ASKEP_SYARAF

8/18/2019 ASKEP_SYARAF

1/41

Manual Rumah Sakit

Logo dan Nama RS

ASUHANKEPERAWATAN

SYARAF

Disahkan oleh: Direktur RS ......

..............................

Nomor : Terbit ke : Tanggal : Jumlah Hal :

1. CHEFALGIAA. PENGERTIAN

Chefalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan sik palingutama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukanpenyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik ( neurologi ataupenyakit l ain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot r angka(sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut

B. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGIKlasikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh HeadacheClassication Cimitte of the International Headache Society sebagai

berikut:1. Migren (dengan atau tanpa aura)2. Sakit kepal tegang3. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal4. Berbagai sakit kepala yang dikatkan dengan lesi struktural.5. Sakit kepala dikatkan dengan trauma kepala.6. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis.

Perdarahan subarakhnoid).7. Sakit kepala dihuungkan dengan gangguan intrakranial non

vaskuler ( mis. Tumor otak)8. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan zat kimia tau putus

obat.9. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik.10. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik

(hipoglikemia).11. Sakit kepala atau nyeri wajah yang dihubungkan dengan gangguan

kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. Glaukoma akut)

Asuhan Keperawatan SYARAF Hal 1


2/41

Manual Rumah Sakit

12. Neuralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

C. PATOFISIOLOGISakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-

bangunan diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri.Bangunan-bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot-ototokspital, temporal dan frontal, kulit kep ala, arteri-arteri subkutis danperiostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-

bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutamadura basalis da n meninges yang mendindingi sinus venosus ser ta a rteri-arteri besar p ada basis ot ak. Sebagian besar d ari jaringan otak sendiritidak peka n yeri.Perangsangan terhadap bangunan-bangunan itu dapat berupa:

Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahansubdural atau setelah dilakukan pneumo atau zat kontrasensefalogra.Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial,penyumbatan jalan lintasan liquor, trombosis venos spinosus,edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba-tibaatau cepat seka li.

Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti padainfeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik),gangguan metabolik (seperti hipoksemia, hipoglikemia danhiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusioserebri, insusiensi serebrovasculer a kut).Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis t emporalis)Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengankepala, seperti pada sp ondiloartrosis deformans servi kalis.Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis),sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi ( pulpitisdan molar III yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritisdeforman servikalis.Ketegangan otot kepala, leher ba hu sebagai manifestasi psikoorganikpada keadaan depresi dan stress. Dalam hal ini sakit kepala sininimdari pusing kepala.

D. MANIFESTASI KLINISa. Migren

Migren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada waktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi

berulang-ulang. Penyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya



3/41

Manual Rumah Sakit

banyak terjadi pada wanita dan mempunyai kecenderungan kuatdalam keluarga.

Tanda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasildari derajat i skhemia kortikal yan g bervariasi. S erangan dimulaidengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darahretina dan serebral. Pembuluh darah intra dan ekstrakranialmengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri danketidaknyamanan.Migren klasik dapat d ibagi menjadi tiga fase, yaitu:

Fase aura.Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikankesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yangdigunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dariperiode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan,perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah padaekstremitas da n pusing.Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpanyeri yang diawali dengan perubahan siologi awal. Alirandarah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasilaanjut dan kerusakan responsivitas C O 2.Fase sak it kepalaFase sak it kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidakmampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah.Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hariatau beberapa hari.Fase pemulihanPeriode kontraksi otot leher dan kulit kepala yangdihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk

waktu yang panjang.

b. Cluster HeadacheCluster Headache adalah beentuk sakit kepal vaskuler lainnya yangsering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yangmenumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksadidaerah mata dan menyebar kedaerah wajah dan temporal. Nyeridiikuti mata berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari15 menit sampai 2 jam yang menguat dan menurun kekuatannya.

Tipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitararteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit,

vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadapklorpromazin.

c. Tension HeadacheStress sik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot-otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena



4/41


5/41

Manual Rumah Sakit

c. Sakit kepa la migren dapat berpi ndah dari satu sisi kesisi yanglain.

d. Sakit kepala yang disertai peningkatan tekanan intrakranial biasanya timbil pada waktu bangun tidur atau sakit kepala

tersebut membengunkan pasien dari tidur.e. Sakit kepala tipe sinus t imbul pada pagi hari dan semakin siang

menjadi lebih buruk.f. Banyak sak it kepala yang berhubungan dengan kondisi stress.g. Rasa nyeri yang tumpul, menjengkelkan, menghebat dan terus

ada, sering terjadi pada sakit kepala yang psikogenis.h. Bahan organis yang menimbulkan nyeri yang tetap dan sifatnya

bertambah terus.i. Sakit kapala migrain bisa menyertai mentruasi.sakit kepala bisa

didahului makan makanan yang mengandung monosodiumglutamat, sodim nitrat, tyramine demikian juga a lkohol.

j. Tidur terlalu lama, berpuasa, menghirup bau-bauan yang toksisdalam limngkungan kerja dimana ventilasi tidak cukup dapatmenjadi penyebab sakit kepala.

k. Obat kontrasepsi oral dapat memperberat migrain.l. Tiap yang ditemukan sekunder dari sakit kepala perlu dikaji.

F. DIAGNOSTIK1. CT Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan

aman untuk menemukan abnormalitas pada s usunan saraf pusat.2. MRI Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan

medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengankekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh.

3. Pungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untukpemeriksaan. Hal ini tidak dilakukan bila diketahui terjadipeningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karenapenurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CSF.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri b.d stess d an ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme,

peningkatan tekana intrakranial.2. Koping individual tak efektif b.d situasi krisis, kerentanan personal,

sistem pendukung tidak adequat, kelebihan beban kerja,ketidakadequatan relaksasi, metode koping tidak adequat, nyeri

berat, ancaman berlebihan pada diri sendiri.3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan

b.d kurang mengingat, tidak mengenal informasi, keterbatasabkognitif.



6/41

Manual Rumah Sakit

H. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN1. Nyeri b.d stess d an ketegangan, iritasi/tekanan saraf, vasospasme,

peningkatan tekana intrakranial.Intervensi:a. Pastikan durasi/episode masalah , siapa yang telah

dikonsulkan, dan obat dan/atau terapi apa yang telahdigunakan

b. Teliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala 0-10 ),karakteristiknya (misal : berat, berdenyut, konstan) lokasinya,lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan.

c. Catat kemungkinan patosiologi yang khas, misalnyaotak/meningeal/infeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atautrauma.

d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal, seperi : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis/meringis, menarik diri,

diaforesis, per ubahan frekuensi jantung/pernafasan, tekanandarah.

e. Kaji hubungan faktor sik/emosi dari keadaan seseorangf. Evaluasi perilaku nyerig. Catat adanya pengaruh nyeri misalnya: hilangnya perhatian

pada hidup, penurunan aktivitas, penurunan berat badan.h. Kaji derajat pengambilan langkah yang keliru secara p ribadi dari

pasien, seperti mengisolasi diri.i. Tentukan isu dari pihak kedua untuk pasien/orang terdekat,

seperti asuransi, pasangan/keluarga j. Diskusikan dinamika siologi dari ketegangan/ansietas dengan

pasien/orang terdekatk. Instruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika

nyeri itu timbul.l. Tempatkan pada ruangan yang agak gelap sesuai dengan

indikasi.. Anjurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang.

!. Berikan kompres dingin pada kepala.". Berikan kompres panans lembab/kering pada kepala, leher,

lengan sesuai kebutuhan.

#. Masase daerah kepala/leher/lengan jika pasien dapatmentoleransi sentuhan.

$. Gunakan teknik sentuhan yang terapeutik, visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri, dan reduksi stres dan teknik

relaksasi yang lain.%. Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif “Saya

sembuh, saya sedang relaksasi, Saya su ka hidup ini”. Sarankanpasien untuk menyadari dialog eksternal-internal dan katakan“berhenti” atau “tunda” jika m uncul pikiran yang negatif.

&. Observasi adanya mual/muntah. Berikan es, minuman yang

mengandung karbonat sesuai indikasi.



7/41


8/41

Manual Rumah Sakit

2. LOW BACK PAINDenisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang actual maupun

potensial. Denisi keperawatan tentang nyeri adalah, apapun yang

menyakitkan tubuh yang dikatakan individu/seseorang yang

mengalaminya, yang ada kapanpun orang tersebut mengatakannya (2) .

Peraturan utama dalam merawat pasien dengan nyeri adalah bahwa

semua nyeri adalah nyata, meskipun penyebabnya tidak diketahui. Oleh

karena itu, keberadaan nyeri adalah berdasarkan hanya pada laporan

pasien.

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri punggung bawah adalah suatusensasi nyeri yang dirasakan pada diskus intervertebralis umumnya

lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1

B. Etiologi

Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari

berbagai masalah muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut,

ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan kelemahan otot, osteoartritis

tulang belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus

intervertebralis, ketidaksamaan panjang tungkai). Penyebab lainnya

meliputi obesitas, gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor

retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah psikosomatik.

Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan

diperberat oleh aktitas, sedangkan nyeri akibat kead aan lainnya tidak

dipengaruhi oleh aktitas

.

C. Patosiologi

Struktur spesik dalam system saraf terlibat dalam mengubahstimulus m enjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat da lam transmisi dan

persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensititas dari

komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan

berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap

stimulus yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi

sangat nyeri bagi seseorang mungkin hampir tidak terasa bagi orang

lain (1,3) .

Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial



9/41

Manual Rumah Sakit

merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, termal.

Reseptor nyeri merupakan jaras m ulti arah yang kompleks. Serabut saraf

ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan

cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan

kelenjar k eringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamindari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus

terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dan

berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan

dengan organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat

meningkatkan transmisi atau persepsi nyeri meliputi histamin,

bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin dimana zat

tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari

bradikinin. Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitorterhadap transmisi nyeri adalah endorn dan enkefalin yang ditemukan

dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf pusat (1,3) .

Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat

memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar,

neuron pada system assenden harus d iaktifkan. Aktivasi terjadi sebagai

akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ

internal. Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus

nyeri dan sen sasi n yeri

Patosiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal inikolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik

yang tersusun atas banyak unit vertebrae dan unit diskus intervertebrae

yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligamen

dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

memungkinkan eksibilitas sementara disisi lain tetap dapat

memberikanperlindungan yang maksimal terhadap sum-sum tulang

belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan

vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantumenstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat

penting ada aktitas m engangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan

melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,

masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang

belakang dapat berakibat nyeri punggung

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika

usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas

brokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan menjadi

brokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus



10/41

Manual Rumah Sakit

intervertebra merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal

bawah, L4-L5 dan L5-S6, menderita stress paling berat dan perubahan

degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat

mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis

spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraftersebut

D. Manifestasi Klinis

Pasien biasanya engeluh nyeri punngung akut maupun nyeri

punggung kronis dan kelemahan. Selama wawancara awal kaji lokasi

nyeri, sifatnya dan penjalarannya sepanjang se rabut saraf (sciatica), juga

dievaluasi cara jalan pasien, mobilitas t ulang belakang, reeks, panjang

tungkai, kekuatan motoris dan persepsi sensoris bersama dengan

derajat ketidaknyamanan yang dialaminya. Peninggian tungkai dalam

keadaan lurus yang mengakibatkan nyeri menunjukkan iritasi serabut

saraf.

Pemeriksaan sik dapat menemukan adanya spasme otot

paravertebralis (peningkatan tonus otot tulang postural belakang yang

berlebihan) disertai hilangnya lengkungan lordotik lumbal yang normal

dan mungkin ada deformitas tulang belakang. Bila pasien diperiksa

dalam keadaan telungkup, otot paraspinal akan relaksasi dan deformitas

yang diakibatkan oleh spasme akan menghilang.Kadang-kadang dasar organic nyeri punggung tak dapat

ditemukan. Kecemasan dan stress dapat membangkitkan spasme otot

dan nyeri. Nyeri punggung bawah bisa merupakan anifestasi depresi

atau konik mental atau reaksi terhadap stressor lingkungan dan

kehidupan. Bila kita memeriksa pasien dengan nyeri punngung bawah,

perawat perlu meninjau kembali hubungan keluarga, variable

lingkungan dan situasi kerja

E. Evaluasi DiagnostikProsedur diagnostik perlu dilakukan pada pasien yang mendertita

nyeri punggung bawah. Sinar X- vertebra mungkin memperlihatkan

adanya fraktur, dislokasi, infeksi, osteoartritis a tau scoliosis. Computed

Tomogra (CT) berguna untuk mengetahui penyakit yang mendasari,

seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna

vertebralis dan masalah diskus intervertebralis. USG dapat membantu

mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis. MRI memungkinkan

visualisasi sifat dan lokasi patologi tulang belg



11/41

Manual Rumah Sakit

F. PenatalaksanaanKebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh

dalam 6 minggu dengan tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi.

Pasien harus tetap ditempat tidur dengan matras yang padat dan tidak

membal selama 2 sampai 3 hari. Posisi pasien dibuat sedemikian rupa

sehingga eksi lumbal lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada

serabut saraf lumbal. Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat

dan pasien sedikit menekuk lututnya atau berbaring miring dengan lutu

dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah bantal diletakkan dibawah

kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat lordosis.

Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan “konservatifaktif” dan sioterapi. Traksi pelvic intermiten dengan 7 sampai 13 kg

beban traksi. Traksi memungkinkan penambahan eksi lumbal dan

relaksasi otot t erseb ut.

Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme

otot. Terapi bisa meliputi pendinginan (missal dengan es), pemanasan

sinar infra merah, kompres lembab dan panas, kolam bergolak dan

traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan

kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam bergolak

dikontraindikasikan bagi pasien dengan masalah kardiovaskuler karena

ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer massif yang timbul.

Gelombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan

ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut.

Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut.

Analgetik narkotik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan

otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks pasien dan otot

yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat

antiinamasi, seperti aspirin dan obat an tiinamasi nonsteroid (NSAID), berguna untuk mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat

mengurangi respons inamasi dan mencegah timbulnya neurobrosis

yang terjadi akibat gangguan iskemia

G. PengkajianPasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan

ketidaknyamanannya (missal lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan

kelemahan tungkai yang berhubungan). Penjelasan mengenai bagaimananyeri timbul dengan tindakan tertentu atau dengan aktitas d imana otot



12/41

Manual Rumah Sakit

yang lemah digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien

mengatasinya. Informasi mengenai pekerjaan dan aktitas re kreasi dapat

membantu mengidentikasi area untuk pendidikan kesehatan.

Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi

terhadap postur pasien, kelainan posisi dan cara jalan. Padapemeriksaan sik, dikaji lengkungan tulang belakang, Krista iliakan dan

kesimetrisan bahu. Otot paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya sp asme

dan nyeri tekan. Pasien dikaji adanya obesitas karena dapay

menimbulkan nyeri punggung bawah

H. Diagnosa Keperawatan (2)

1. Nyeri b.d masalah musculoskeletal

2. Kerusakan mobilitas sik b.d nyeri, spasme otot, dan berkurangnyakelenturan

3. Kurang pengetahuan b.d teknik mekanika tubuh melindungipunggung

4. Perubahan kinerja peran b.d gangguan mobilitas d an nyeri kronik

5. Gangguan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh b. d obesitas

'. Intervensi dan Implementasi

1. Meredakan nyeriUntuk mengurangi nyeri perawat dapat m enganjurkan tirah baring

dan pengubahan posisi yang ditentukan untuk memperbaiki eksi

lumbal. Pasien diajari untuk mengontrol dan menyesuaikan nyeri

yang dilakukan melalui pernafasan diafragma dan relaksasi dapat

membantu mengurangi tegangan otot yang berperan pada nyeri

punggung bawah. Mengalihkan perhatian pasien dari nyeri denganaktitas lain missal membaca buku, menonton TV maupun dengan

imajinasi (membayangkan hal-hal yang menyenangkan dengan

memusatkan perhatian pada hal tersebut).

Masase jaringan lunak dengan lembut sangat berguna untuk

mengurangi spasme otot, memperbaiki peredaran darah dan

mengurangi pembendungan serta mengurangi nyeri. Bila diberikan

obat perawat harus m engkaji respon pasien pada setiap obat.

2. Memperbaiki mobilitas sik



13/41

Manual Rumah Sakit

Mobilitas sik dipantau melalui pengkajian kontinu. Perawat

mengkaji bagaimana pasien bergerak dan berdiri. Begitu nyeri

punggung berkurang, aktitas perawatan diri boleh dilakukan

dengan regangan yang minimal pada struktur yang cedera.

Perubahan posisi harus dilakukan perlahan dan dibatu bila perlu.Gerakan memutar dan melenggok perlu dihindari. Pasien didorong

untuk berganti-ganti akt iats berbaring, du duk dan berjalan-jalan

dalam waktu lama. Perawat perlu mendorong pasien mematuhi

program latihan sesuai yang ditetapkan, latihan yang salah justru

tidak efektif.

3. Meningkatkan mekanika tubuh yang tepatPasien harus diajari bagaimana duduk, berdiri, berbaring dan

mengangkat barang dengan benar.

4. Pendidikan kesehatanPasien harus diajari bagaimana duduk, berdiri, berbaring dan

mengangkat barang dengan benar

5. Memperbaiki kinerja peran Tanggung jawab yang berhubungan dengan peran mungkin telah

berubah sejak terjadinya nyeri punggung bawah. Begitu nyeri

sembuh, pasien dapat kembali ke tanggung jawab perannya lagi.

Namun bila aktitas ini berpengaruh terhadap terjadinya nyeri

pungung bawah lagi, mungkin sulit untuk kembali ke tanggung jawab

semula tersebut tanpa menanggung resiko terjadinya nyeri

pungggung bawah kronik dengan kecacatan dan depresi yang

diakibatkan.

6. Mengubah nutrisi dan penurunan berat badanPenurunan BB melalui penyesuaian cara makan dapat mencegah

kekambuhan nyeri punggung, dengan melalui rencana nutrisi yang

rasional yang meliputi perubahan kebaisaaan makan untukmempertahankan BB yang diinginkan.

(. Evaluasi

1. Mengalami peredaan nyeri

- Istirahat dengan nyaman

- Mengubah posisi dengan nyaman

- Menghindari ketergantungan obat

2. Menunjukkan kembalinya mobilitas sik



14/41

Manual Rumah Sakit

- Kembali ke aktitas secara b ertahap

- Menghindari posisi yang menyebabkan yang menyebabkan

ketidaknyamanan otot

- Merencanakan istirahat baring sepanjang hari3. Menunjukkan mekanika tubuh yang memelihara punggung

- Perbaikan postur

- Mengganti posisi sendiri untuk meminimalkan stress punggung

- Memperlihatkan penggunaan mekanika tubuh yang baik

- Berpartisipasi dalam program latihan

4. Kembali ke tanggung jawab yang berhubungan dengan peran

- Menggunakan teknik menghadapi masalah untuk menyesuaikandiri dengan situasi stress

- Memperlihatkan berkurangnya ketergantungan kepada orang lain

untuk perawatan diri

- Kembali ke pekerjaan bila n yeri punggung telah sembuh

- Kembali ke gaya hidup yang produktif penuh

5. Mencapai BB yang diinginkan- Mengidentikasi perlunya penurunan BB

- Berpartisipasi dalam pengembangan rencana penurunan BB

- Setia dengan program penurunan BB

3. MENINGITIS

A. Pengertian Meningitis

Meningitis adalah peradangan pada selaput meninges yangmenyelubungi otak yang disebabkan oleh bakteri atau virus.

B. Etiologi Meningitis

Meningitis dibagi menjadi 2 jenis menurut penyebabnya :1. Meningitis bakterial, yang disebabkan oleh organisme primer gram

negatif. Pada neonatus u mumnya disebabkan oleh basil gram negatif, batang gram negatif dan streptococcus grup B. Pada anak yang



15/41

Manual Rumah Sakit

berusia 3 bulan sampai 5 tahun disebabkan HaemophilusInuenzae tipe B. Pada anak-anak yang lebih besar disebabkan olehInfeksi Neisseria Meningitis a tau Infeksi Staphilococcus.

2. Meningitis Aseptik, umumnya hampir 85% disebabkan oleh entero virus diantaranya virus Inuenza, Koriomeningitis Limfositik, virus

EpsteinBarr namun dapat pula karena mikroplasma, klamidia dan berbagai jenis jamur, protozoa dan parasit lain.

C. Pathosiologi Meningitis

Organisme meningitis bakterial memasuki meninges secara langsungsebagai akibat cedera traumatik atau cedera tidak langsung biladipindahkan dari tempat lain di dalam tubuh ke dalam cairancerebrospinalis. Pada umumnya Infeksi mencapai otak melaluiperedaran darah ( hematogen ).

Pada meningitis aseptik, virus menyebar ke otak dan jaringansekitar m elalui cairan tulang belakang set elah terlebih dahulu meningesterinfeksi. Otitis media, si nuitis dan saluran pernafasan dapat m enjaditahap awal dari infeksi. Desiensi imun meningkatkan kemungkinantimbulnya p enyakit.

Keterlambatan penderita di bawa ke RS merupakan penyebab utamaterjadinya komplikasi dari meningitis yan g biasanya mengarahkan anakpada kondisi kejang, kelumpuhan, dehidrasi dan koma akibat terjadinyathrombosis pada pembuluh darah di otak. Keadaan koma akan lebihmemperparah kondisi sik pasien terutama dalam masalah asupan gizi

yang tidak dapat diberikan secara peroral, tubuh menjadi makin lemah,daya tahan menurun, kemampuan tubuh untuk melawan infeksi tidakada. Kebutuhan cairan tubuh tak terpenuhi untuk mendukung therapihydrasi Introvena yang biasanya hanya memenuhi setengah darikebutuhan cairan pada pasien per hari.

D. Gambaran klinis Meningitis

Keadaan yang ser ing dijumpai pada pasien meningitis an tara l ain :1. Letargi 7. Sering menangis2. Iritabilitas 8. Peningkatan tekanan Intrakranial

3. Pucat 9. Peningkatan Lingkar Kepala4. Anoreksia 10. Fontanel menonjol5. Kurang makan 11. Syok6. Mual dan muntah 12. Kejang

E. Mengidentikasi masalah gizi pada pasien meningitis

Pasien meningitis dengan kesadaran menurun cenderung mengalamigangguan asupan gizi, karena secara otomatis Intrake peroral yangdibutuhkan untuk mendukung therapi hydrasi yang terbatas untuk

mencegah komplikasi oedeem cerebi, menjadi berkurang, selain untukmemenuhi kebutuhan energi bagi pasien. Untuk ini biasanya dokter



16/41


17/41

Manual Rumah Sakit

F. Metode pemasangan dan pemberian sonde

a) Pengertian :Memasukkan slang penduga lambung ( NGT ) ke dalam lambungmelalui hidung / m ulut.

b) Tujuan :( 1 ) Memenuhi kebutuhan nutrisi( 2 ) Memenuhi kebutuhan obat

c) Indikasi :1) Anak yang tidak dapat menelan, tidak sadar, muntah terus-

menerus tidak mau makan dalam jangka waktu lebih dari 1hari

2) Anak yang tidak boleh makan melalui mulutd) Persiapan :

1) alat*a) NGT dengan ukuran sesuai kebutuhan*b) Corong / sp uit 10 – 20 cc*c) Lap makan*d) Bengkok*e) Plester dan gunting*f) Makanan cair yang hangat sesuai kebutuhan*g) Air putih matang*h) Obat yang telah dicairkan*i) STETOSKOP

2) Persiapan pasienMelakukan pendekatan pada keluarga dengan memberikanpenjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan.

e) Pelaksanaan :1. Anak diatur dalam posisi semifowler, pada keadaan gelisah,

anak harus d iikat, jika bayi di bedong.2. Lap makan dipasang di atas dada, bengkok disamping pipi3. Bersihkan Lubang hidung4. Ukur panjang NGT dari epigastrium sampai pertengahan dahi,

beri tanda5. Ujung selang basahi dengan air / jelly, pangkal slang dilipat

dengan tangan kiri6. Masukkan ujung slang melalui hidung secara perlahan-lahan

sambil perhatikan KU anak sampai batas yang diberi tanda7. Memeriksa apakah slang betul-betul masuk lambung dengan

cara :a) Menghisap cairan lambung dengan spuit.b) Memasukkan udara ke dalam lambung 2 – 3 cc dengan

spuit sambil didengarkan dengan stetoskop, bila terdengar bunyi letupan, berarti posisi slang sudah tepat

8. Udara diisap kembali9. Corong / spuit dipasang pangkal slang10. Tuangkan sedikit air putih matang ( pada bayi 2 – 5 cc )

disusul dengan makanan cair melalui pinggir corong



18/41

Manual Rumah Sakit

11. Bila m akanan cair sudah habis, tuangkan lagi air matang12. Bila slang NGT dipasang menetap, pangkal slang ditutup /

diikat kemudian diksasi ke dahi13. Alat-alat dibersihkan, dibereskan dan dikembalikan ke tempat

semula.14. Catat macam dan jumlah makanan cair yang diberikan dan

reaksinya pada lembar catatan perawatan15. Observasi keadaan umum selanjutnyaPerhatian :

a) Selang makanan polyetheline steril dapat dipasang sam pai 3 –4 hari

b) Pada bayi dapat digunakan NGT no. 8 dan anak no. 12 / 1 4c) Memberikan obat sebaiknya dilakukan sebelum atau sesudah

1 – 2 jam pemberian makanan cair agar absorbsi obatsempurna

d) Obat lebih dianjurkan dalam bentuk suspensi untukmenghindari selang macet

e) Cabut segera selang sonde bila didapatkan kejang, tundapemasangan, kolaborasi dengan dokter untuk pemberiansedativa a tau bila pasien tampak cianosis

f) Corong tidak boleh dalam keadaan kosong selama pemberiansonde untuk menghindari udara masuk lambung yang dapat

berakibat kembung pada pasieng) Periksa residu makanan pada selang NGT sebelum

memberikan sonde / m akanan cair untuk dapat mengetahuiapakah lambung dapat bekerja maksimal mencerna makanan

G. Jenis Diet Makanan

Seperti yang telah dikemukakan diatas bahwa pada dasarnya tidakada diet khusus untuk pasien meningitis namun umumnya diit TKTPuntuk memenuhi kebuthan kalori dan protein untuk meningkatkan dayatahan tubuh merupakan diit yang tepat terutama pada kasus- kasuspenyakit infeksi akut termasuk meningitis. Nutrisi parentral merupakanalternatif terakhir bila dinilai dari makanan cair tidak mampukebutuhan nutrisi enteral pasien

Bahan Makanan yang Boleh DiberikanSumberEnergi

Sumber ZatPembangun

Sumber ZatPengatur

Maizena, tepung beras, tepung terigu, tepung sagu,hunkwe, tepung kanji, gula, margarin, minyak kelapa, danminyak kacang.

Susu sapi, sari dele, telur dicampur dalam makanan, bubur kacang hijau saring.

Sari buah dari jeruk, tomat, pep aya, sirsak, ap el, sar isayur dari bayam, labu kuning, dan wortel.



19/41


20/41

Manual Rumah Sakit

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalamarti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampumemberikan respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan

dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun

lingkungannya.

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruhasupan dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadapseluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousnessMata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan

perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak

gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya m enurun.

3. Stupor / S oporMata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras barumembuka mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya

berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.4. Soporokoma / Se mikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat,

hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakanprimitif.5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baikdalam hal membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan –

kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “

SEMENITE “ ya itu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi

sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau

muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik



21/41

Manual Rumah Sakit

Misalnya hiperglikemia, h ipoglikemia, h ipoksia, u remia,

koma hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia

dapat menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio,

perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma

abdomen dan dada.8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall a tau pada status ep ileptikus

dapat menyebabkan penurunan kesadaran.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :9. Penurunan kesadaran secar a kwalitatif10. GCS kurang dari 1311. Sakit kepala h ebat12. Muntah proyektil13. Papil edema14. Asimetris pupil15. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif16. Demam17. Gelisah18. Kejang

19. Retensi lendir / sputum di tenggorokan20. Retensi atau inkontinensia u rin21. Hipertensi atau hipotensi22. Takikardi atau bradikardi23. Takipnu atau dispnea24. Edema lokal atau anasarka25. Sianosis, pucat dan sebagainya



22/41

Manual Rumah Sakit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan

penyebab penurunan kesadaran yaitu :

26. Laboratorium darahMeliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum,nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masapembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-obatandan analisa gas da rah ( BGA ).

27. CT ScanPemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

28. PET ( Positron Emission Tomography )Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak,stroke dan tumor otak

29. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

30. MRIUntuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

31. Angiogra serebralUntuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma danmalformasi arteriovena.

32. EkoensefalographyUntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengahserebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahanintraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

33. EEG ( elektroensefalography )Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor,abses, jaringan parut otak, infeksi otak

34. EMG ( Elektromiography )Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupunakibat penyakit lain.

PENGKAJIAN PRIMER

35. Airwaya. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebasb. Terjadi penurunan kesadaranc. Suara n afas a bnormal : stridor, wheezing, mengi dlld. Penggunaan otot-otot bantu pernafasane. Gelisahf. Sianosisg. Kejangh. Retensi lendir / sputum di tenggorokani. Suara serak j. Batuk

36. Breathing



23/41

Manual Rumah Sakit

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing,mengi dll

b. Sianosisc. Takipnud. Dispneae. Hipoksiaf. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

37. Circulationa. Hipotensi / h ipertensib. Takipnuc. Hipotermid. Pucate. Ekstremitas d inginf. Penurunan capillary re llg. Produksi urin menurunh. Nyerii. Pembesaran kelenjar getah bening

PENGKAJIAN SEKUNDER

38. Riwayat penyakit sebelumnya Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit strokeb. Infeksi otakc. DMd. Diare dan muntah yang berlebihane. Tumor otakf. Intoksiaksi insektisidag. Trauma kepalah. Epilepsi dll.

39. Pemeriksaan sika. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:kesulitan dalam beraktivitaskelemahankehilangan sensasi atau paralysis.mudah lelahkesulitan istirahatnyeri atau kejang otot

Data o byektif:Perubahan tingkat kesadaranPerubahan tonus otot ( asid atau spastic), p araliysis( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatanb. Sirkulasi



24/41

Manual Rumah Sakit

Data Subyektif:Riwayat pen yakit strokeRiwayat penyakit jantungPenyakit katup jantung, disritmia, gagal j antung ,endokarditis b acterial.Polisitemia.

Data o byektif:Hipertensi arterialDisritmiaPerubahan EKGPulsasi : kemungkinan bervariasiDenyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aortaabdominal

c. Eliminasi

Data Subyektif:Inkontinensia urin / alvi

AnuriaData obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minumData Subyektif:

Nafsu makan hilangNausea

Vomitus menandakan adanya PTIKKehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokanDisfagiaRiwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data o byektif:Obesitas ( faktor r esiko )

e. Sensori neuralData Subyektif:

SyncopeNyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atauperdarahan sub arachnoid.KelemahanKesemutan/kebasPenglihatan berkurangSentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas danpada mukaGangguan rasa pengecapanGangguan penciuman

Data o byektif:

Status m entalPenurunan kesadaran



25/41

Manual Rumah Sakit

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,menyerang)Gangguan fungsi kognitifEkstremitas : kelemahan / paraliysis genggamantangan tidak imbang, berkurangnya reek tendondalam

Wajah: paralisis / parese Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata,reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,global / kombinasi dari keduanya. )Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,stimuli taktilKehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakanmotorikReaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadapcahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor /anisokor, diameter pupil

f. Nyeri / kenyamananData Subyektif:Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData o byektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

GelisahKetegangan otot

g. RespirasiData Subyektif : perokok ( faktor r esiko )

h. KeamananData obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatanPerubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat obj ekHilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dandingin/gangguan regulasi suhu tubuhGangguan dalam memutuskan, perhatian sedikitterhadap keamananBerkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosialData obyektif:

Problem berbicara



26/41

Manual Rumah Sakit

Ketidakmampuan berkomunikasi

40. Menilai GCS Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala Coma Glasgow :

Respon motorikRespon bicaraPembukaan mata

Ketiga hal di atas m asing-masing diberi angka dandijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorikNillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :

mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jaridari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,melepaskan gangguan.

Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum,

cubitan pada M. TrapeziusNilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang

diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasiatau tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : eksi abnormal .Bahu aduksi eksi dan pronasi lengan bawah ,eksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, biladiberi rangsang n yeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan

bawah, eksi pergelangan tangan dan tinjumengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebraterigidity )

Nilai 1 : Sama seka li tidak ada responCatatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus ku at- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan

selalu negatif

Respon verbal atau bicaraRespon verbal diperiksa p ada sa at pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan

ini tidak berlaku bila pasien :- Dispasia atau apasia- Mengalami trauma mulut- Dipasang intubasi trakhea (ETT)



27/41


28/41


29/41

Manual Rumah Sakit

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK- Tanda – tanda vital dalam batas normal- Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu,

yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensialpeningkatan TIK

- Catat s tatus n eurologi secara teratur, bandingkan dengan nilaistandart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana- Pantau tekanan darah- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat u kuran pupil, ketajaman

pnglihatan dan penglihatan kabur- Pantau suhu lingkungan- Pantau intake, output, turgor- Beritahu klien untuk menghindari/ m embatasi batuk,muntah- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak

sesuai- Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

- Berikan oksigen sesuai indikasi- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b .d obstruksi jalan nafas o lehsekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1 j am.Kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas- Ekspansi dada simetris- Bunyi napas b ersih saat auskultasi- Tidak terdapat tanda distress pernapasan- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:Mandiri :

- Kaji dan pantau pernapasan, reek batuk dan sekresi- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi

jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal- Penghisapan sekresi- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas

setiap 4 jamKolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis



30/41

Manual Rumah Sakit

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola n afas t ak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusatpernapasan

Tujuan :Pola n afas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1

jamKriteria hasil:

- RR 16-24 x permenit- Ekspansi dada normal- Sesak n afas h ilang / berkurang- Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :Mandiri :

- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.- Auskultasi bunyi nafas.- Pantau penurunan bunyi nafas.- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler- Berikan instruksi untuk latihan nafas d alam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis- Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapatmempertahankan pertukaran gas yang adekuatKriteria Hasil :Pasien mampu menunjukkan :

- Bunyi paru bersih- Warna kulit normal- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang

diperkirakan

Intervensi :Mandiri :

- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesada ran setiap[ jam dan

prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya

kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunandalam PaO2

- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi,kaji perlunya CPAP atau PEEP.

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam



31/41

Manual Rumah Sakit

- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian,perhatikan peningkatan atau penyimpangan

- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunankebutuhan oksigen.

- Pantau irama jantungKolaboraasi :

- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator,

antibiotik, stero id.

5. STROKEA. Denisi

Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan

CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul

secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam

beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang

terganggu

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering

ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.

Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian diUnited State. Akibat st roke pada setiap tingkat u mur tapi yang paling

sering pada usia an tara 75 – 85 tahun.

B. EtiologiPenyebab-penyebabnya antara lain:1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)

C. Faktor resiko pada st roke1. Hipertensi2. Penyakit k ardiovaskuler: arteria koronaria, gaga l jantung kongestif,

brilasi atrium, penyakit jantung kongestif)3. Kolesterol tinggi4. Obesitas5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)6. Diabetes M elitus ( berkaitan dengan aterogenesis t erakselerasi)7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,

dan kadar est rogen tinggi)8. Penyalahgunaan obat ( kokain)



32/41


33/41

Manual Rumah Sakit

H.KOMPLIKASI

Hipoksia SerebralPenurunan darah serebralLuasnya area cedera

'. Pengkajiana. Pengkajian Primer

- Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reek batuk- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnyapernapasan yang su lit dan / atau tak teratur, suara nafas t erdengarronchi /aspirasi

- Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit danmembran mukosa pucat, dingin, sianosis pa da tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder1. Aktivitas d an istirahat

Data Subyektif:- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasiatau paralysis.- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )Data o byektif:- Perubahan tingkat kesadaran- Perubahan tonus otot ( aksid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.- gangguan penglihatan

2. SirkulasiData Subyektif:- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,

gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data o byektif:- Hipertensi arterial- Disritmia, perubahan EKG- Pulsasi : kemungkinan bervariasi- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3. Integritas e goData Subyektif:- Perasaan tidak berdaya, hilang h arapanData o byektif:- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan- kesulitan berekspresi diri



34/41

Manual Rumah Sakit

4. EliminasiData Subyektif:- Inkontinensia, anuria- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya

suara u sus( ileus p aralitik )5. Makan/ minum

Data Subyektif:- Nafsu makan hilang- Nausea / vo mitus menandakan adanya PTIK- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darahData o byektif:- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reek palatum dan

faring )- Obesitas ( factor r esiko )

6. Sensori neuralData Subyektif:- Pusing / s yncope ( sebelum CVA / se mentara selama TIA )- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan

sub arachnoid.- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seper ti

lumpuh/mati- Penglihatan berkurang- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada

ekstremitas d an pada m uka ipsilateral ( sisi yang sam a )- Gangguan rasa pengecapan dan penciumanData o byektif:- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,

gangguan tingkah laku (seperti: letergi, ap atis, menyerang) dangangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya

reek tendon dalam ( kontralateral )- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresif/ kesulitan berkata kata, rese ptif / kesulitan berkatakata komprehensif, global / k ombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi

pada sisi ipsi lateral

7. Nyeri / ken yamananData Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaData o byektif:



35/41

Manual Rumah Sakit

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial8. Respirasi

Data Subyektif:- Perokok ( factor r esiko )

9.KeamananData o byektif:- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat

objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri10. Interaksi social

Data o byektif:- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

J. Diagnosa Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah :

penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edemaserebral

Dibuktikan oleh :- Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori- Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan- Decit sensori , bahasa, intelektual dan emosional- Perubahan tanda tanda vital

Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;- Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan

fungsi sensori / m otor- Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran /

kekambuhanIntervensi :Independen- Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi

individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral danpotensial PTIK

- Monitor dan catat status n eurologist secara teratur- Monitor t anda tanda vital- Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap

cahaya )

- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur,perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang



36/41

Manual Rumah Sakit

- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasienmengalami gangguan fungsi

- Kepala d ielevasikan perlahan lahan pada p osisi netral .- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang ,

atur kunjungan sesuai indikasiKolaborasi- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi- berikan medikasi sesuai indikasi :

• Antibrolitik, misal aminocaproic acid ( amicar )• Antihipertensi• Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.• Manitol

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk,ketidakmampuan mengatasi lendir

Kriteria hasil:- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas- Ekspansi dada simetris- Bunyi napas b ersih saat auskultasi- Tidak terdapat tanda distress pernapasan- GDA dan tanda vital dalam batas normalIntervensi:- Kaji dan pantau pernapasan, reek batuk dan sekresi- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan

napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal- Penghisapan sekresi- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam- Berikan oksigenasi sesuai advis- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

4.Pola nafas t ak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusatpernapasan

Tujuan :Pola nafas efektifKriteria hasil:- RR 18-20 x permenit- Ekspansi dada normalIntervensi :o Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.o Auskultasi bunyi nafas.o Pantau penurunan bunyi nafas.o Pastikan kepatenan O2 binasalo Berikan posisi yang nyaman : semi fowlero Berikan instruksi untuk latihan nafas d alamo Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan



37/41

Manual Rumah Sakit

6. TUMOR OTAKDenisi :

Tumor otak adalah lesi intra kranial yang menempati ruang dalam tulangtengkorak

Klasikasi Tumor Otak :1. Tumor yang berasal dari lapisam otak (meningioma dural)2. Tumor yang berkembang didalam / pada syaraf kranial3. Tumor yang berasal didalam jaringan otak4. Lesi metastatik yang berasal dari bagian tubuh mana saj a

Patosiologi : Tumor otak menyebabkan gangguan neurologis. Gejala-gejala

terjadi berurutan. Hal ini menekankan pentingnya anamnesis dalam

pemeriksaan klien. Gejala-gejalanya sebaiknya dibicarakan dalam suatu

perspektif waktu.

Gejala neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan

oleh 2 faktor gangguan fokal, disebabkan oleh tumor dan tekananintrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila penekanan pada jaringan

otak dan inltrasi/invasi langsung pada parenkim otak dengan

kerusakan jaringan neuron. Tentu saja disfungsi yang paling besar t erjadi

pada tumor yang tumbuh paling cepat.

Perubahan suplai darah akibat tekanan yang ditimbulkan tumor yang tumbuh menyebabkan nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah

arteri pada umumnya bermanifestasi sebagai kehilangan fungsi secara akutdan mungkin dapat dikacaukan dengan gangguan cerebrovaskuler primer.

Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan kepekaan neurodihubungkan dengan kompresi invasi dan perubahan suplai darah ke

jaringan otak. Beberapa tumor membentuk kista yang juga menekanparenkim otak sekitarnya sehingga memperberat gangguan neurologis fokal.

Peningkatan tekanan intra kranial dapat diakibatkan oleh beberapafaktor : bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya oedemasekitar tumor dan perubahan sirkulasi cerebrospinal. Pertumbuhan tumormenyebabkan bertambahnya massa, karena tumor akan mengambil ruang

yang relatif dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkanoedema dalam jaruingan otak. Mekanisme belum seluruhnyanya dipahami,

namun diduga disebabkan selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan.Obstruksi vena dan oedema yang disebabkan kerusakan sawar darah otak,



38/41


39/41

Manual Rumah Sakit

5. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial : Pandangan kabur,mual, muntah, penurunan fungsi pendengaran, perubahan tanda-tanda

vital, afasia.6. Perubahan kepribadian7. Gangguan memori8. Gangguan alam perasaa

Trias Klasik ;- Nyeri kepala- Papil oedema- Muntah

Pemeriksaan Diagnostik ;1. Rontgent t engkorak anterior-posterior2. EEG3. CT Scan4. MRI5. Angioserebral

Pengkajian :1. Data klien : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status

perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan darah, penghasilan,alamat, penanggung jawab, dll

2. Riwayat kesehatan :- keluhan utama- Riwayat kesehatan sekarang- Riwayat Kesehatan lalu- Riwayat Kesehatan Keluarga

3. Pemeriksaan sik :• Saraf : kejang, tingkah laku aneh, disorientasi, afasia,

penurunan/kehilangan memori, afek tidak sesuai, berdesis• Penglihatan : penurunan lapang pandang, penglihatan kabur• Pendnegaran : tinitus, penurunan pendengaran, halusinasi• Jantung : bradikardi, hipertensi• Sistem pernafasan : irama nafas meningkat, dispnea, potensial

obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuskuler• Sistem hormonal : amenorea, rambut rontok, diabetes melitus• Motorik : hiperekstensi, kelemahan sendi

Diagnosa Keperawatan :2. Gangguan pertukaran gas b.d disfungsi neuromuskuler (hilangnya

kontrol terhadap otot perna fasan ), ditandai dengan : perubahankedalamam nafasn, dispnea, obstruksi jalan nafas, aspirasi.

Tujuan : Gangguan pertukaran gas dapat teratasi



40/41

Manual Rumah Sakit

Tindakan :- Bebaskan jalan nafas- Pantau vital sign- Monitor po la n afas, bunyi nafas- Pantau AGD- Monitor penururnan gas darah- Kolaborasi O2

3. Gangguan rasa nyaman, nyer kepla b.d peningkatan TIK, ditndaidengan : nyeri kepala terutama pagi hari, klien merintih kesakitan,nyeri bertambah bila klien batuk, mengejan, membungkuk

Tujuan : rasa nyeri berkurang Tindakan :

- pantau skala nyeri- Berikan kompres dimana pada area yang sakit- Monitor t anda vital- Beri posisi yang nyaman- Lakukan Massage- Observasi tanda nyeri non verbal- Kaji faktor de sid, emosi dari keadaan seseorang- Catat adanya pengaruh nyeri- Kompres dingin pada daerah kepala- Gunakan teknik sentuham yang terapeutik- Observasi mual, muntah- Kolaborasi pem berian obat : an algetik, relaksan, prednison,

antiemetik

4. Resiko tinggi cidera b .d disfungsi otot sekunder terhadap depresi SSP,ditandai dengan : kejang, disorientasi, gangguan penglihatan,pendengaran

Tujuan : tidak terjadi cidera Tindakan :

- Identikasi bahaya potensial pada lingkungan klien- Pantau tingkat kesadaran- Orientasikan klien pada tempat, orang, waktu, kejadian- Observasi saat kejang, lama kejang, antikonvulsi,- Anjurkan klien untuk tidak beraktitas

5. Perubahan proses pikir b.d perubahan siologi, ditandai dengandisorientasi, penurunan kesadaran, sulit konsentrasi

Tujuan : mempertahankan orientasi mental dan realitas budaya Tindakan :

- kaji rentang perhatian- Pastikan keluarga untuk membandingkan kepribadian

sebelum mengalami trauma dengan respon klien sekarang- Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf, keberadaan

staf sebanyak mungkin- Jelaskan pentingnya pemeriksaan neurologis

- Kurangi stimulus yan g merangsang, kritik yang negatif



41/41

Manual Rumah Sakit

- Dengarkan klieen dengan penuh perhatian semua hal yangdiungkapkan klien/keluarga

- Instruksikan untuk melakukan rileksasi- Hindari meninggalkan klien sendiri

6. Gangguan perfusi serebral b.d hipoksia jaringan, ditandai denganpeningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakakan jaringan otak,depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang Tindakan :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial

peningkatan TIK- Catat s tatus n eurologi secara t eratur, badingkan dengan nilai

standart- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana- Pantau tekanan darah- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat u kuran pupil, ketajaman

pnglihatan dan penglihatan kabur- Pantau suhu lingkungan- Pantau intake, output, turgor- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk, untah- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak

sesuai- Tinggikan kepala 15-45 derajat

7. Cemas b.d kurang informasi tentang prosedur Tujuan : rasa cemas berkuang Tindakan :

- kaji status m ental dan tingkat cemas- Beri penjelasan hubungan antara p roses pen yakit dan gejala- Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian- Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan piiran dan

perasaan takut- Libatkan keluarga dalam perawatan

ASKEP_SYARAF

Documents

Transcript of ASKEP_SYARAF