ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN STROKE DI

WISMA ASSISITanggal Pengkajian : 01 Juli 2015

Prngkaji : Kelompok 1

A. Pengkajian1. Data biografi

a. Identitas

Nama : Tn.H

Umur : 64 Tahun

Pendidikan : SMP

Alamat : Magelang

Tanggal masuk wisma assisi :

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku : Sunda Jawa

Agama : Islam

` Status Perkawinan : Menikah

b. Riwayat kesehatan

- Riwayat kesehatan saat ini

P = Klien mengatakan stroke sudah 4 tahun dan buta sejak lahir

Q = Klien mengatakan kedua kaki nya pegal dan kaku pada saat akan di gerakkan .

R = Klien mengatakan pegal dan kaku hanya pada kedua kakinya .

S = Skala klien Eye (3: dengan perintah),Verbal(5:orentasi baik dan sesuai),Motorik

(6:mengikuti perintah )

T = Klien mengatakan kedua kaki pegal dan kaku terjadi pada pagi hari .

- Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan dahulu

- Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan.

c. Genogram

Keterangan := Laki-laki= Perempuan

- Keadaan Umum : Compos Mentis

- Sistem Pernafasan Hidung klien terlihat brsih tidak ada secret , bentuk simetris ,bentuk dada normal

- Sistem PencernaanMulut klien terlihat bersih ,mukosa bibir lembab , jumlah gigi lengkap.

- Sistem MuskuloskeletalKedua kaki klien terlihat kaku pada saat di gerakkan .

d. Pemeriksaan Fisik

TD : 130/80 mmHgR : 18 x / menitS : 36,0 CN : 49 x / menit

B. Pengkajian Psikososial dan Spiritual Psikososial

Klien mengatakan suka ngobrol dengan teman yang lainnya tetapi obrolannya mengenai hal hal yang di anggap penting menurut dia .

Identitas Masalah KesehatanPertanyaan Tahap 1 :

Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya Apakah klien sering gelisah ? Tidak Apakah klien menangis sendiri ? Ya Apakah klien merasa kwatir ? Tidak

Pertanyaan Tahap 2 : Keluhan lebih dari 3 bulan ? Ya Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak Ada masalah dengan keluarga lain ? Tidak Menggunakan obat tidur ? Tidak Cenderung mengurung diri ?Tidak

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Spiritual

Klien mengatakan selalu melaksanakan kewajibannya yaitu shalat 5 waktu .

C. Pengkajian Fungsional Klien1. KATZ INDEKS :

G. Ketergantungan untuk semua fungsi.

2. Modifikasi Barthel Indeks

No KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN1 Makan 5 Frekuensi : 2 x

SehariJumlah : 1 piringJenis : Nasi

2 Minum 10 Frekuensi : 5 x SehariJumlah : 1 gelasJenis : Air putih

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur ,sebaliknya

5

4 Personal toilet (gosok gigi , menyisir rambut , cuci muka )

0 Frekuensi : 1 x Sehari

5 Keluar masuk toilet ( mencuci pakaian , menyeka tubuh , menyiram )

5 Frekuensi : -

6 Mandi 5 Frekuensi : 2x sehari

7 Jalan di permukaan datar

0

8 Naik turun tangga 09 Mengenakan pakaian 510 BAB 5 Frekuensi : 1 x

SehariKonsistensi :

11 BAK 0 Frekuensi : 3 x sehariKonsistensi :

12 Olahraga 0 -13 Rekreasi 0 -

Keterangan :< 60 = Ketergantungan total

D. Pengkajian status mental gerontik1. SPMSQ

BENAR SALAH KRITERIATanggal berapa sekarang ?Hari apa sekarang ?

Apa nama tempat ini ?

Dimana alamat anda ?

Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ?

Siapa prsiden indonsia sekarang ?

Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ?

Kurangi 3 dari 20 ?

Score total = 6

Interpretasi hasil = Salah 4 – 5 = Kerusakan Intelektual ringan

2. MMSE

No ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS

NILAI KLIEN

KRITERIA

1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar o Tahuno Musimo Tanggalo Bulan

o HariOrintasi 5 4 Dimana kita sekarang berada :

o Negara Indonesiao Provinsi Jawa Barato Kota Sukabumio PSTWo Wisma Assisi

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek oleh pemeriksa kemudian tanyakan kepada klien untuk menyebutkan ketiga obyek tadi .

o Pulpeno Tong Sampaho Kaca

3 Perhatian dan Kalkulasi

5 1 Minta klien untuk mengurangi 7 dari 100 sampai 5 tingkat

o 93o 86o 79o 72o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada registrasi.

5 Bahasa 9 5 Tunjukkan pada klien satu benda dan tanyakan nama nya apa .

o Kursio Buku

Minta klien untuk mengulang kata berikut .“tak ada jika,dan,atau,tetapi”Minta klien untuk mengikuti perintah yang terdiri dari 3 langkah :

o Ambil kertaso Lipat duao Simpan di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut :“Tutup mata anda “Printahkan pada klien untuk :

o Tulis satu kalimato Menyalin gambar

Score total = 18

18-22 = Kerusakan aspek fungsi mental

E. Pengkajian keseimbangan untuk lansiaa. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

- Bangun dari kursi (0)

- Duduk ke kursi (0)

- Menahan dorongan pada sternum (1)

- Mata tertutup (0)

- Perputaran leher (0)

- Gerakan menggapai sesuatu (1)

- Membungkuk (0)b. Komponen gaya berjalan atau gerakan (1)- Berjalan ke tempat yang di tentukan (1)

- Ketinggian langkah kaki (1)

- Kontinuitas langkah kaki (1)

- Kesimetrisan langkah (1)

- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (1)

- Berbalik (1)

Interpretasi hasil :6-10 : Resiko Jatuh Sedang

F. MINDMAPPINGDS : - Klien mengatakan kedua kakinya terasa kaku

- Klien mengatakan stroke sudah 4 tahun

- Klien mengatakan sebagian aktivitasnya di bantu oleh perawat

DO :

- Ekstremitas bawah kanan dan kiri kaku

- Keterbatasan ROM

DIAGNOSA KEPERAWATAN“Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi”

DS :

- Klien mengatakan sejak 4 tahun ke belakang sudah mnggunakan kursi roda .

DO :

- Klien terlihat pnampilannya tidak rapi

DIAGNOSA KEPERAWATAN “Defisit kepearawatan diri : makan ,toileting berhubungan dengan kelemahan , kerusakan otot .

G. Perencanaan keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi

Tupen :Setelah di lakukan olahraga pagi (senam) selama 2 minggu klien dapat meningkatkan kekuatan fungsi bagian tubuh yang terkena .Tupan :Setelah di lakukan olahraga pagi (senam )selama 2 minggu klien dapat :

- Melakukan latihan sesuai jadwal secara teratur.

- Kaji keterbatasan sendi dan akibatnya pada fungsi

- Anjurkan klien untuk menggunakanpakaian longgar.

2.Defisit perawatan diri :makan ,toilting ,berhubungan dngan klmahan dan kerusakan otot .

Tupen :Setelah di lakukan perawatan selama 2 minggu klien dapat melakukan sebagian aktivitas dari perawatan diri .Tupan :Setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu klien dapat :

- Melakukan makan , toileting dengan baik meskipun di bantu oleh perawat.

- Kaji kebutuhan perlengkapan personal kebersihan

H. Pelaksanaan

No

Dx

Tanggal / waktu

Implementasi Evaluasi

1 01 Juli 2015

- Mengkaji keterbatasan sendi dan akibatnya pada fungsi

- Menganjurkan klien untuk menggunakanpakaian longgar.

S :Klien mengatakan hanya kedua kakinya yang kaku dan pegal .O :Klien sangat semangat pada pagi hari(senam) karena kedua kakinya dapat di gerakan .A :Masalah teratasi sebagian .P :

Intervensi perawatan di lanjutkan .

2 22-4 Juli 2015

- Mengkaji kebutuhan perlengkapan personal kebersihan

S :Klien mengatakan semua aktivitasnya di bantu perawat .O :Klien hanya dapat duduk di kursi roda .A :Masalah belum teratasiP :Intervensi perawatan di lanjutkan .