Askep_Hipertensi 2

8/3/2019 Askep_Hipertensi 2

1/32


2/32


3/32

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan sistoliknya di

atas 140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg (Smeltzer dan Bare,

2002 : 896).

Hipertensi adalah tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan

diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya. Mempunyai rentang dari tekanan

darah normal tinggi sampai hipertensi maligna (Doengoes, 2000 : 39).

B. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu :

1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya

disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95 % kasus. Banyak faktor yang

mempengaruhinya seperti genetik, lingkungan, hiperaktifitas susunan saraf

simpatis, sistem renin angiotensin, defek dalam ekskresi Na, peningkatan Na dan

Ca interseluler, dan faktor-faktor yang risiko seperti obesitas, alkohol, merokok.

2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal, penyebab spesifiknya diketahui

seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal,

hipertensi aldosteronisme primer, dan sindrom chusing, feokromositoma,

koarkfasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain.

(Mansjoer, Arif dkk, 2001 : 518)

3


4/32

C. Manifestasi Klinis

Peninggian tekanan darah kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala.

Bila demikian gejala baru muncul setelah terjadi komplikasi pada ginjal, mata, otot

atau jantung. Gejala lain yang sering ditemukan adalah sakit kepala, epistaksis,

mara, telinga berdengung, rasa berat di tengkuk, sukar tidur, mata berkunang-

kunang, dan pusing (Mansjoer, Arif dkk, 2001 : 518).

Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain

tekanan darah yang tiinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina,

seperti perdarahan eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah dan

pada kasus berat edema pupil (edema pada diskus optikus).

Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakkan gejala

sampai bertahun-tahun. Gejala, bila ada biasanya menunjukkan adanya kerusakan

vaskuler dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang di vaskularisasi

oleh pembuluh darah bersangkutan. Penyakit arteri koroner dengan angina adalah

gejala yang paling menyertai hipertensi. Hipertensi ventrikel kiri terjadi sebagai

respon peningkatan beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan

tekanan sistemik yang meningkat apabila jantung tidak mampu lagi menahan

peningkatan beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. Perubahan

patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi

pada malam hari) dan azotema (peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin).

Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan

iskemik transien yang termanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi

4


5/32

(hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan. Pada penderita stroke, dan pada

penderita hipertensi disertai serangan iskemia, insidens infark otak mencapai 80%.

D. Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di pusat vasomotor pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula

jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis ke ganglia simpatis.

Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin yang akan merangsang

serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, di mana dengan di lepaskannya

norepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti

kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respons pembuluh darah, terhadap

rangsang vasokonstriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap

norepineprin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa

terjadi.

Pada saat bersamaan di mana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh

darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,

mengakibatkan tambahan aktifitas vasokonstriksi. Medula adrenal mensekresi

epineprine, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol

dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respons vasokonstiktor pembuluh

darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal,

menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang

kemudian di ubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada

gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini

5


6/32

menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetuskan

keadaan hipertensi.

Pertimbangan gerontologis perubahan struktural dan fungsional pada

sistem pembuluh perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang

terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya

elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah,

yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh

darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup)

mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

(Smeltzer, S.C & Bare, 2001 : 898-899)

D. Penatalaksanaan

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah

terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan

mempertahankan tekanan darah di bawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap

program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan dan

kualitas hidup sehubungan dengan terapi.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis,

termasuk penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau,

latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yan harus dilakukan pada setiap

terapi antihipertensi. Apabila penderita hipertensi ringan berada dalam resiko

6


7/32

tinggi (pria perokok) atau bila tekanan darah sistoliknya menetap, di atas 85 atau

95 mmHg dan sistoliknya di atas 130 sampai, 139 mmHG, maka perlu dimulai

terapi obat-obatan.

Algoritma penanganan yang dikeluarkan oleh joint national on detection

evaluation and treatment of high blood pressure memungkinkan dokter memilih

kelompok obatyang mempunyai efektifitas tertinggi, efek samping paling kecil dan

penerimaan serta kepatuhan pasien. Dua kelompok obat tersedia dalam terapi

pilihan pertama, diuretik dan penyekat beta. Apabila pasien dengan hipertensi

riingan sudah terkontrol selama setahun terapid apat diturunkan. Agar pasien

mematuhi regimen terapi yang diresepkan, maka harus dicegah pemberian jadwal

terapi obat-obatan yang rumit.

(Smeltzer, S.C dan Bare, 2001 : 900)

E. Komplikasi

1. Perdarahan retina

2. Gagal jantung kongestif

3. Infufisiensi ginjal

4. CVA (cerebro vaskuler accident)

(Smeltzer, S.C & Bare, 2001 : 907)

7


8/32

F. Pathway dan Masalah Keperawatan

Resiko penurunan curah

jantung

Penurunan aliran darah ke

ginjal

Pengaktifan sistem renin

angiotensin

Merangsang sekresi

aldosteron dan

kortekadrenal

Retensi Na + H2O

Oedem

Resiko kerusakan integritas

kulit

Hiperlipidemia, merokok,obesitas, gaya hidup dan

faktor emosional

Impuls saraf simpatis

Ganglia simpatis, neuron

perganglion melepaskan

asetilkolin

Merangsang serabut saraf

ganglion ke pembuluhdarah

Norepineprin dilepaskan

Vasokonstriksi pembuluh

darah

Tahanan perifer meningkat

Peningkatan TD

Perubahan vaskuler retina

Gangguan penglihatan

Resiko tinggi cidera

Kelebihan volume

cairan

Nyeri kepala

Respon GI tract

Nausea, vomitos

Anoreksia

Gangguan pemenuhan

nutrisi

Tubuh kekurangan kalori

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

8

Sumber :

- Doengoes (2000 : 59)

- Smeltzer S.C & Bare (2002 : 898)

- Engram, B (1999 : 368)


9/32

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi

bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor risiko lain atau mencari

penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa urinalisa, darah perifer lengkap, kimia

darah(kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol

HDL, dan EKG).

Sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan lain, seperti klirens

kreatinin, protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL, TSH, dan ekokardiografi.

H. Fokus Pengkajian dan Fokus Intervensi (Doengoes, M.E dan Moorhouse :

2000)

1. Fokus pengkajian

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

takipneu

b. Sirkulasi

Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner

dan penyakit cerebrovaskuler.

Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial, dan kenaikan tekanan darah

diperlukan untuk menegakkan diagnosis)

Hipotensi postural, nadi, denyut apikal, frekuensi atau irama,

bunyi jantung.

9


10/32

c. Integritas ego

Gejala : Riwayat perusahaan keperibadian, ansietas, depresi, euforia,

atau marah kronik.

Faktor-faktor stres multiple (hubungan, keuangan, yang

beerkaitan dengan pekerjaan)

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue

perhatian, tangisan yang meledak

Gerak taangan empati, otot muka tegang, gerakan fisik cepat,

pernapasan menghela, peningkatan pola bicara.

d. Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi / obstruksi

atau riwayat penyakit ginjal masa yang lalu)

e. Makanan / cairan

Gejala : Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan

(tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol (gorengan, keju,

telur), kandungan tinggi kalori.

Mual-muntah

Perubahan berat badan akhir-akhir ini

Riwayat penggunaan diuretik

Tanda : Berat badan normal atau obesitas.

Adanya edema, kongesti vena, glikosuria

f. Neurosensori

Gejala : Keluhan pening atau pusing

10


11/32

Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan

menghilang secara spontan setelah beberapa jam).

Episoe kebas dan kelemahan pada satu sesi tubuh.

Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur)

Episode epistaksis

Tanda : Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi

bicara,afek, proses pikir atau memori (ingatan)

Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman tangan dan

atau reflek tendon dalam.

Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis atau

penyempitan arteri ringan sampai berat dan perubahan

sklerotik dengan edema, eksudat, dan hemoragi tergantung

pada berat atau lamanya hipertensi.

g. Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala : Angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)

Nyeri hilang timbul pada tungkai (indikasi arterosklerosis

pada arteri esktremitas bawah)

Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi

sebelumnya

Nyeri abdomen atau massa

h. Pernapasan

Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja

Takipneu, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal

11


12/32

Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum

Riwayat merokok

Tanda : Distres respirasi atau penggunaan otot aksesori pernapasan

Bunyi napas tambahan (krakels / mengi)

Sianosis

i. Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi atau cara berjalan

Episode parestesia unilateral transien

Hipotensi postural

j. Pembelajaran atau penyuluhan

Gejala : Faktor-fakto risiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis,

penyakit jantung, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskuler

atau ginjal.

Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika, Amerika,

Asia Tenggara.

Penggunaan pil KB atau hormon lain : penggunaan obat atau

alkohol.

2. Fokus intervensi

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan

peningkatan afterload, vasokonstriksi.

Tujuan : Tidak terjadi adnaya tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan

curahjantung.

12


13/32

KH : - Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD atau

beban kerja jantung.

- Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat

diterima.

- Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam

rentang normal pasien.

Intervensi :

1) Pantau TD, ukur pada kedua tangan atau paha untuk evaluasi

awal.

2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer.

3) Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.

4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

5) Catat edema umum atau tertentu.

6) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas atau

keributan lingkungan

7) Pertahankan pembatasan aktivitas sepeti istirahat di tempat tidur

atau kursi.

8) Lakukan tindakan yang nyaman seperti pijatan punggung dan

leher, meninggikan kepala tempat tidur.

9) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imaginasi, aktivitas

pengalihan.

10) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah.

b. Intoleransi aktivitas

13


14/32

KH : - Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan atau

diperlukan

- Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang

dapat diukur.

- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi

aktivitas.

Intervensi :

1) Kaji respons pasien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi

lebih dari 20 kali permenit di atas frekuensi istirahat.

2) Instruksikasn pasien tentang tehnik penghematan energi, misal

menggunakan kursi saat mandi, duduk saat menyisir.

3) Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri

bertahap jika dapat ditoleransi.

4) Berikan bantuan sesuai kebutuhan.

c. Nyeri kepala (pusing) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular

cerebral.

KH : - Melaporkan nyeri atau ketidaknyamanan hilang atau

terkontrol

- Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.

- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.

Intervensi :

1) Mempertahanakn tirah baring selama fase akut.

14


15/32

2) Berikan tindakan non farmakologi untuk menghilangkan sakit

kepala,misal : kompres dingin pada dahi, tehnik relaksasi.

3) Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat

meningkatkan sakit kepala, misal : mengejan saat BAB, batuk panjang,

membungkuk

4) Bantuan pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan.

5) Berikan cairan, makanan lunak, perawatan mulut yang teratur

bila terjadi perdarahan hidung atau kompres hidung telah dilakukan

untuk menghentikan perdarahan.

6) Kolaborasi dalam pemberian analgetik, anti ancietas, misal :

lorazepam, diazepam.

d. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan masukan berlebihan,

pola hidup monoton.

KH : - Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan

- Menunjukkan perubahan pola makan, mempertahankan berat

badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal

Intervensi :

1) Kaji pemahaman pasien tentang berhubungan langsung antara

hipertensi dan kegemukan.

2) Bicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi

masukan lemak, garam dan gula sesuai indikasi.

3) Tetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan

4) Kaji ulang masukan kalori harian dan piliah diet.

15


16/32

5) Tetapkan rencana penurunan berat badan yang realistik dengan

pasien.

6) Dorong pasien untuk mempertahankan masukan makanan

harian.

7) Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari

makanan dengan kejenuhan lemak tinggi.

8) Kolaborasi dengan ahli gizi.

e. Koping individu inefektif berhubungan dengan krisis situasional, sistem

pendukung tidak adekuat.

KH : - Mengidentifikasi perilaku koping efektif dan konsekuensinya.

- Menyatakan kesadaran kemampuan koping atau kekuatan

pribadi.

- Mengidentifikasi potensial situasi stres dan mengambil langkah

untuk mengubahnya atau menghindari.

- Mendemonstrasikan penggunaan ketrampilan atau metode

koping efektif.

Intervensi :

1) Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku.

2) Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan

konsentrasi, peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala,

ketidakmampuan untuk mengatasi masalah.

3) Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor spesifik dan

kemungkinan strategi untuk mengatasinya.

16


17/32

4) Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri

dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.

5) Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup.

6) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan

perubahan hidup yang perlu.

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi berhubungand engan kurang

pengetahuan.

KH : - Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen

pengobatan.

- Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan

komplikasi yang perlu diperhatikan.

- Mempertahankan TD dalam parameter normal.

Intervensi :

1) Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar.

2) Tetapkan dan nyatakan batas TD normal, jelaskan tentang

hipertensi dan efeknya pada jantung, pembuluh darah, ginjal dan otak.

3) Bantu pasien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko

kardiovaskuler yang dapat diubah.

4) Bahas pentingnya menghentikan merokok dan bantu pasien

dalam membuat rencana untuk berhenti merokok.

5) Instruksikan dan peragakan tehnik pemantauan TD mandiri.

6) Sarankan untuk sering mengubah posisi, olahraga kaki saat

berbaring

17


18/32

7) Instruksikan pasien tentang peningkatan masukan makanan atau

cairan tinggi kalium, misalnya jeruk, pisang, tomat, kentang dan lain-

lain.

8) Bantu pasien untuk menurunkan atau menghilangkan kafein.

9) Dorong pasien untuk membuat program olahraga sendiri seperti

olahraga aerobik.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN HIPERTENSI DIRUANG

ICU RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 10 April 2008

Jam pengkajian : 09.00 WIB

Tanggal masuk : 09 April 2008

1. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : Ny. S

Umur : 91 th

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Prawit, Nusukan, Banjarsari

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

18


19/32

Pekerjaan : -

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. H

Umur : 40 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Prawit, Nusukan, Banjarsari

Suku : Jawa

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Hub. dgn pasien : Anak kandung

2. Keluhan utama

Pasien mengatakan kepalanya pusing.

3. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Sehari sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh di kamar mandi,

poisisi jatuh terlentang, mimisan 1 kali, mual-muntah kadang campur darah

segar, perut sakit, kepala pusing, gatal-gatal kaki kanan, gelisah. Kemudian

pasien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Surakarta tanggal 09 April

2008 jam 18.00 WIB dan di IGD mendapat terapi RL 20 tpm, injeksi

neurosanbe 1 A, drips ektra ulceramia 1 A (iv) ekstra, dipasang DC, kunci

10cc dan ekstra lasix 1 A/ 2ml, kemudian dipindah ke ICU jam 19.00 WIB.

b. Riwayat kesehatan dahulu

19


20/32

Pasien baru pertama ini dirawat di RS, pasien tidak mempunyai

riwayat alergi obat, pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun

yang lalu, pasien tidak mempunyai riwayat DM dan jantung.

c. Riwayat keperawatan keluarga

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit

serpua dengan pasien.

4. Pola fungsional (bio, psiko, sosio, spiritual)

a. Biologis

1) Pola oksigenasi

Pasien tidak mengalami sesak nafas, Rr 28 x/menit, irama

teratur, pernafasan cepat dan dalam, tidak batuk.

2) Pola cairan dan elektrolit

Sebelum sakit : Pasien minum 5-6 gelas/hari dengan komposisi air

putih dan air teh.

Selama sakit : Pasien mendapat cairan dari infus RL 20 tpm dan

minum 3 gelas sehari terdiri dari air teh dan air putih.

3) Pola nutrisi

Sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan komposisi makanan

lunak dan sayur.

Selama sakit : Pasien tidak mau makan, nafsu makan menurun,

sakti menelan dan pasien mengatakan mual dan mau

muntah jika disuapi makanan, pasien makan 3 x

20


21/32

sehari dengan porsi RS diit hipertensi sekali makan

hanya 2 sendok.

4) Pola eliminasi

Sebelum sakit : Pasien BAB 1 x sehari dengan konsistensi lembek

dan BAK 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih.

Selama sakit : Pasien BAB 1 kali sehari konsistensi lembek, BAK

melalui DC dengan produksi 950 cc/8 jam, dengan

warna urine kuning jernih.

5) Pola keamanan dan kenyamanan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman karena tidak merasakan

sakit.

Selama sakit : Pasien mengatakan kepala pusing dan gelisah.

6) Pola personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi 2 x

sehari.

Selama sakit : Pasien disibin 2 x sehari oleh perawat dan oral

hygiene 2 x sehari oleh perawat.

7) Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : Pasien tidur 7-8 jam/hari di malam hari dan 1

jam pada siang hari.

Selama sakit : Selama dalam perawatan pasien dapat tidur 10 jam

dengan nyenyak.

8) Pola aktivitas dan latihan

21


22/32

Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas ringan seperti makan,

minum ke kamar mandi, dan berpindah.

Selama sakit : Aktivitas sehari-hari dibantu oleh perawat karena

tubuh pasien lemas dan hanya bisa berbaing di

tempat tidur.

9) Konsep diri

Tidak dapat terkaji karena pasien gelisah dan bicara kacau.

10)Pola sexual

Pasien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai 5 orang

anak, suami sudah meninggal 20 tahun yang lalu.

11)Psikologis

Pasien tidak dapat mengatakan bahwa hubungan dengan

keluarga dan orang lain baik dan dalam lingkungan pasien berperan

sebagai warga yang baik.

12)Spiritual

Pasien beragam Islam dan rajin beribadah dan selama sakit

pasien hanya dapat berdoa untuk kesembuhannya.

13)Pengetahuan

Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyebab

penyakit yang diderita pasien.

7. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos mentis

22


23/32

GCS : - Reflek membukat mata 4

- Respon motorik 6

- Respon verbal 3

c. Tanda-tanda vital : TD : 180/110 mmHg, Rr : 24 x/menit

N : 84 x/mnt, S : 36,8C

d. Kepala : Mesocepal, rambut beruban, bersih, tidak ada

ketombe, lingkar kepala 52 cm, LILA 21 cm

e. Mata : Conjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor

f. Hidung : Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan sekret,

tidak ada polip, terpasang O2 nasal 2 lt/menit.

g. Telinga : Simetris kanan kiri, tidak ada serumen,

pendengaran menurun.

h. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis

i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j. Dada :

Paru I : Pengembangan paru simetris

P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P : Sonor

A : Vesikuler

Jantung I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis kuat angkat

P : Batas jantung tidak melebar

A : BJ I, II register

23


24/32

k. Abdomen : I : Dada sejajar perut

A : Peristaltik usus 12 x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Tympani

l. Ekstremitas

Atas : Terpasang infus RL 20 tpm, capilary refil kurang dari

2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada oedem, tidak

ada gangguan pergerakan

Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada gangguan pergerakan

m. Geneta urinaria : Bersih, terpasang DC

n. Kulit : Teraba hangat, turgor kulit kering, tidak ada luka

dekubitus

8. Pemeriksaan penunjang

a. Hasil laboratorium tanggal 09 April 2008

Hemoglobin 10,6 Normal : 11,5-16,5 g/dl

Lekosit 10.400 Normal : 4.103 11.103 /mm3

Eritrosit 3,52 Normal : 4,0-5,10 /mm3

Hematokrit 33 Normal : 37-43 %

Trombosit 252.103 Normal : 150.103-400.103 /mm3

golongan darah B

SGOT 17 Normal < 31 u/l

SGPT 11 Normal < 31 u/l

24


25/32

Ureum 29,8 Normal 10-50 mg/dl

Asam urat 3,9

kreatinin 0,6 Normal 0,6-1,1 mg/dl

b. Program terapi

1) Infus RL 20 tpm

2) Injksi taxegram 1 gr/12 jam (iv)

3) Injeksi nicolin 250mg/12 jam (iv)

4) Injeksi kalnex 50 l/8 jam (iv)

5) Injeksi herbeser 10 mg kalau perlu (iv)

6) Injeksi valium A / 8 jam

7) Analgesik 3 x 1

8) Angiotensin 1 x 50 mg per oral

9. Data fokus

a. Data subyektif :

1) Pasien mengatakan kepalanya pusing

2) Pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat

3) Pasien mengatakan mual

b. Data obyektif :

1) Keadaan umum sedang

2) Pasien tidak mau makan

3) Muntah

4) TD : 180/110 mmHg, S : 36,8C, N : 84 x/menit, Rr : 24 x/menit

5) Pasien tammpak gelisah

25


26/32

6) GCS E : 4 M : 6 V : 3

7) Mukosa bibir kering

8) Pasien makan hanya 2 sendok

9) LILA : 21 cm, LK : 52 cm

B. Analisa Masalah

No Data Problem Etiolog

1. DS : - Pasien mengatakan pusing

DO : - Keadaan umum lemah

- TD : 180/110 mmHg, S : 36,8C,

N : 84 x/menit, Rr : 24 x/menit

- Pasien tampak gelisah

- GCS E ; 4 M : 6 V : 3

Pelebaran

pembuluh

darah akibat

dari

peningkatan

TD

Gangguan

rasa nyaman

sakit kepala

2. DS : - Pasien mengatakan mual jika

makan

DO : - Pasien tidak mau makan

- Muntah

- Mukosa bibir kering

- Pasien makan hanya 2 sendok

- Hb : 10,6

- LILA : 21 cm Lk : 52 cm

Anoreksia,

mual muntah

Perubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

3. DS : -

DO : - Kebutuhan ADL pasien dibantu

perawat dan keluarga

- Keadaan umum lemah

Kelemahan

fisik

Gangguan

pemenuhan

ADL

26


27/32

No Data Problem Etiolog

- Hb : 11,1

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh

darah akibat dari peningkatan TD

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

mual muntah.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

D. Intervensi

1. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran

pembuluh darah akibat peningkatan TD.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam

berkurang atau hilang

KH : - Pusing berkurang atau hilang

- Tekanan darah normal

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital

b. Berikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan pusing misal

kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, redupkan lampu

kamar, tehnik relaksasi (panduan imaginasi, distraksi)

27


28/32

c. Anjurkan pasien untuk meminimalkan aktivitas yang dapat menjadikan

kepala pusing misal mengejan, batuk panjang, membungkuk

d. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

e. Kolaborasi dalam pemberian analgesik nicholin 250 mg/12 jam, analsik 3 x 1

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,

mual muntah.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nutrisi

pasien terpenuhi.

KH : - Mukosa lembab

- Hasil laboratorium dalam batas normal

Intervensi :

a. Kaji kebiasaan diet, masukan makan saat ini

b. Lakukan oral gygiene

c. Timbang BB sesuai indikasi (LILA, LK)

d. Konsultasi dengan ahli gizi

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien

dapat beraktivitas sesuai toleransinya.

KH : - Pasien tampak segar

- Pasien dapat beraktivitas secara mandiri

Intervensi :

a. Kaji tingkat ketergantungan pasien

b. Bantu pasien dalam beraktivitas

28


29/32

c. Dekatkan barang yang dibutuhkan pasien

d. Kolaborasi dengan keluarga dalam pemenuhan ADL

E. Implementasi

NoHari/Tgl/

jamDx Implementasi Respon Paraf

1 Kamis

10-4-2008

09.00

I - Mengukur LILA dan

LK

- Memberikan injeksi

nicholin 250 ml/12

jam, taxegram 1 gr/12

jam

LILA 21 cm, LK 52 cm

Obat masuk melalui

selang infus

II - Memberikan ekstra

snack dan air teh

Pasien tidak mau

makan snack dan mau

minum teh hanya 25 cc

12.00 II - Memberikan fooding

pasien diit hipertensi

Pasien tidak mau

makan

I - Memberikan obat oral

analsik 3 x 1

Pasien tidak mau minum

obat, obat masuk dengan

digerus terlebih dahulu

dan dapat masukhanya

setengah sendok

1230 III - Membuang urine Urine yang terbuang 200

cc

13.00 I - Mengukur tanda- TD : 175\96 mmHg

29


30/32

NoHari/Tgl/


tanda vital N : 80 x/menit

S : 36,3C

Rr : 24 x/menit

14.00 I - monitor TTV TD : 175\96 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,3C

Rr : 24 x/menit15.00 III - Menyibin pasien Pasien badannya tampak

bersih

16.00 II - Memberikan ekstra

snack dan air teh

Pasien tidak mau makan

dan minum

17.00 I - Memberikan injeksi :

nicholin 250mg/12jam

taxegram 1gr/12jam

Obat masuk melalui

selang infus

18.00 - Injeksi valium A Pasien tampak gelisah

obat masuk lewat selang

18.30 II - Membantu memasang

NGT 55,5

NGT terpasang

04.30 III - Menyibin pasien dan

oral hygiene

Pasien mau disibin

06.30 II - Memberikan lewat

sonde

- Memberikan obat oral

analsik

Sonde masuk 200 cc

Obat masuk lewat sonde

07.00 I - Monitor TTV TD : 176\97 mmHg

N : 82 x/menit

30


31/32

NoHari/Tgl/


S : 36,6C

Rr : 26 x/menit

09.00 I - Membeikan injeksi

Calnex 500 mg/8 jam

Nicholin 250mg/12jam

Taxegram 1 gr/12jam

Obat masuk lewat selang

infus

12-04-2008

08.00

II -Mengukur LILA dan

LK

LILA : 21 cm, LK : 52

cm

09.00 I - Mengukur TTV TD : 160/98 mmHg

N : 84 x/menit

S : 36,6C

Rr : 28 x/menit

F. Evaluasi

No. Dx Tgl/jam Evaluasi TTD

I 12-04-2008

I

S : -

O : - LILA 21 cm

- LK 52 cm

- Mukosa bibir kering

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

- Perawatan dilanjutkan oleh perawat

ruang Arofah

II S : -

O : TD : 160/98 mmHg

31


32/32

No. Dx Tgl/jam Evaluasi TTD

N : 84 x/menit

S : 36,6C

Rr : 28 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian



ruang Arofah3 III S : -

O : ADL masih dibantu oleh perawat

Keadaan umum lemah

A : Masalah belum teratasi



ruang Arofah

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, Engram, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Doengoes, M.E., Moorhouse, 2000,Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Smeltzer, C. Suzanne, 2001,Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta.

Askep_Hipertensi 2

Documents

Transcript of Askep_Hipertensi 2