ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

YANG MENGALAMI PENURUNAN KESADARAN

A. PENGERTIAN

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.

( Corwin, 2001 )

Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti

tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan

respons yang normal terhadap stimulus.

Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana

seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.

( Padmosantjojo, 2000 )

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari

panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik

dari luar maupun dalam.

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan

perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung,

tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata

atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak

terhadap rangsang nyeri.

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat

mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal

membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

( Harsono , 1996 )

B. ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan

penyebab penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis

yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma

hepatikum

4. E : Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat

menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,

perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat

menyebabkan penurunan kesadaran.

( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

9. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

10. GCS kurang dari 13

11. Sakit kepala hebat

12. Muntah proyektil

13. Papil edema

14. Asimetris pupil

15. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

16. Demam

17. Gelisah

18. Kejang

2

19. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

20. Retensi atau inkontinensia urin

21. Hipertensi atau hipotensi

22. Takikardi atau bradikardi

23. Takipnu atau dispnea

24. Edema lokal atau anasarka

25. Sianosis, pucat dan sebagainya

D. PATHWAYS ( terlampir )

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab

penurunan kesadaran yaitu :

26. Laboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea

darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan

keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

27. CT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

28. PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan

tumor otak

29. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

30. MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

31. Angiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan

malformasi arteriovena.

32. Ekoensefalography

3

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral

yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark

serebral yang luas dan neoplasma.

33. EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,

jaringan parut otak, infeksi otak

34. EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat

penyakit lain.

F. PENGKAJIAN PRIMER

35. Airway

a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

b. Terjadi penurunan kesadaran

c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan

e. Gelisah

f. Sianosis

g. Kejang

h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

i. Suara serak

j. Batuk

36. Breathing

a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

b. Sianosis

c. Takipnu

d. Dispnea

e. Hipoksia

f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

37. Circulation

a. Hipotensi / hipertensi

b. Takipnu

c. Hipotermi

d. Pucat

e. Ekstremitas dingin

4

f. Penurunan capillary refill

g. Produksi urin menurun

h. Nyeri

i. Pembesaran kelenjar getah bening

G. PENGKAJIAN SEKUNDER

38. Riwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :

a. Penyakit stroke

b. Infeksi otak

c. DM

d. Diare dan muntah yang berlebihan

e. Tumor otak

f. Intoksiaksi insektisida

g. Trauma kepala

h. Epilepsi dll.

39. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas

kelemahan

kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah

kesulitan istirahat

nyeri atau kejang otot

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis

( hemiplegia ) , kelemahan umum.

gangguan penglihatan

b. Sirkulasi

Data Subyektif:

Riwayat penyakit stroke

5

Riwayat penyakit jantung

Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial.

Polisitemia.

Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia

Perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal

c. Eliminasi

Data Subyektif:

Inkontinensia urin / alvi

Anuria

Data obyektif

Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )

Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum

Data Subyektif:

Nafsu makan hilang

Nausea

Vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

Disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural

Data Subyektif:

Syncope

Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau

perdarahan sub arachnoid.

6

Kelemahan

Kesemutan/kebas

Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada

muka

Gangguan rasa pengecapan

Gangguan penciuman

Data obyektif:

Status mental

Penurunan kesadaran

Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)

Gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan

tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam

Wajah: paralisis / parese

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif /

kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari

keduanya. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli

taktil

Kehilangan kemampuan mendengar

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya

positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter

pupil

f. Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

Tingkah laku yang tidak stabil

Gelisah

Ketegangan otot

g. Respirasi

7

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan

Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh

Kesulitan untuk melihat objek

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan

Berkurang kesadaran diri

i. Interaksi sosial

Data obyektif:

Problem berbicara

Ketidakmampuan berkomunikasi

40. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang

menggunakan Skala Coma Glasgow :

Respon motorik

Respon bicara

Pembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.

Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :

mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari

angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,

melepaskan gangguan.

8

Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang

diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M.

Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan ,

tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang

dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi

pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi

rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah,

fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi

rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :

- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu

negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).

Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :

- Dispasia atau apasia

- Mengalami trauma mulut

- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara .

orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada

dimana, tanggal hari.

Nilai 4 : pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi

tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya

(“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna

katanya

9

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau

kedua matanya

Catatan:

Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil

nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

41. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan

suatu benda yang runcing maka timbullah pergerakan

reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke

daerah plantar

b. Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda

halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif

normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster homolateral

yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.

Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti

adanya ganguan traktus corticulspinal

42. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan

seperti tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien

menyebutkannya dengan mata tertutup

N.II. N. Opticus

10

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata .

digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter

dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca

jelas deretan huruf-huruf yang ada

N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan

bola mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan

reflek akomodasi

N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,

Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi ,

pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup

Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua

tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak

menggigit

N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan

mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir ,

tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul ,

menggembungkan pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa

pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula ,

garam , asam)

N.VIII/ Vestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber ,

Schwabach dengan garpu tala.

N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah

atau deviasi dan kemampuan menelan pasien

N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu

kiri dan kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

11

N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah

pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan

kanan dari arah dalam

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai

dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak,

depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1 jam.

Kriteria hasil :

- Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

- Tidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :

Mandiri :

- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang

dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK

- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart

- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana

- Pantau tekanan darah

- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman

pnglihatan dan penglihatan kabur

- Pantau suhu lingkungan

- Pantau intake, output, turgor

- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah

- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

- Tinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :

- Berikan oksigen sesuai indikasi

- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1 jam.

12

Kriteria hasil:

- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas

- Ekspansi dada simetris

- Bunyi napas bersih saat auskultasi

- Tidak terdapat tanda distress pernapasan

- GDA dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

Mandiri :

- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas

dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

- Penghisapan sekresi

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis

- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:

- RR 16-24 x permenit

- Ekspansi dada normal

- Sesak nafas hilang / berkurang

- Tidak suara nafas abnormal

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

- Auskultasi bunyi nafas.

- Pantau penurunan bunyi nafas.

- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler

- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam

Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan

Kolaborasi :

- Berikan oksigenasi sesuai advis

13

- Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat

mempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :

- Bunyi paru bersih

- Warna kulit normal

- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

Mandiri :

- Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

- Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn,

laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter.

- Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya

kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam

PaO2

- Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji

perlunya CPAP atau PEEP.

- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam

- Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan

peningkatan atau penyimpangan

- Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan

oksigen.

- Pantau irama jantung

Kolaboraasi :

- Berikan cairan parenteral sesuai pesanan

- Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik,

steroid.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.

Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997

2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ;

1998

3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :

EGC ; 2001

4. Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process

approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK

Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical –

surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000

(Buku asli diterbitkan tahun 1996)

6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease

processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994

(Buku asli diterbitkan tahun 1992)

8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:

Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)

9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University

Press, 1996 )

10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf

FKUI, 2000

11. Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat

Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

15

16