-Chung KJ and JE Bennett 1992. Medical Mycology Lea & Febiger.

Richardson MD and DW Warnock. 1993. Fungal Infection: Diagnosis and Management. Blackwell Scientific Publications, London.

Rippon JW. 1988. Medical Mycology WB Saunders Co.

Warnock DW and MD Richardson. 1991. Fungal infection in the compromised patient. 2nd edition. John Wiley & Sons.

Page 4 of 4