Askep Stroke Ns.marlisa

7/26/2019 Askep Stroke Ns.marlisa

1/13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Marlisa,S.Kep,Ns,M.Kep

I. DEFENISI

Stroke :

Adalah disfungsi neurologi akut yang diseakan oleh gangguan aliran darah yang ti!ul se"ara !endadak #dala!

eera$a detik% atau ti!ul se"ara "e$at #dala! eera$a &a!% dengan ge&ala dan tanda yang sesuai dengan daerah

fokal yang terganggu'

Stroke :

defisit neurologi yang !e!$unyai a(itan !endadak dan erlangsung )* &a! seagai akiat dari +,D' Ha!$ir sekitar

-.* stroke akiatkan oleh ostruksi /askular #tro!i atau e!oli%0 !engakiatkan iske!ia dan infark' Sekitar 1.* kasus

stroke adalah hae!orhagi0 yang diakiatkan oleh $enyakit /askular hi$ertensif #yang !enyeakan hae!oragi

intrasereral%0 ru$tur aneuris!e0 atau !alfor!asi arterio/enosa #A,2%'

II. ETIOLOGI :

A'

Tro!osis0 iasanya diseakan oleh kerusakan lokal dinding $e!uluh darah akiat aterosklerosis dan hi$ertensi'

3' E!olis!e0 akan !engakiatkan keadaan yang ter&adi $erlahan4lahan sehingga $e!uluh anato!osis tidak

!e!$unyai kese!$atan !elear dan !engko!$ensasi'

+'

Perdarahan "ereri'

III. PATOFISIOLOGI

Perdarahan "ereri ter!asuk urutan ketiga dari se!ua $enyea uta!a kasus 5PDO #gangguan $e!uluh darah

otak% ' Perdarahan intrakranial iasanya diseakan oleh ru$tura arteria sereri' Ekstra/asasi darah ter&adi didaerah

otak dan .atau suaraknoid0 sehingga &aringan yang terletak disekitarnya akan tergeser dan tertekan'Darah ini sangat

!engiritasi &aringan otak0 sehingga !enyeakan /asos$as!e $ada arteria disekitar $erdarahan' S$as!e ini da$at

!enyear keseluruh he!isfer otak' 3ekuan darah yang se!ula lunak dan !enyeru$ai selai !erah akhirnya akan

terlarut dan !enge"il0 sehingga otak otak yang terletak disekitar te!$at ekuan da$at !e!engkak dan !engala!i

nekrosis'

IV. KLASIFIKASI:

1'

Stroke Hae!orhagi

Diseakan oleh $e"ahnya oleh $e!uluh darah otak $ada fokal tertentu sehingga !enyeakan $erdarahan yang akan

!enekan otak'

)' Stroke Non Hae!orhagi'

Diseakan oleh adanya iske!ia0 su$lai darah keotak !enurun yang da$at !enyeakan

hi$oksia 0 anoksia dan hi$oglike!ia sehingga da$at !eni!ulkan infark $ada agian otak yang

terkena' Teragi - agian yaitu 6

TIA #Transient Iskhe!ik Attar%

5angguan neurologik sete!$at yang ter&adi sela!a eera$a detik sa!$ai eera$a &a! '5e&ala yang !un"ulakan hilang

dengan s$ontan dan se!$urna dala! te!$o 1) 41* &a!

Stroke in E/olution'

Stroke yang sedang er&alan0 !un"ul ge&ala neurologi yang !akin la!a !akin erta!ah dan !e!uruk' Proses

erlangsung eera$a &a! sa!$ai eera$a hari'

Stroke Ko!$lit

Didahului TIA yang erulang4ulang dan stroke in e/olution !eru$akan entuk kelainan neurologik yang sudah !eneta$'

V.PENATALAKSANAAN6

1' Tera$i $engoatan'

A' Pada Hae!orhagik 6 4 $e!erian oat Antifirinolitik

4 $e!erian oat anti ode!a otak

3' Pada Infark . Non Hae!orhagik 6

4 Pe!erian anti ode!a otak

4 Pe!erian anti agregasi $latelet atau anti koagulan

4 Peraikan !etaolis!e Otak'

)' Tindakan Pera(atan '


2/13

2e!easkan &alan nafas

2en&aga tekanan darah yang !en"uku$i keutuhan otak

2en"egah . !engurangi ede!a otak

2e!$erhatikkan !iksi dan kesei!angan "airan

2e!$erhatikan defekasi dan nutrisi'

-' Tera$i o$eratif

*' Pen"egahan

VI. KOMPLIKASI.

Hernia otak

As$irasi0 atelektasis

5agal nafas

Kontraktur

Disrit!ia &antung

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / LABORATORIUM.

Angiografi"ereral !e!antu !enentukan $enyea stroke se"ara s$e"ifik se$erti $erdarahan atau ostruksi arteri0

adanya titik oklusi atau ru$tur'

CT-scan:!e!$erlihatkan adanya ede!a0 he!ato!a0 iske!ia dan infark'

Lumbal Punksi6 !enun&ukkan adanya tekanan nor!al dan iasanya ada tro!osis0 e!oli sereral dan TIA' Tekanan

!eningkat dan "airan yang !engandung darah !enun&ukkkan adanya hae!orhagik' Suaraknoid atau $erdarahan

intra kranial kadar $rotein total !eningkat $ada kasus tro!osis se!$ai dengan adanya $roses infla!asi'

MRI6 2enun&ukkan daerah yang !engala!i infark0 hae!orhagik0 !alfor!asi arteria/ena #2A,% '

US5 Do$ler 6 2engidentifikasi $enyakit arterio/ena'

EE5 6 Identifikasi !asalah didasarkan $ada gelo!ang otak dan !ungkin !e!$erlihatkan daerah lesi yang s$esifik'

Sinar 7 tengkorak6 2engga!arkan $eruahan kelen&ar le!$eng $ineal daerah yang erla(anan dari !assa yang

!eluas 6 klasifikasi karotis interna terda$at $ada tro!osis sereral 6 Klasifikasi Partial dinding aneuris!e $ada

$erdarahan suaraknoid'

Perlakuan khusus 6

Penilaian 5+S 48 !ata 9 * 0 !otorik 9 :0 /eral 9 - ' total nilai #sadar% 9 ; keseluruhan ila < = 9 ko!a'

Penilaian kekuatan otot 6

>'

9 Tidak ada kontraksi otot

1'

9 Ter&adi kontraksi otot tan$a gerakan yang nyata

)'

9 Terda$at gerakan otot !ela!$aui suatu agian lengkungan gerkan0 !ela(an gaya erat

-'

9 Terda$at gerakan yang !e!enuhi satu lengkung gerakan !ela(an gaya erat dita!ah

dengan se&u!lah ean . tahanan'

*'

9 Terda$at gerakan yang !e!enuhi satu lengkung gerakan !ela(an gaya erat dita!ah

dengan se&u!lah ean . tahanan

;' 9 Otot !a!$u untuk !ela(an seluruh gaya gerakan yang di!aksud'

Tonus otot0 da$at dinilai dengan 6

1'5erakan $enduler tungkai)'Rest !en&atuhkan lengan

-'Rest !en&atuhkan ke$ala

VIII. ASUHAN KEPERAATAN

!. Pe"#$a%ia" :

Aktifitas . Istirahat'

Su&ek 6 !erasa sulit !elaksanakan aktifitas karena kele!ahan0 kehilangan sensasi

atau $aralisis'O&ek 6 5angguan tonus otot0 $aralitik dan ter&adi kele!ahan u!u!0gangguan

$englihatan0 gangguan tingkat kesadaran'

Sirkulasi 6

Su&ek 6 adanya $enyakit &antung0 $olisite!ia0 ri(ayat hi$otensi $ostural'


3/13

O&ek 6

Hi$ertensi arterial0 disrit!ia #$eruahan EK5%0 desiran $ada karotis0

fe!oralis0 dan arteri iliaka yang anor!al'

Integritas Ego

Su&ek 6 Perasaan tidak erdaya0 $erasaan $utus asa'

O&ek 6 E!osi yang lail dan ketidaksia$an untuk !arah0 sedih0 dan ge!ira0kesulitan untuk !engekls$ressikan diri'

Eli!inasi 6

Su&ek 6 Peruahan $ola erke!ih #se$erti inkontinensia urine0 anuria%0 distensi

ado!en0 ising usus negatif

2akanan . +airan 6

Su&ek 6 nafsu !akan hilang0 !ual4!untah sela!a fase akut0 kehilangan sensasi

$ada lidah0 $i$i0 adanya ri(ayat diaetesO&ek 6 Kesulitan !enelan0 oesitas

Neurosensori 6

Su&ek 6 Sakit ke$ala0 $using0 kele!ahan . kese!utan . keas0 $englihatan

!anurun0 gangguan rasa $enge"a$an dan $en"iu!an'O&ek 6 Status !ental . tingkat kesadaran0 afosia0 $ada (a&ah ter&adi $aralisis0

kehilangan ke!a!$uan !enggunakan !otorik saat $asien ingin!enggerakkannya0 kekakuan

Nyeri . Kenya!anan 6

Su&ek 6 Sakit ke$ala dengan intensitas yang ereda4eda

O&ek 6 Tingkah laku yang tidak stail0 gelisah0 afosia

Pernafasan 6

Su&ek 6 2erokok

O&ek 6 Ketidak!a!$uan !enelan . atuk . ha!atan &alan nafas0 ti!ulnya

$ernafasan yang sulit0 suara nafas terdengar . ron"hi'

Ke!anan 6

O&ek 6 Notorik . sensorik0 $eruahan $erse$si terhada$ orientasi0 tidak !engenali

oyek' 5angguan eres$ons terhada$ $anas . dingin0 kesulitan dala!!enelan0 gangguan dala! !e!utuskan0 $erhatian sedikit terhada$kea!anan0 tidak saar . kurang saar

Interaksi Sosial 6

O&ek 6 2asalah i"ara0 ketidak!a!$uan untuk erko!unikasi Penyuluhan . Pe!ela&aran 6

Su&ek 6 Adanya ri(ayat HT $ada keluarga0 stroke0 $enggunaan kontrase$si oral0

ke"anduan alkohol

Dia#"&sa Kepera'a(a"

Per)*a+a" er)si %ari"#a" */- I"(er)psi alira" -ara+

Tu&uan 6 ?ungsi neurologis nor!al0 da!$ak $eruahan fungsi nor!al0 sirkulasi otaknor!al

Inter/ensi 61' Tentukan faktor4faktor yang .d keadaan . $enyea khusus sela!a ko!adan $otensial ter&adinya $eningkatan TIK


4/13

#2andiri% )' Pantau . "atat neurologis sesering !ungkin dan andingkan keadaannyadengan keadaan nor!al . standard

-' Pantau tanda4tanda /ital

*' Pertahankan keadaan tirah aring

Kolaorasi 61' 3erikan O) sesuai indikasi

)' 3erikan oat sesuai indikasi

Rasional 6 1' 2e!$engaruhi $enera$an inter/ensi

)' 2engetahui ke"enderungan tingkat kesadaran dan $otensial $eningkatanTIK

-' ,ariasi !ungkin ter&adi o.k tekanan . trau!a sereral $ada daerah/aso!otor otak

*' Aktifitas . sti!ulasi yang kontinuda$at !eningkatkan TIK' Istirahat total danketenangan !ungkin di$erlukan untuk $en"egahan

Kolaorasi 6

1' 2enurunkan hi$oksia yang da$at !enyeakan /asodilatasi sereral dantekanan !eningkat . terentuknya ede!a

)' Da$at digunakan untuk !eningkatkan . !e!$eraiki aliran darah sereral

Ga"##)a" &*ili(as isi$ */- $er)sa$a" persep()al / $"i(i

Tu&uan 6 2a!$u !enggerakkan anggota tuuh se"ara aktif . $asif

Inter/ensi 61' Ka&i ke!a!$uan se"ara fungsional . luasnya kerusakan a(al dan dengan"ara yang teratur

)' Uah $osisi !ini!al setia$ ) &a!

-' Sokong ekstre!itas dala! fungsi . $osisi fungsionalnya0 gunakan $a$ankaki sela!a $eriode $aralisis flaksid

*' Tinggikan tangan dan ke$ala

Kolaorasi 6

1' Konsultasikan dengan ahli fisiotera$i se"ara aktif

)' 3antulah dengan sti!ulasi elektrik0 se$erti TENS sesuai indikasi

Rasional 6 1' 2engidentifikasi kekuatan . kele!ahan dan da$at !e!erikan infor!asi!engenai $e!ulihan

)' 2enurunkan resiko ter&adinya trau!a iske!ia &aringan

-' 2en"egah kontraktur . foot4dro$ dan !e!fasilitasi kegunaannya &ikaerfungsi ke!ali

*' 2eningkatkan aliran alik /ena dan !e!antu !en"egah terentuknyaede!a

Kolaorasi 6

1' Progra! yang khusus da$at dike!angkan untuk !ene!ukan keutuhanyang erarti . !en&aga kekurangan terseut dala! kesei!angan

)' Da$at !e!antu !e!ulihkan kekuatan otot dan !eningkatkan kontrol otot/olunter

Ga"##)a" $&)"i$asi er*al */- $er)sa$a" sir$)lasi sere*ral

Tu&uan 6 Pasien da$at erko!unikasi dengan te$at sesuai dengan keadaannya


5/13

Inter/ensi 61'

Ka&i ti$e . dera&at disfungsi0 se$erti $asien tidak ta!$ak !e!aha!i kataatau !engala!i kesulitan eri"ara

)'

3edakan antara afasia dan dis4artria

-'

2intalah $asien untuk !engikuti $erintah sederhana0 ulangi dengan kata .kali!at sederhana

*' 3i"aralah dengan nada nor!al0 dan hindari $er"aka$an yang "e$at

;' 3i"aralah se"ara langsung dengan $asien0 $erlahan dan tenang

Rasional 6 1' 2e!antu !enentukan daerah dan dera&at kerusakan sereral yang ter&adidan kesulitan$asien dala! eera$a atau seluruh taha$ ko!unikasi

)' Inter/ensi yang di$ilih tergantung $ada ti$e kerusakannya

-' 2elakukan $enilaian terhada$ adanya kerusakan sensorik

*' Pasien tidak $erlu !erusak $endengaran0 dan !eninggikan suara da$at!eni!ulkan !arah $asien . !enyeakan ke$edihan

;' 2enurunkan keingungan . ansietas sela!a $roses ko!unikasi daneres$ons $ada infor!asi yang leih anyak $ada satu (aktu tertentu

K)ra"# pera'a(a" -iri */- pe")r)"a" $e$)a(a" -a" $e(a+a"a"

Tu&uan 6 Pasien da$at !enolong diri sendiri sesuai keutuhannya0 dan da$at!engungka$kan keutuhannya

Inter/ensi 61' Ka&i ke!a!$uan dan tingkat kekurangan untuk !elakukan keutuhansehari4hari

)' Pertahankan dukungan0 dengan sika$ yang tegas

-'

3erikan u!$an alik yang $ositif untuk setia$ usaha yang dilakukannya

atau keerhasilannya

*' Hindari !elakukan sesuatu untuk $asien yang da$at dilakukan $asiensendiri0 teta$i erikan antuan sesuai keutuhan

Rasional 6 1' 2e!antu dala! !engantisi$asi . !eren"anakan $e!enuhan keutuhanse"ara indi/idual

)' Pasien akan !e!erlukan e!$ati0 untuk !engetahui $e!eri asuhan yangakan !e!antu $asien se"ara konsisten

-' 2eningkatkan $erasaan !akna diri

*' Pasien !ungkin !en&adi sangat ketakutan dan sangat tergantung

Ga"##)a" +ar#a -iri */- per)*a+a" *i&isi$

Tu&uan 6 Pasien da$at !eneri!a keadaan0 koo$eratif0 da$at !eningkatkan hargadiri0 da$at !engeks$ressikan $ikiran dan $erasaannya

Inter/ensi 61' Ka&i luasnya gangguan $erse$si dan huungkan dengan dera&atketidak!a!$uan

)' Identifikasi arti dari kehilangan

-' +atat a$akah $asien !enun&uk daerah yang sakit ataukah $asien!engeluhkan daerah ts'

*'

Dorong orang terdekat agar !e!eri kese!$atan untuk !elakukan sesuatu

seanyak !ungkin agi dirinya sendiri'Rasional 6 1' Penentuan faktor4faktor se"ara indi//idu !e!antu dala!


6/13

!enge!angkan $eren"anaan asuhan . $ilihan inter/ensi

)' Kadang4kadang $asien !eneri!a dan !engatasi gangguan fungsi se"araefektif dengan sedikit $enanganan

-' 2enun&ukkan $enolakan terhada$ agian tuuh tertentu . $erasaan negatifterhada$ "itra tuuh dan ke!a!$uan0 !enandakan $erlunya inter/ensi dandukungan e!osional

*' 2e!angun ke!ali rasa ke!andirian dan !eneri!a keanggaan diri dan!eningkatkan $roses rehailitasi

K)ra"# pe"#e(a+)a" e"#e"ai $&"-isi pe"#&*a(a" */- $e(er*a(asa" $"i(i

Tu&uan 6 Pasien . keluarga !engerti tentang tu&uan $engoatan

Inter/ensi6

1' E/aluasi ti$e . dera&at dari gangguan $erse$si4sensori

)' Diskusikan keadaan $atologis yang khusus dan kekuatan $ada indi/idu

-' Tin&au ualng . $ertegas ke!ali $engoatan yang dierikan

*'

Ru&uk $ada $eren"anaan $e!ulihan . $enga(asan $era(atan di ru!ahdengan !engun&ungi $era(at

;' Ru&uk . tegaskan $erlunya e/aluasi dengan ti! ahli rehailitasi0 se$erti ahlifisiotera$i

Rasional 61' Defisit !e!$engaruhi $ilihan !etode $enga&aran dan isi . ko!$leksitasinstruksi

)' 2e!antu dala! !e!angun hara$an yang realistis dan !eningkatkan$e!aha!an terhada$ keadaan dan keutuhan saat ini

-' Aktifitas yang dian&urkan0 $e!atasan diuat atas dasar $endekatan

*' @ingkungan ru!ah !ungkin !e!erlukan e/aluasi dan !odifikasi untuk

keutuhan indi/idu;' Ker&a yang aik dihara$kan da$at !e!ini!alkan adanya ge&ala ts'

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE

Marlisa,S.Kep,Ns,M.Kep

I. DEFENISI

Stroke :

Adalah disfungsi neurologi akut yang diseakan oleh gangguan aliran darah yang

ti!ul se"ara !endadak #dala! eera$a detik% atau ti!ul se"ara "e$at #dala!

eera$a &a!% dengan ge&ala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal yangterganggu'

Stroke :

defisit neurologi yang !e!$unyai a(itan !endadak dan erlangsung )* &a! seagai

akiat dari +,D' Ha!$ir sekitar -.* stroke akiatkan oleh ostruksi /askular #tro!i

atau e!oli%0 !engakiatkan iske!ia dan infark' Sekitar 1.* kasus stroke adalah

hae!orhagi0 yang diakiatkan oleh $enyakit /askular hi$ertensif #yang !enyeakan

hae!oragi intrasereral%0 ru$tur aneuris!e0 atau !alfor!asi arterio/enosa #A,2%'

II. ETIOLOGI :


7/13

A' Tro!osis0 iasanya diseakan oleh kerusakan lokal dinding $e!uluh darah akiat

aterosklerosis dan hi$ertensi'

3' E!olis!e0 akan !engakiatkan keadaan yang ter&adi $erlahan4lahan sehingga

$e!uluh anato!osis tidak !e!$unyai kese!$atan !elear dan !engko!$ensasi'

+'Perdarahan "ereri'

III. PATOFISIOLOGI

Perdarahan "ereri ter!asuk urutan ketiga dari se!ua $enyea uta!a kasus 5PDO

#gangguan $e!uluh darah otak% ' Perdarahan intrakranial iasanya diseakan oleh

ru$tura arteria sereri' Ekstra/asasi darah ter&adi didaerah otak dan .atau suaraknoid0

sehingga &aringan yang terletak disekitarnya akan tergeser dan tertekan'Darah ini

sangat !engiritasi &aringan otak0 sehingga !enyeakan /asos$as!e $ada arteria

disekitar $erdarahan' S$as!e ini da$at !enyear keseluruh he!isfer otak' 3ekuan

darah yang se!ula lunak dan !enyeru$ai selai !erah akhirnya akan terlarut dan!enge"il0 sehingga otak otak yang terletak disekitar te!$at ekuan da$at !e!engkak

dan !engala!i nekrosis'

IV. KLASIFIKASI:

1' Stroke Hae!orhagi

Diseakan oleh $e"ahnya oleh $e!uluh darah otak $ada fokal tertentu sehingga

!enyeakan $erdarahan yang akan !enekan otak'

)' Stroke Non Hae!orhagi'

Diseakan oleh adanya iske!ia0 su$lai darah keotak !enurun yang da$at

!enyeakan

hi$oksia 0 anoksia dan hi$oglike!ia sehingga da$at !eni!ulkan infark $ada agian

otak yang

terkena' Teragi - agian yaitu 6

TIA #Transient Iskhe!ik Attar%

5angguan neurologik sete!$at yang ter&adi sela!a eera$a detik sa!$ai eera$a

&a! '5e&ala yang !un"ulakan hilang dengan s$ontan dan se!$urna dala! te!$o 1)

41* &a!

Stroke in E/olution'

Stroke yang sedang er&alan0 !un"ul ge&ala neurologi yang !akin la!a !akin erta!ah

dan !e!uruk' Proses erlangsung eera$a &a! sa!$ai eera$a hari'

Stroke Ko!$lit

Didahului TIA yang erulang4ulang dan stroke in e/olution !eru$akan entuk kelainan

neurologik yang sudah !eneta$'

V.PENATALAKSANAAN6

1' Tera$i $engoatan'

A' Pada Hae!orhagik 6 4 $e!erian oat Antifirinolitik

4 $e!erian oat anti ode!a otak


8/13

3' Pada Infark . Non Hae!orhagik 6

4 Pe!erian anti ode!a otak

4 Pe!erian anti agregasi $latelet atau anti koagulan

4 Peraikan !etaolis!e Otak'

)' Tindakan Pera(atan '

2e!easkan &alan nafas

2en&aga tekanan darah yang !en"uku$i keutuhan otak

2en"egah . !engurangi ede!a otak

2e!$erhatikkan !iksi dan kesei!angan "airan

2e!$erhatikan defekasi dan nutrisi'

-' Tera$i o$eratif

*' Pen"egahan

VI. KOMPLIKASI. Hernia otak

As$irasi0 atelektasis

5agal nafas

Kontraktur

Disrit!ia &antung

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK / LABORATORIUM.

Angiografi"ereral !e!antu !enentukan $enyea stroke se"ara s$e"ifik se$erti

$erdarahan atau ostruksi arteri0 adanya titik oklusi atau ru$tur'

CT-scan:!e!$erlihatkan adanya ede!a0 he!ato!a0 iske!ia dan infark'

Lumbal Punksi6 !enun&ukkan adanya tekanan nor!al dan iasanya ada tro!osis0

e!oli sereral dan TIA' Tekanan !eningkat dan "airan yang !engandung darah

!enun&ukkkan adanya hae!orhagik' Suaraknoid atau $erdarahan intra kranial kadar

$rotein total !eningkat $ada kasus tro!osis se!$ai dengan adanya $roses infla!asi'

MRI6 2enun&ukkan daerah yang !engala!i infark0 hae!orhagik0 !alfor!asi

arteria/ena #2A,% '

US5 Do$ler 6 2engidentifikasi $enyakit arterio/ena'

EE5 6 Identifikasi !asalah didasarkan $ada gelo!ang otak dan !ungkin

!e!$erlihatkan daerah lesi yang s$esifik'

Sinar 7 tengkorak6 2engga!arkan $eruahan kelen&ar le!$eng $ineal daerah yang

erla(anan dari !assa yang !eluas 6 klasifikasi karotis interna terda$at $ada tro!osis

sereral 6 Klasifikasi Partial dinding aneuris!e $ada $erdarahan suaraknoid'

Perlakuan khusus 6

Penilaian 5+S 48 !ata 9 * 0 !otorik 9 :0 /eral 9 - ' total nilai #sadar% 9 ; keseluruhan

ila < = 9 ko!a'

Penilaian kekuatan otot 6

>'

9 Tidak ada kontraksi otot

1'

9 Ter&adi kontraksi otot tan$a gerakan yang nyata


9/13

)' 9 Terda$at gerakan otot !ela!$aui suatu agian lengkungan gerkan0 !ela(an

gaya erat

-' 9 Terda$at gerakan yang !e!enuhi satu lengkung gerakan !ela(an gaya erat

dita!ah

dengan se&u!lah ean . tahanan'*' 9 Terda$at gerakan yang !e!enuhi satu lengkung gerakan !ela(an gaya erat

dita!ah

dengan se&u!lah ean . tahanan

;'

9 Otot !a!$u untuk !ela(an seluruh gaya gerakan yang di!aksud'

Tonus otot0 da$at dinilai dengan 6

1'5erakan $enduler tungkai

)'Rest !en&atuhkan lengan

-'Rest !en&atuhkan ke$ala

VIII. ASUHAN KEPERAATAN

!. Pe"#$a%ia" :

Aktifitas . Istirahat'

Su&ek 6 !erasa sulit !elaksanakan aktifitas karena kele!ahan0 kehilangan sensasi

atau $aralisis'

O&ek 6 5angguan tonus otot0 $aralitik dan ter&adi kele!ahan u!u!0gangguan

$englihatan0 gangguan tingkat kesadaran'

Sirkulasi 6

Su&ek 6 adanya $enyakit &antung0 $olisite!ia0 ri(ayat hi$otensi $ostural'

O&ek 6 Hi$ertensi arterial0 disrit!ia #$eruahan EK5%0 desiran $ada karotis0

fe!oralis0 dan arteri iliaka yang anor!al'

Integritas Ego

Su&ek 6 Perasaan tidak erdaya0 $erasaan $utus asa'

O&ek 6 E!osi yang lail dan ketidaksia$an untuk !arah0 sedih0 dan ge!ira0

kesulitan untuk !engekls$ressikan diri'

Eli!inasi 6

Su&ek 6 Peruahan $ola erke!ih #se$erti inkontinensia urine0 anuria%0 distensi

ado!en0 ising usus negatif

2akanan . +airan 6

Su&ek 6 nafsu !akan hilang0 !ual4!untah sela!a fase akut0 kehilangan sensasi

$ada lidah0 $i$i0 adanya ri(ayat diaetes

O&ek 6 Kesulitan !enelan0 oesitas

Neurosensori 6Su&ek 6 Sakit ke$ala0 $using0 kele!ahan . kese!utan . keas0 $englihatan


10/13

!anurun0 gangguan rasa $enge"a$an dan $en"iu!an'

O&ek 6 Status !ental . tingkat kesadaran0 afosia0 $ada (a&ah ter&adi $aralisis0

kehilangan ke!a!$uan !enggunakan !otorik saat $asien ingin

!enggerakkannya0 kekakuan

Nyeri . Kenya!anan 6

Su&ek 6 Sakit ke$ala dengan intensitas yang ereda4eda

O&ek 6 Tingkah laku yang tidak stail0 gelisah0 afosia

Pernafasan 6

Su&ek 6 2erokok

O&ek 6 Ketidak!a!$uan !enelan . atuk . ha!atan &alan nafas0 ti!ulnya

$ernafasan yang sulit0 suara nafas terdengar . ron"hi'

Ke!anan 6

O&ek 6 Notorik . sensorik0 $eruahan $erse$si terhada$ orientasi0 tidak !engenali

oyek' 5angguan eres$ons terhada$ $anas . dingin0 kesulitan dala!

!enelan0 gangguan dala! !e!utuskan0 $erhatian sedikit terhada$

kea!anan0 tidak saar . kurang saar

Interaksi Sosial 6

O&ek 6 2asalah i"ara0 ketidak!a!$uan untuk erko!unikasi

Penyuluhan . Pe!ela&aran 6

Su&ek 6 Adanya ri(ayat HT $ada keluarga0 stroke0 $enggunaan kontrase$si oral0

ke"anduan alkohol

Dia#"&sa Kepera'a(a"

Per)*a+a" er)si %ari"#a" */- I"(er)psi alira" -ara+

Tu&uan 6 ?ungsi neurologis nor!al0 da!$ak $eruahan fungsi nor!al0 sirkulasi otaknor!al

Inter/ensi 6

#2andiri%

1' Tentukan faktor4faktor yang .d keadaan . $enyea khusus sela!a ko!adan $otensial ter&adinya $eningkatan TIK

)' Pantau . "atat neurologis sesering !ungkin dan andingkan keadaannyadengan keadaan nor!al . standard

-' Pantau tanda4tanda /ital

*'

Pertahankan keadaan tirah aring

Kolaorasi 6

1' 3erikan O) sesuai indikasi

)'

3erikan oat sesuai indikasi

Rasional 6 1' 2e!$engaruhi $enera$an inter/ensi

)' 2engetahui ke"enderungan tingkat kesadaran dan $otensial $eningkatan

TIK-' ,ariasi !ungkin ter&adi o.k tekanan . trau!a sereral $ada daerah


11/13

/aso!otor otak

*' Aktifitas . sti!ulasi yang kontinuda$at !eningkatkan TIK' Istirahat total danketenangan !ungkin di$erlukan untuk $en"egahan

Kolaorasi 6

1'

2enurunkan hi$oksia yang da$at !enyeakan /asodilatasi sereral dantekanan !eningkat . terentuknya ede!a

)' Da$at digunakan untuk !eningkatkan . !e!$eraiki aliran darah sereral

Ga"##)a" &*ili(as isi$ */- $er)sa$a" persep()al / $"i(i

Tu&uan 6 2a!$u !enggerakkan anggota tuuh se"ara aktif . $asif

Inter/ensi 61' Ka&i ke!a!$uan se"ara fungsional . luasnya kerusakan a(al dan dengan"ara yang teratur

)' Uah $osisi !ini!al setia$ ) &a!

-' Sokong ekstre!itas dala! fungsi . $osisi fungsionalnya0 gunakan $a$an

kaki sela!a $eriode $aralisis flaksid*' Tinggikan tangan dan ke$ala

Kolaorasi 6

1' Konsultasikan dengan ahli fisiotera$i se"ara aktif

)' 3antulah dengan sti!ulasi elektrik0 se$erti TENS sesuai indikasi

Rasional 6 1' 2engidentifikasi kekuatan . kele!ahan dan da$at !e!erikan infor!asi!engenai $e!ulihan

)' 2enurunkan resiko ter&adinya trau!a iske!ia &aringan

-' 2en"egah kontraktur . foot4dro$ dan !e!fasilitasi kegunaannya &ika

erfungsi ke!ali*' 2eningkatkan aliran alik /ena dan !e!antu !en"egah terentuknya

ede!a

Kolaorasi 6

1' Progra! yang khusus da$at dike!angkan untuk !ene!ukan keutuhanyang erarti . !en&aga kekurangan terseut dala! kesei!angan

)' Da$at !e!antu !e!ulihkan kekuatan otot dan !eningkatkan kontrol otot/olunter

Ga"##)a" $&)"i$asi er*al */- $er)sa$a" sir$)lasi sere*ral

Tu&uan 6 Pasien da$at erko!unikasi dengan te$at sesuai dengan keadaannya

Inter/ensi 61' Ka&i ti$e . dera&at disfungsi0 se$erti $asien tidak ta!$ak !e!aha!i kataatau !engala!i kesulitan eri"ara

)' 3edakan antara afasia dan dis4artria

-' 2intalah $asien untuk !engikuti $erintah sederhana0 ulangi dengan kata .kali!at sederhana

*' 3i"aralah dengan nada nor!al0 dan hindari $er"aka$an yang "e$at

;' 3i"aralah se"ara langsung dengan $asien0 $erlahan dan tenang

Rasional 6 1' 2e!antu !enentukan daerah dan dera&at kerusakan sereral yang ter&adi

dan kesulitan$asien dala! eera$a atau seluruh taha$ ko!unikasi)' Inter/ensi yang di$ilih tergantung $ada ti$e kerusakannya


12/13

-' 2elakukan $enilaian terhada$ adanya kerusakan sensorik

*' Pasien tidak $erlu !erusak $endengaran0 dan !eninggikan suara da$at!eni!ulkan !arah $asien . !enyeakan ke$edihan

;' 2enurunkan keingungan . ansietas sela!a $roses ko!unikasi daneres$ons $ada infor!asi yang leih anyak $ada satu (aktu tertentu

K)ra"# pera'a(a" -iri */- pe")r)"a" $e$)a(a" -a" $e(a+a"a"

Tu&uan 6 Pasien da$at !enolong diri sendiri sesuai keutuhannya0 dan da$at!engungka$kan keutuhannya

Inter/ensi 61'

Ka&i ke!a!$uan dan tingkat kekurangan untuk !elakukan keutuhansehari4hari

)'

Pertahankan dukungan0 dengan sika$ yang tegas

-' 3erikan u!$an alik yang $ositif untuk setia$ usaha yang dilakukannyaatau keerhasilannya

*' Hindari !elakukan sesuatu untuk $asien yang da$at dilakukan $asiensendiri0 teta$i erikan antuan sesuai keutuhan

Rasional 6 1' 2e!antu dala! !engantisi$asi . !eren"anakan $e!enuhan keutuhanse"ara indi/idual

)' Pasien akan !e!erlukan e!$ati0 untuk !engetahui $e!eri asuhan yangakan !e!antu $asien se"ara konsisten

-' 2eningkatkan $erasaan !akna diri

*' Pasien !ungkin !en&adi sangat ketakutan dan sangat tergantung

Ga"##)a" +ar#a -iri */- per)*a+a" *i&isi$

Tu&uan 6 Pasien da$at !eneri!a keadaan0 koo$eratif0 da$at !eningkatkan hargadiri0 da$at !engeks$ressikan $ikiran dan $erasaannya

Inter/ensi 61' Ka&i luasnya gangguan $erse$si dan huungkan dengan dera&atketidak!a!$uan

)' Identifikasi arti dari kehilangan

-' +atat a$akah $asien !enun&uk daerah yang sakit ataukah $asien!engeluhkan daerah ts'

*' Dorong orang terdekat agar !e!eri kese!$atan untuk !elakukan sesuatuseanyak !ungkin agi dirinya sendiri'

Rasional 6 1' Penentuan faktor4faktor se"ara indi//idu !e!antu dala!!enge!angkan $eren"anaan asuhan . $ilihan inter/ensi

)' Kadang4kadang $asien !eneri!a dan !engatasi gangguan fungsi se"araefektif dengan sedikit $enanganan

-' 2enun&ukkan $enolakan terhada$ agian tuuh tertentu . $erasaan negatifterhada$ "itra tuuh dan ke!a!$uan0 !enandakan $erlunya inter/ensi dandukungan e!osional

*' 2e!angun ke!ali rasa ke!andirian dan !eneri!a keanggaan diri dan!eningkatkan $roses rehailitasi

K)ra"# pe"#e(a+)a" e"#e"ai $&"-isi pe"#&*a(a" */- $e(er*a(asa" $"i(iTu&uan 6 Pasien . keluarga !engerti tentang tu&uan $engoatan


13/13

Inter/ensi 61' E/aluasi ti$e . dera&at dari gangguan $erse$si4sensori

)' Diskusikan keadaan $atologis yang khusus dan kekuatan $ada indi/idu

-'

Tin&au ualng . $ertegas ke!ali $engoatan yang dierikan

*' Ru&uk $ada $eren"anaan $e!ulihan . $enga(asan $era(atan di ru!ah

dengan !engun&ungi $era(at;' Ru&uk . tegaskan $erlunya e/aluasi dengan ti! ahli rehailitasi0 se$erti ahli

fisiotera$i

Rasional 6 1' Defisit !e!$engaruhi $ilihan !etode $enga&aran dan isi . ko!$leksitasinstruksi

)' 2e!antu dala! !e!angun hara$an yang realistis dan !eningkatkan$e!aha!an terhada$ keadaan dan keutuhan saat ini

-' Aktifitas yang dian&urkan0 $e!atasan diuat atas dasar $endekatan

*' @ingkungan ru!ah !ungkin !e!erlukan e/aluasi dan !odifikasi untukkeutuhan indi/idu

;' Ker&a yang aik dihara$kan da$at !e!ini!alkan adanya ge&ala ts'

Askep Stroke Ns.marlisa

Documents

Transcript of Askep Stroke Ns.marlisa