ASUHAN KEPERAWATANPADA Nn. I DENGAN DIAGNOSA MAAG KRONIS

Oleh:Sukma Anggraeni Giajati 22020113120020/A.13.1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2014

I. PENGKAJIANA. IDENTITASNama: Nn. IUmur: 19 tahunJenis Kelamin: PerempuanSuku Bangsa: JawaPekerjaan: MahasiswaPendidikan: S1Alamat: Jalan Raya Timur Km 4 PilangsariStatus: Belum menikahAgama: IslamDiagnosa Medis: Maag KronisPenanggung Jawab: Ny. SHubungan : Ibu Kandung

B. KELUHAN UTAMAKlien mengeluh nyeri pada abdomen bagian atas

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKetika klien banyak pikiran dan telat makan, rasa nyeri akan datang. Terutama pada daerah abdomen bagian atas. Klien mengeluh nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPada usia sekitar 2-3 tahun, klien mengalami radang selaput brokiolus. Waktu kelas 5 SD, klien mengalami gejala typhus.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAKlien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Kedua orang tua masih hidup. Klien tinggal bersama kedua orang tua dan adiknya. Tidak anggota keluarga yang menderita penyakit menular maupun turunan.

Keterangan :: Laki-laki: Klien: Perempuan: Tinggal satu rumah: Laki-laki/ perempuan: Garis pernikahan meninggal dunia: Garis keturunan

F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit: Beraktivitas seperti biasa dan tidak ada keluhan apapun Saat sakit: Tetap beraktivitas seperti biasa, tetapi aktivitas dibatasi agar tidak kecapekan2. Kebutuhan Hygiene dan Integritas KulitNOPARAMETERSEBELUM SAKITSAAT SAKIT

1Mandi2x/hariTidak mandi

2Berganti pakaian1x/hari1x/hari

3Sikat gigi3x/hari2x/hari

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit: Klien tidak terganggu dengan tidurnya Saat sakit: Waktu sakit klien banyak istirahat4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan Sebelum sakit: Klien makan 3x sehari dengan 1 porsi dan minum air 8 gelas/hari Saat sakit: Klien makan 3x sehari dengan 1 porsi tetapi makan makanan yang lunak dan minum air 8 gelas/hari5. Kebutuhan OksigenasiSebelum dan saat sakit, klien bernapas tanpa menggunakan alat bantu pernapasan.6. Kebutuhan EliminasiSebelum dan saat sakit tidak ada perubahan dalam hal BAB dan BAK. Klien BAK sebanyak 6 kali dan BAB sehari sekali.7. Kebutuhan Persepsi, Sensori, dan KognitifSebelum dan saat sakit, fungsi penginderaan meliputi penciuman, pendengaran, penglihatan, pengecapan, dan perabaan klien tidak mengalami gangguan. Daya ingat klien masih berfungsi dengan baik, kemampuan berbahasa klien baik, dan berkomunikasi baik dengan orang lain.8. Kebutuhan Termoregulasi Sebelum sakit: Klien menyatakan tidak pernah demam Saat sakit: Klien menyatakan tidak pernah demam dan suhu klien 36,80C9. Kebutuhan Konsep DiriPARAMETERSEBELUM SAKITSAAT SAKIT

Pola emosionalKlien dapat menahan emosinya dengan baikKlien dapat menahan emosinya dengan baik

Citra diriKlien merupakan sosok yang bersemangat, periang, dan percaya diri terhadap orang lainKlien menjadi pendiam tanpa mengurangi rasa percaya dirinya

Identitas diriKlien mengetahui peran dan tanggung jawabnya sebagai mahasiswaKlien mengetahui peran dan tanggung jawabnya sebagai mahasiswa

Ideal diriKlien menyadari kelebihan dan kekurangannyaKlien menyadari kelebihan dan kekurangannya

Harga diriKlien memiliki harga diri yang baikKlien memiliki harga diri yang baik

10. Kebutuhan Stress KopingKlien terbuka dengan keluarganya terutama dengan orang tuanya. Klien melakukan pola koping dengan motivasi intrapersonal dan interpersonal.11. Kebutuhan Seksual dan ReproduksiKlien belum menikah dan belum melakukan hubungan reproduksi12. Kebutuhan Komunikasi dan InformasiKemampuan komunikasi dan bahasa klien baik. Bahasa klien mudah dipahami oleh orang lain. Klien mengerti bahasa Indonesia dan bahasa Jawa.13. Kebutuhan Rekreasi dan SpiritualKlien beragama Islam. Saat sakit, klien tetap melakukan sholat 5 waktu dan berdoa untuk kesembuhannya.

G. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umumKlien tampak lemas. Raut wajah klien tampak menahan nyeri dan memegangi perutnya.2. KesadaranKlien sadar penuh (composmentis)3. Tanda-tanda vitala. Tekanan darah: 110/70 mmHgb. Suhu: 36,80 Cc. Nadi: 60x/menitd. RR: 19x/menit4. Kepalaa. Rambut dan kulit kepalaInspeksi: Bentuk kepala mesocephal, penyebaran rambut merata, rontok, rambut lurus hitam, dan panjang rambut sebahu. Kulit kepala terlihat bersih tetapi berminyak, tidak ada ketombe, tidak terdapat lesi.Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.b. Wajah Inspeksi: Wajah berbentuk oval, tidak terdapat lesi, ada bekas jerawatPalpasi: Tulang pipi teraba menonjol, tidak terdapat nyeri tekanc. MataInspeksi: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata sipit, bulu mata lentikPalpasi: Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekand. Hidung Inspeksi: Bentuk hidung simetris, kulit hidung bersih, tidak terdapat cairan keluar dari hidung. Penciuman klien tidak mengalami gangguanPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat massa pada hidung kliene. MulutInspeksi: Daerah mulut luar klien tampak bersih dan bibir klien tidak tampak kering, tidak terdapat sariawan dan perdarahan pada gusi, gigi berwarna putih dan tersusun rapi, terdapat karies gigi, lidah bersih dan berwarna merah.f. Telinga Inspeksi: Daun telinga klien tampak simetris antara bagian kanan dan kiri. Tidak terdapat pembengkakan, bekas luka, maupun bekas jahitan. Tidak terdapat cairan yang keluar dari telinga klien.Palpasi: Kedua telinga klien tidak tampak mengalami nyeri tekan saat dipalpasig. Leher Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan dan pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat edema, jaringan parut, maupun bekas luka pada leher klien.Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.h. Dada1) Dada luarInspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi dan jaringan parut, tidak terdapat retraksi interkostalis selama bernapasPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus kanan dan kiri sama2) Paru-paruInspeksi: Terlihat kembang-kempis paruPalpasi: Teraba taktil fremitus paruPerkusi: Terdengar suara sonor pada paru-paruAuskultasi: Terdengar bunyi vesikuler pada paru-paru3) JantungInspeksi: Tampak iktus cordis pada interkosta ke 5Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan. Teraba denyut pada aorta.Perkusi: Bunyi jantung terdengar lup-dup tanpa tambahan suara murmuri. AbdomenInspeksi: Persebaran warna kulit merata dan tidak terdapat lesiAuskultasi: Terdapat bunyi bising ususPalpasi: Tidak terdapat massa dan nyeri tekanPerkusi: Terdapat nyeri tekan pada abdomen epigastrikj. Ekstremitas atasInspeksi: Kedua tangan dapat digerakkan dengan bebas dan tidak terdapat lesiPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas atas, tidak terdapat edemak. Ekstremitas bawahInspeksi: Kedua kaki dapat digerakkan dengan bebas dan tidak terdapat lesi pada ekstremitas bawahPalpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada ekstremitas bawah, tidak terdapat edema

II. ANALISA DATA

NOHARI/TANGGALDATAMASALAHETIOLOGIDIAGNOSATTD

1.Kamis, 5 Juni 2014DS: Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atasDO: Pengkajian nyeriP: nyeri karena telat makan dan banyak pikiranQ: nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusukR: nyeri pada abdomen bagian atasS: skala nyeri 5T: nyeri datang tiba-tiba- Klien tampak menahan kesakitan- Klien tampak memegangi perutnya Nyeri kronis (00133)Ketunaberdayaan fisik kronisNyeri kronis berhubungan dengan ketunaberdayaan fisik kronis

2.Kamis, 5 Juni 2014DS: Klien mengatakan sering telat makan Klien mengatakan akhir-akhir ini banyak pikiranDO:- Klien hanya makan bubur- Klien tampak tidak nafsu makan- Wajah klien tampak pucatKetidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Faktor psikologisKetidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketunaberdayaan fisik kronis2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NOHARI/TGLDIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONALISASITTD

1.Kamis, 5 Juni 2014 Nyeri kronis berhubungan dengan ketunaberdayaan fisik kronisSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan masalah dapat diatasi dengan kriteria hasil:1. Klien melaporkan rasa nyaman karena nyeri berkurang2. Skala nyeri berkurang menjadi skala 1-23. Klien tampak rileks4. Klien mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri di rumah5. Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri1. Periksa tanda-tanda vital dan keadaan umum klien

2. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor presipitasinya.3. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama nyeri berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.4. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri5. Promosikan istirahat yang cukup

6. Dukung klien untuk menceritakan pengalaman nyerinya7. Berikan informasi yang akurat kepada keluarga tentang pengetahuan dan respon terhadap nyeri8. Berikan analgesik sesuai dengan resep

9. Kolaborasikan dengan dokter

1. Untuk mengetahui perkembangan kondisi klien2. Untuk mengetahui karakteristik nyeri pada klien

3. Menghindari aktivitas timbulnya peningkatan nyeri

4. Mengantisipasi datangnya nyeri

5. Membuat klien lebih tenang dan rileks6. Mengetahui respon verbal klien

7. Memberikan tambahan pengetahuan kepada keluarga agar keluarga lebih mengerti8. Meringankan nyeri secara farmakologis9. Memberikan antisipasi agar nyeri klien dapat berkurang saat beraktivitas

2.Kamis, 5 Juni 2014Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologisSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan masalah dapat diatasi dengan kriteria hasil:1. Klien kembali berselera untuk makan2. Pola makan klien menjadi teratur3. Klien mengetahui cara diet yang baik4. Klien mengetahui pilihan makanan yang tepat5. Klien menghabiskan satu porsi makanan yang diberikan rumah sakit6. Klien mengetahui jumlah nutrisi dan kalori yang seimbang1. Periksa tanda-tanda vital dan keadaan umum klien

2. Tanyakan apakah klien memiliki pantangan pada makanan tertentu

3. Pastikan pilihan makanan klien

4. Kolaborasikan dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan5. Berikan sup kental dan makanan lunak

6. Berikan makanan pilihan yang tepat7. Ajarkan klien untuk mengatur makanan sehari-hari8. Monitor pemasukan nutrisi dan kalori

9. Berikan informasi tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana menyeimbangkan1. Untuk mengetahui perkembangan kondisi klien2. Untuk mengetahui makanan yang beresiko memperparah kondisi klien3. Mengetahui makanan yang tepat dikonsumsi klien4. Mencegah keparahan nyeri yang ditimbulkan akibat pemberian makanan yang tidak tepat5. Mengantisipasi nyeri yang berlebih6. Mengantisipasi timbulnya nyeri7. Untuk menjaga pola makan klien

8. Untuk mengetahui perkembangan keadaan nutrisi klien9. Untuk memberikan tambahan pengetahuan kepada klien agar lebih mengerti

V. IMPLEMENTASIHARI/TGLJAMNO.DXIMPLEMENTASIRESPONTTD

Jumat6 Juni 201414.00

14.30

15.00

15.10

15.40

15.45

15.40

16.00

16.15

19.00

19.10

19.20

19.251

1

1

2

2

2

2

2

2

2

1,2

2

1

11. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor presipitasinya

2. Mendukung klien untuk menceritakan pengalaman nyerinya

3. Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama nyeri berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.4. Menanyakan apakah klien memiliki pantangan pada makanan tertentu

5. Memberikan informasi tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana menyeimbangkan

6. Memastikan pilihan makanan klien

7. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan

8. Memberikan makanan pilihan yang tepat

9. Memberikan sup kental dan makanan lunak

10. Ajarkan klien untuk mengatur makanan sehari-hari

11. Memeriksa ttv dan keadaan umum klien

10. Memonitor pemasukan nutrisi dan kalori

11. Menganjurkan untuk istirahat yang cukup

12. Kolaborasikan dengan dokterS : Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian atasO: Klien tampak memegangi perutnya dan menahan sakit

S : Klien tidak keberatan menceritakan sakitnya kepada perawatO : Klien tampak bersemangat dalam menceritakan sakitnya

S : Klien mengatakan telah mengerti apa yang dijelaskan oleh perawatO : Klien mendengarkan informasi yang diberikan perawat

S : Klien mengatakan bahwa ia tidak suka makan makanan pedasO : Klien kooperatif

S : Klien mengerti dengan informasi yang diberikan perawatO : Klien kooperatif

S : -O : Klien kooperatif

S : -O : Pemberian makanan yang dibutuhkan klien dalam proses penyembuhannya

S : -O : Klien masih tampak memegangi perutnya

S : Klien merasa kurang bergairah dengan makanan yang diberikanO : Klien hanya memakan dari makanan yang diberikan

S : -O : Klien terlihat antusias

S : -O : Tekanan darah=110/70 mmHg; suhu=36,80 C; nadi=60x/menit; RR=19x/menit. Klien sadar sepenuhnya

S : -O : Klien kooperatif

S : -O : Klien kooperatif

S : -O : Pemberian obat analgesic

Sabtu7 Juni 201414.00

14.10

14.15

14.25

16.00

16.05

16.15

19.00

19.10

19.15

19.301,2

1

1

1

2

2

1

1,2

1

1

11. Memeriksa ttv dan keadaan umum

2. Mendukung klien untuk kembali menceritakan pengalaman nyerinya

3. Melakukan pengkajian nyeri kembali meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, dan faktor presipitasinya

4. Memberikan analgesic sesuai dengan resep dokter

5. Memberikan sup kental dan makanan lunak

6. Memonitor pemasukan nutrisi dan kalori

7. Mengkolaborasikan denganDokter

8. Memeriksa ttv dan keadaan umum klien

9. Mendukung klien untuk menceritakan pengalaman nyeri

10. Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

11. Menganjurkan untuk istirahat yang cukup S : - O : Klien tampak lebih bugar dan bersemangat

S : Klien merasa lebih bersemangat O : Klien tampak lebih baik

S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tidak sesakit sebelumnyaO : P : Klien sering banyak pikiran Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R : Abdomen bagian atas S : Skala nyeri 3 T : Tiba-tiba

S : -O : Pemberian obat antasida doen dan cimetide

S : -O : Klien kooperatif

S : -O : Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan

S : -O : Pemberian cimetide 3x sehari

S : -O : Klien sudah tidak tampak memegangi perutnya lagi dan dalam kondisi normal

S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang. Skala nyeri 2O : Klien kooperatif

S : Klien merasa nyaman dengan tindakan yang dilakukan perawatO : Klien antusias mendengarkan tips yang diberikan perawat

S : -O : Klien kooperatif

VI. EVALUASINO.HARI/TANGGAL/JAMEVALUASITTD

1Jumat, 6 Juni 201419.25Dx. 1S : Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian kiri O : Klien tampak pucat, lemas, dan memegangi perutnya. Skala nyeri 5.A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan semua intervensi Dx. 2S : Klien mengatakan masih takut untuk makanO : Klien tampak lemas. Klien hanya makan porsi makanan yang diberikanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan semua intervensi

2

Sabtu, 7 Juni 201419.30

Dx. 1S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berangsur-angsur hilang dan klien merasa lebih bersemangatO : Klien tidak tampak lemas dan skala nyeri ada di skala 2A : Masalah sudah teratasi P : -Dx.2S : Klien mengatakan bahwa ia kembali bersemangat untuk makanO : Klien menghabiskan porsi makanan yang diberikanA : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan semua intervensi