BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus Tn. B (62 tahun) masuk ke rumah sakit dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Diagnose medis saat ini pasien mengalami stroke hemoragik. Saat ini dilakukan pemasangan kateter dan NGT. Diet saat ini MC 6x300 cc. Pasien seorang perokok berat dan senang minum kopi. Kekuatan otot 444 555444 555Hasil pemeriksaan didapatkan:TD: 170/100mm HgSuhu : 37oCNadi : 88x/menitRR : 28x/menit dan saat ini pasien terpasang O2 4 lpmKesadaran saat ini (GCS): E3V3M4Hemiparesis kananHasil laboratorium terakhir:Hb: 13 gr/dlLeukosit : 11.000 gr%Ht : 43Trombosit : 418.000/mm3Total kolesterol : 286HDL : 56Trigliserida : 863.2 PengkajianA. Data KlienNama : Tn. BTempat/tgl lahir: Padang, 13 Januari 1951Umur: 62 tahunAlamat: Limau Manis, PadangAsal: PadangAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaPengkajian : 14 September 2013

B. Riwayat Kesehatana. Riwayat Kesehatan DahuluKlien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.b. Riwayat Kesehatan SekarangKlien masuk ke rumah sakit dengan keadaan tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu. Klien didiagnosa menderita penyakit stroke.c. Riwayat Kesehatan KeluargaDari pengkajian yang dilakukan tidak ada riwayat keluarga klien yang mengalami stroke.C. Pola Fungsional Gordona. Pola persepsi dan penanganan kesehatanTn. B merupakan seorang perokok berat dan senang minum kopi. Klien sudah menderita hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Berdasarkan pengkajian yang dilakukan, klien tidak pernah dirawat di rumah sakit akibat penyakit nya tersebut.

b. Pola nutrisi metabolikPola asupan nutrisi pada Tn. B terganggu. Oleh karena itu klien dipasang NGT untuk memenuhi nutrisinya. c. Pola eliminasiPola eliminasi pada klien terganggu, oleh karena itu klien pada klien dipasang kateter untuk memudahkan proses eliminasinya. d. Pola aktifitas dan latihanTn. B tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan lancar. Karena bagian tubuh sebelah kanan tidak dapat digunakan.e. Pola istirahat tidurTn. B tidak mengalami gangguan dalam pola tidur.f. Pola persepsi kognitifKlien mengalami gangguan dalam proses berfikir, indra penglihatan klien terganggu, dan komunikasi juag terganggu karena pasien tidak sadarkan diri.g. Persepsi diri/ konsep diriKlien tidak bisa mengontrol emosinya dengan baik. Sehingga klien mengalami hipertensi.h. Peran-hubunganKlien mengalami gangguan peran sehingga hubungan dilingkungannya kurang baik, karena Tn. B tidak bisa mengendalikan emosinya dengan baik. i. Seksual dan reproduksiTidak terkajij. Koping dan toleransi stressTn. B tidak mampu mengontrol emosinya dengan baik, sehingga Tn. B mengalami stress dan akhirnya strokek. Nilai kepercayaan Klien berdoa agar ia dapat sembuh seperti biasanya. D. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum : mengelami penurunan kesadaran, bicara mengalami gangguan seperti sukar dimengerti, tekanan darah meningkat. b. c. Pemeriksaan integument Kulit: pada pemeriksaan kulit klien terlihat pucat karena klien kekurangan O2 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. Rambut : umumnya tidak ada kelainan.d. Pemeriksaan leher dan kepala Kepala: bentuk normocephalik Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. Leher: kaku kuduk jarang terjadi.e. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.f. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.g. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.h. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.i. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.E. Aplikasi NANDA NIC NOCNANDANOC NIC

Resiko ketidaefektifan Perfusi jaringan : serebralIndicator : Tekanan intracranial Tekanan darah sistol Tekanan darah diastole

Peningkatan perfusi serebral Monitor status neurologic Monitor status respirasi Monitor bunyi jantung Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dari posisi netral Kelola obat sesuai order Berikan oksigen sesuai indikasi

Gangguan mobilitas fisikAmbulance: berjalanROM normal dipertahankan sehingga sendi tidak kaku dan tidak terjadi atropi otot1. Terapi latihan Mobilitas sendi Jelaskan pada klien dan keluarga tujuan latihan pergerakan sendi Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan Gunakan pakaian yang longgar Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan Encourage ROM aktif Ubah posisi klien tiap 2 jam2. Self care assistance Monitor kemandirian klien Bantu perawatan diri klien dalam hal : makan, mandi, toileting Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhStatus nutrisi : intake makanan dan cairanIndicator : Asupan zat gizi Asupan makanan dan cairan Energi Indeks masa tubuh Berat badan Manajemen nutrisi Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian, jika diperlukan Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan agama Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric Memilih makanan gandum, minuman kocok, dan es krim sebagai suplemen nutrisi Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur mengganggu proses menelan Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi kalium, jika diperlukan Memastikan bahwa makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika diperlukan Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan Menghentikan penggunaan saluran makanan, jika intake oral dapat dimaklumi Mengontrol cairan pencernaan, jika diperlukan Memastikan keadaan terapeutik terhadap kemajuan makanan Memberi pemeliharaan yang diperlukan dalam batas makanan yang ditentukan Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan Menyarankan pemeriksaan eliminasi makanan yang mengandung laktosa, jika diperlukan Menawarkan tanaman herbal dan rempah-rempah sebagai pengganti garam Mengontrol keadaan lingkungan untuk membuat udara teras menyenangkan dan relaks Memberi makanan yang punya daya tarik, dengan cara yang menyenangkan, member penambahan warna, tekstur, dan variasi Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan Mengajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan Mengajarkan dan merencanakan makan, jika dipelukan Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan