ASkep Stroke Pita

5/26/2018 ASkep Stroke Pita

1/20

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

INFORMASI UMUM

Klien bernama Tn.A, usia 60 tahun, jenis kelamin perempuan, suku bansa

In!"nesia, klien masuk RS tanal #$ N"%ember #00& pukul '(.(6 )I*,

klien masuk le+at U- RS at"t S"ebr"t" !enan !ian"sa sementara str"ke

n"nhem"raik

AKTIFITASISTIRA/AT

ejala subekti1

Klien a!alah se"ran kepala keluara. Ibu pasien menatakan pasien suka

men"nt"n T2 untuk melepas lelah.Klien be!rest !an akti%itas biasana

!ibantu "leh pera+at atau istrina. Istri klien jua menatakan klien hana

bisa menerakan tanan !an kaki kiri saja, klien biasa ti!ur pukul ##.00 )I*

!an klien ti!ur sian lebih kuran selama ' jam. Saat !ira+at klien lebih

banak ti!ur, klien ti!ak memiliki kesulitan untuk ti!ur.

Tan!a "bekti13

Kar!i%askuler ti!ak a!a kelainan, suara !enut jantun reular, hasil 4K

n"rmal. 5a!a perna1asan klien ti!ak ter!apat kelainan, 1rekuensi na1as #0

menit. Status mental klien a!alah sa!ar, terja!i hemiparese sebelah kanan,

rentan erak terbatas !enan kekuatan "t"t '''' 7777 , ti!ak a!a

!e1"rmitas.

'''' 7777


2/20

SIRKU8ASI

ejala Subekti1

Klien memiliki ri+aat hipertensi, klien ti!ak memiliki masalah jantun !an

4K n"rmal, ti!ak a!a !emam rematik, ti!ak a!a e!ema pa!a mata, kaki

kanan !an kiri, ti!ak a!a ri+aat penembuhan lambat jika terja!i luka, pa!a

ekstremitas kanan menalami kebas !n kesemutan, ti!ak a!a batuk, ti!ak a!a

perubahan jumlah urine. Tan!a Obekti1

Tekanan !arah pa!a saat barin '90'(0 mm/, tekanan na!i ra!ialis :0

menit, kualitas na!i lemah, ti!ak a!a murmur, ti!ak a!a !istensi %ena

juularis, ekstremitas suhu (6;


3/20

48IMINASI

ejala subekti1

Klien memiliki masalah *A* sejak masuk Rumah Sakit kuran lebih 7 hari

an lalu, klien belum !apat *uan Air *esar, selama klien !ira+at !irumah

sakit klien belum pernah !iberikan terapi laksati1. Ri+aat pen!arahan saat

*A* ti!ak a!a, ri+aat hem"r"i!, k"nstipasi, !iare ti!ak a!a. 5"la buan air

ke=il klien ti!ak memiliki masalahkarakter urin jernih, ti!ak a!a rasa neri

atau rasa terbakar saat *AK. Klien ti!ak memiliki ri+aat penakit injal

ataupun kan!un kemih ti!ak a!a ri+aat penunaan !iuretik.

Tan!a "bjekti1

5a!a ab!"men ti!ak a!a neri tekan, teraba massa lunak !iperut kiri ba+ah,

bisin usus '0 permenit, ti!ak hem"r"i!, ti!ak a!a perubahan kan!un

kemih.

MAKANAN


4/20

ii atau usi kunin bersih, penampilan li!ah terlihat bersih, membrane

muk"sa lembab, bisin usus '0 permenit, buni na1as reular.

/I4N4

ejala subjekti1

Akti%itas klien saat !ira+at a!alah terantun pa!a petuas kesehatan !an

pa!a keluara. M"bilitas klien se=ara umum belum bisa !ilakukan sen!iri.

Makan, hiene, berpakaian, t"iletin !ibantu "leh keluara. Klien hana

!apat melakukan m"bilitas minimum seperti mirin kanan.Klien !iman!ikan

!enan =ara !ilap "leh keluara atau petuas kesehatan pa!a pai hari !an

s"re hari. Ti!ak a!a pemakaian alat bantu ataupun pr"stetik.

Tan!a?Objekti1@

5enampilan klien se=ara umum a!alah bersih, pakaian klien rapih, ti!ak a!a

bau ba!an, k"n!isi kulit kepala klien bersih tanpa ket"mbe.

N4UROS4NSORI

ejala ?Subjekti1@

Ketika !itanna "leh pera+at klien meneluh pusin pa!a kepala sebelah kiri

!enan 1rekuensi serin, klien menatakan kebas !an kesemutan. Klien ti!ak

kehilanan penlihatan, ti!ak a!a lau="ma, katarak.

Tan!a?Objekti1@

Status mental klien a!alah kuran !apat berinteraksi !enan petuas

kesehatan,keluara,ataupun linkunan. Klien ter"rientasi "leh +aktu, tempat,

ruan,!an "ran. Kesa!aran klien ="mp"s mentis,!enan


5/20

mem"ri saat ini !an an lalu kuran jelas, ti!ak menunakan ka=a mata,

ti!ak menunakan k"ntak lensa, klien ti!ak menunakan alat bantu !enar,

reaksi pupil ##, ti!ak a!a 1a=ial !r"p, re1lek menelan baus, enaman

tanan kiri kekuatanna n"rmal, hemiparese pa!a ekstremites !ekstra.

N4RIK4TI-AKNAMANAN

ejala?Subjekti1@

Sakit kepala !enan intensitas 9 !enan 1rekuensi serin, !an 1a=t"r

pen=etusna a!alah stres,linkunan an ti!ak tenan?bannak "ran@.


6/20

ejala ? Subjekti1 @

Ti!ak a!a reaksi aleri !an ri+aat penakit seksual, klien belum pernah

men!apat tran1usi !arah, ti!ak a!a ri+aat =e!era karena ke=elakaan, ataupun

1raktur, ti!ak a!a perubahan tahi lalat !an pembesaran n"!us.Kerusakan

penlihatan !an pen!enaran ti!ak a!a.

Tan!a ? Objekti1 @

Suhu tubuh klien saat penkajian a!alah (60


7/20

Therapi 3

Takelin #700m

In1ark !ibasal anlia kiri, para%entrikel lateralis kanan>kiri, k"rte

parientalis p"steri"r kiri.

> Artr"phi =erebri

&ao!ato!ium (Tg' 1 Oktoe! "##$%

Kimia

5r"tein t"tal 3 6,9 !l

Albumin 3 (,6 !l

l"bulin 3 (,'!l

*ilirubin t"tal 3 0,& m!l


8/20


9/20

> *i=ara klien pel"

> *isin usus 3 '0 menit> Klien be!rest t"tal

> Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu

"leh keluara ?anak@

> Klien mampu menerakan ekstrimitas

kiri.


10/20

)ATA ,ASA&A- TIO&O/I

-S 3

> Klien menatakan kepalana sakit

> Keluara klien menatakan tanan !an

kaki suamina ti!ak bisa !ierakkan

-O 3

> Klien terlihat memean

kepalana an sakit.

> Klien terlihat menutup mata

> TT2

T- 3 '#0 '(0 mm/

N! 3 :0 menit

> Klien terlihat ti!ak bisa menerakan

tanan !an kaki kanan.

5erubahan 1er1usi

jarinan serebral.

Interupsi aliran

!arah %as"spasme

serebral.

-S 3

> Keluara klien menatakan semua akti%itas

klien !ibantu

> Keluara klien menatakan tanan !an

kaki kanan ibuna ti!ak bisa !ierakkan

-O 3

> Klien terlihat ti!ak bias menerakan

tanan !an kaki sebelah ?/emi1arise

-etra@

> Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu "leh

keluara ?anak@

> Klien be!rest t"tal, lemah

> Klien mampu menerakanekstremitas kiri.

> Kekuatan T"n"s "t"t

'''' 7777

'''' 7777

> Rentan erak klien terbatas.

anuan

m"bilitas 1isik

5enurunan kekuatan

tubuh kelemahan

1isik!an pr"ses 1esia

-S 3

> Keluara kilen menatakan suamina su!ah

bisa !iajak bi=ara

-O 3

- Klien hana !apat membentuk kata tapi tak

!apat membentuk suatu kalimat

- Klien lebih banak !iam

- Klien bi=ara kuran jelas

- *i=ara klien ela

Kerusakan

k"munikasi

%erbal

Kehilanan T"nus

k"ntr"l "t"t.


11/20

*i=ara klien ela

). )IA/NOSA KPRA0ATAN

'. 5erubahan per1usi jarinan serebral b! interupsi aliran !arah

%as"spasme serebral.

#. 5enurunan kekuatan tubuhkelemahan 1isik !an pares1asia b!

anuan m"bilitas 1isik.

(. Kerusakan k"munikasi %erbal b! kehilanan t"nus="ntr"l "t"t.

. RNCANA ASU-AN KPRA0ATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darah

vasospasme serebral.

-S 3

> Klien menatakan kepalana sakit

-O 3

> Keluara klien menatakan tanan !an kaki kanan suamina ti!ak bisa

!ierakkan

T- 3 '90'(0 mm/

N! 3 :0 mnt

> Klien terlihat ti!ak bisa meneraka tanan !an kaki sebelah kanan

>


12/20

a. Mempertahankan tinkat kesa!aran

b. Klien !apat menerakkan tanan !an kaki

=. Kesa!aran ="mp"smentis


13/20

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh/kelemahan

fisik dan paresfasia

-S :

- keluara klien menatakan semua akti%itas klien !ibantu

- keluara klien menatakan tanan !an kaki suamina ti!ak bisa

!ierakkan ?sebelah kanan@

-O 3

- klien terlihat ti!ak bisa menerakkan tanan !an kaki sebelah kanan

?hemi1arise !etra@

- Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu "leh keluara ?Istri@ klien

be!rest t"tal, lemah

- Klien mampu menerakkan ekstremitas kiri

- Kekuatan t"nus "t"t

'''' 7777

'''' 7777

> Rentan erak klien terbatas

Tujuan +an K!ite!ia -asi'

Setelah !ilakukan tin!akan kepera+atan selama ( #$ jam. anuan

m"bilitas 1isik klien !apat membaik teratasi !enan kriteria hasil 3

ti!ak terja!i k"ntrakt"r

kekuatan !an p"sisi tubuh an terkena atau k"mpensasi !apat

meninkat

klien !apat melakukan m"bilisasi !enan kemampuan maksimal

!enan atau tanpa bantuan TT2 !alam batas n"rmal.

T- 3 '#0:0 mm/

N 3 60 E :0 mnt

S 3 (6,' < E (9,# Keluara klien menatakan suamina su!ah bisa !iajak bi=ara.

-O 3

- Klien hana !apat membentuk kata tapi tak !apat membentuk suatu

kalimat.

- Klien lebih banak !iem

- Klien bi=ara kuran jelas

- *i=ara klien pel"

Tujuan +an K!ite!ia -asi'


15/20

Setelah !ilakukan tin!akan kepera+atan selama ( #$ jam !iharapkan

klien !apat berk"munikasi !enan kea!aana kebutuhan !enan kriteria

hasil 3

Meni!enti1ikasi pemahaman masalah k"munikasi

Membuat met"!e k"munikasi !imana kebutuhan !apat !iekspresikan

Inte!ensi Ke2e!a3atan

a. Kaji tipe ?!erajat !is1unsi seperti pasien menalami kesulitan

berbi=ara atau membuat penertian sen!iri.

Rasianal 3 Membantu menentukan !aerah lain !erajat kerusakanserebral an berja!i !an kesulitan pasien !alam beberapa atau

seluruh tahap pr"ses k"munikasi.

b. Membe!akan antara a1asial !an !is1asi

R Inter%ensi an !ipilih terantun pa!a tipe kerusakanna. A1asia

a!alah anuan !alam menunakan !an meninterprestasikan

smb"l>simb"l bahasa, melibatkan k"mp"nen sens"rikm"t"rik

seperti keti!akmampuan memahami, memba=a, !an menulis,

bahasatetapi menalami kesulitan untuk membentuk menu=ap

kata.

=. 5erhatikan kesalahan !alam k"munikasi !an berikan umpan balik.

R Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberian

asuhan ti!ak menertiberesp"n sesuai !an memberikan

kesempatan untuk menklasi1ikasikan isimakna an terkan!un

!alam u=apanna.

5. I,P&,NTASI

No

)

Tg'7jam Im2'ementasi

',( "47117#$

'7.00 '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien


16/20

/ 3 T- 3 '90'(0 mm/ S 3 (9,9 tan!a %ital klien

/ 3 T- 3 '$0&0 mm/ N 3 &0 mnt


17/20

S 3 (6 < RR 3 ## mnt

',#,( '7.'0 #. Memberikan makan s"re, tini serat !an buah>buahan

/ 3 Klien makan G p"rsi !enan lauk tini serat

'9.00 '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien.

/ 3 T- 3 '(0'00 mm/ N 3 :0 mnt

S 3 (6,7 < RR 3 ## mnt

"67117#$

',# '7.00 '. Mempertahankan kea!aan tirah barin, men=iptakan linkunan an

tenan, batasi jumlah penunjun akti%itas pasien sesuai in!ikasi

/ 3 Klien beristirahat !alam p"sisi supine

' '9.00 '. Memberikan makanan tini serat !an buah>buahan pa!a klien.

/ 3 Klien makan sebanak ( sen!"k !enan lauk tini serat

# '9.'0 #. Menanjurkan klien untuk banak minum

/ 3 Klien minum sebanak #00 ==

':.00 '. Melakukan ROM pa!a semua ekstremitas

/3 4kstremitas sebelah kiri !apat melakukan pererakan !enan

akti1tanpa !i bantu se!ankan ekstremitas sebelah kanan !apat

melakukan pererakan pasi1.

( ':.'0 #. Menempatkan bantal !iba+ah aksila untuk melakukan ab!uksi pa!a

tanan.

/ 3 ROM, Ab!uksi telah !ilakukan

( ':.#0 '. Memperhatikan kesalahan !alam k"munikasi !an berikan umpan

balik

/ 3 klien hana !iam saja.

',# '&.00 '. Memantau TT2 klien

/ 3 T- 3 '(0:0 mm/ N 3 :0 mnt

S 3 (: < RR 3 ## mnt',( '&.'0 #. Memberikan k"mpres hanat pa!a klien !i aila !an !i kepala.

/ 3 k"mpres hanat telah !iberikan pa!a !ahi !an kepala

'&.'7 (. Memberikan klien minum air putih an hanat

/ 3 Klien minum air putih hanat sebanak #00 ==

'&.#0 $. K"lab"rasi memberikan para=etam"l pa!a klien

/ 3 klien se!ikit lebih tenan.

7. Menukur suhu klien

/ 3 suhu 3 (9,#


18/20

/. :A&UASI


19/20

-a!i7Tg' No. ) S.O.A.P

"47117"##$ 1 S 3 Klien menatakan kepalana masih sakit

O 3


20/20

"87117#$ '. S 3 Klien men atakan ke alan a su!ah ti!ak sakit la i.

ASkep Stroke Pita

Documents

Transcript of ASkep Stroke Pita