ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S.ODENGAN WAHAM KEBESARAN DI BANGSAL LAKI-LAKI

RUMAH SAKIT KHUSUS PROVINSI MALUKU

Ruangan perawatan : Bangsal laki-laki IIIa

Nama pengantar : Tn. A.U

Hub dengan Klien : Kakak spupu

Tanggal Pengkajian : 07-01-2010

Tanggal di rawat : 12-12-2009

No Reg : 00-86-88

A. Pengkajian

Identitas Klien

Nama : Tn.S.O

Umur ; 44 tahun

Alamat : Tulehu

Pekerjaan : -

Pendidikan terakhir : SMA

Agama : Islam

B. Alasan masuk rumah sakit :

a. Alasan Masuk RS :

klien dibawa keluarga ke RSJ dengan keluhan :pasien sering keluyuran, mondar-mandir tanpa tujuan, pasien banyak bicara sendiri, pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan pasien putus obat.

b. Faktor Presipitasi

Menurut keluarganya pasien adalah seorang mahasiswa di Fakultas Pertanian disalah satu Universitas ekonomi, selama selama di kendari pasien sering berprilaku yang aneh, sering marah tanpa alasan yang jelas sering pulang ke rumah bahkan pasien sering memukul orang karna pasien susah di kasih tau. Keluarganya yang di kendari memutuskan untuk mengembangkannya kepada orang tuanya di ambon, sehingga kuliahnya terputus. Padasemester 3, sesampai di ambon (tulehu) pasien sering marah-marah dan minta untuk dipulangkan ke kendari dengan alasan ingin melanjutkan kuliahnya. Akan tetapi keluarganya tidak mengijinkannya.lama kelamaa n pasien menunjukan sifat yang aneh-aneh. Pasien suka bicara sendiri, berjalan mondar-mandir tanpa tujuan yang pasti, bahkan pasien sering menghancurkan barang-barang dan perabotan rumahnya. Keluarga sudah berusaha menasehatinya akan tetapi pasien tidak pernah menghiraukannya.Masalah Keperawatan : Harga Diri RendahData saat ini.Dari hasil pengamatan saat ini di dapat :

Personal hyegyne pasien adalah keadaan rambut pasien kotor, banyak ketombe, klien memakai alas kaki yang serasi atau adalah sendal, kuku bersih,menggunakan pakaian yang sesuai.Keadaan pasien saat ini pasien sering mondar mandir di ruangan, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang intel dan ia ingin mewakili teman-temannya yang ada di RSJ untuk menjadi intel kopasus. Selama itu pasien mengatakan bahwa dirinya adalah intel tv dan semua iklan yang mau ditayangkan harus atas izinya. Saat pasien ditanya mengapa pasien sering mondar-mandir psaien mengatakan bahwa dirinya sedang khwatir memikirkan latihan intel yang akan dijalani sehingga perlu berkoordinasi dengan atasannya.

Faktor Predisposisia. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan saat ini pasien sudah ke-4 kalinya dirawat di RS khusus ini dengan keluhan yang sama dialami sekarang. Penderita putus obat.b. Pengobatannya sebelumnya tidak berhasil karna gejala-gejalanya menetap apbila pasien putus obat

c. Pasien pernah melakukan penganiyayan fisik, pernah mengatakan penolakan, pasienn juga mengamuk dan merusak barang dirumahnya.

Masalah Keperawatan : Resiko Tinggi Kekerasana. pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu pasien di tinggal menikah oleh pacarnya (Nn.Y) kemudian pasien gagal dalam kuliahnya, karna pasien terpaksa putus kuliah disebabkan karna kondisinya yang tidak memungkinkan untuk kuliah dan juga keluarga yang tidak mengijinkan untuk kembali ke kendari.

Masalah Keperawatan : Respon Pasca TraumaC. GENOGRAM 3 GENERASI

Keterangan

= laki-laki

= perempuan

= meninggal ------------ = tinggal srumah (sebelum masuk rumah sakit pasien tinggal di kendari)

= pasien

= garis keturunan a. didalam keluarga tidak ada yang mengalmi gangguan jiwa yang sama denganyang dialami pasien.

D. PEMERIKSAAN FISIKa. Tanda-tanda Vital

TD : 130/80 mmHg

S : 370 C

N : 80x/m

P :20x/m

b. Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 64 kg

c. Keluhan Fisik

Pasien mempunyai keluhan terhadap fisiknya yaitu : kadang-kadang badan tersa sakit dan badanya terasa gatal meskipun sudah mandi, karna kutu busu.kulit kasar adanya luka bekas garukan.

Masalah Keperawatan : Gangguan Integritas KulitE. SATATU PSIKOSOSIALa. Konsep Diri

1. gambaran diri

pasien mengatakan tidak ada yang kurang pada tubuhnya dan pasien merasa puas, dan ia dapat menerima apa adanya tentang tubuhnya.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dengan Gambaran Diri2. Identitas Diri

Klien mengatakan ia adalah anak dari 9 bersaudara. Pasien juga belum menikah dan ia bangga menjadi seorang laki-laki

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan3. Peran Diri

Klien mengatakan dirumah ia bekerja sebagai intel kostrad yang selalu berlatih keras ia juga mengatakan ia adalah intel TV, dia berharap dirinya cepat sembuh dan cepat pulang.

4. Harga Diri

Hubungan klien dengan sesama pasien di RS terjalin baikDi RSJ klien aktif dalam kegiatan therapy.5. Hubungan Sosiala. Pasien mengatakan orang yang sangat berarti adalah ibunya

b. Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan masyarakat

c. Pada saat berkomunikasi pasien sering bicara yang tidak sesuai dengan kenyataan, kadang tidak nyambung dan kontak mata kurang.

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal6. Spiritual

a. Nilai Dan Kepercayaan

Klien beragama islam

Saat sakit klien belum pernah beribadah (sholat)

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dengan Spiritual Pasien7. Status Mentala. Penampilan

Klien mandi 2 kali sehari, pagi dan sore menggunakan sabun dan menyikat gigi dengan sikat gigi dan odol, klien berpakaian rapi dan sesuai. Badan tidak berbau, klien menggunakan alas kaki (sendal).

b. Pembicaraan

Klien berbicara jelas, dapat dimengerti walaupun pembicara tidak sesuai dengan yang sebenarnya dengan keadaan yang sebenarnya (kenyataan) berbicara terlalu berlebihan ?membesar-besarkan, sering mengulangi pembicaraan (menyebut dirinya sebagai intel kostrad dan intel TV yang suka berlatih keras dan menjaga ketat iklan dan reklame yangkluar.

8. Aktivitas Motorik

Klien tidak pernah membuat pekerjaan selama ia di RS selain mondar-mandir tanpa tujuan dan pasien beraktivitas seperti biasa, mandi, mengambil makanan sendiri dan mencuci piring.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dengan Aktivitas Motorik9. Alam Perasaan

Pasien merasa sedih karna tidak pernah dikunjungi oleh keluarga, klien ingin pulang.Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dengan Perasaan10. Afek\

Ekspresi wajah klien tumpul

Dimana klien hanya bereaksi bila ada stimulasi yang kuat, maksudnya apabila diajak bicara klien berbicara dan apabila membuat rangsangan-rangasang agar pasien tertawa dan pasien tertawa.

INTERVENSI SELAMA WAWANCARA

Saat interaksi klien tampak tenang, kontak mata defensif, selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran diri dengan menyebutkan bahwa ia adalah seorang anggota intel kostrad dan intel TV.

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal11. Persepsi Klien sering berbicara sendiri : klien sering mondar-mandir tidak jelas dan tanpa tujuan.

12. Proses Pikir

Perseverasi

Proses pikir klien yi\aitu perverasi, dimana klien menceritakan berulang-ulang suatu ide atau tema berlebihan seperti : menyebut dirnya intel kostrad yang selalu bekerja keras, dan ia juga menjabat sebagai intel TV yang menjaga keluar masuknya iklan yang ditayangkan.

MASALAH KEPERAWATAN : PERUBAHAN PROSES PIKIR

13. Isi Pikir

Waham Kebesaran

Penjelasan isi pikir klien adalah Magis yaitu klien ,mengatakan dirinya seorang intel kostrad dan intel TV, keyakinan klien tentang kemampuannya untuk hal-hal yang tidak sesuai dan di luar kemampuannya.

Tingkat KesadaranKlien Sadar.

Dapat menyebutkan namanya dengan jelas

Klien dapat berkomunikasi dengan baik, orientasi pada waktu tempat dan orang

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dengan Tingkat Kesadaran14. Memori

Jangka panjang : Klien masih ingat pernah dirawat di RST, sudah 4 kali

Jangka pendek : klien sudah lupa dengan mahasiswa praktek

Daya ingat saat ini : klien dapat mengingat nama siswa yang kenal dan saling akrab dengan dia

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir15. Tingkat konsentrasi berhitung

Klien dapat berkonsentrasi tentang apa yang sedang dibicarakan

Klien mampu menghitung sederhana seperti : menghitung dari satu sampai 20.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah dengan tingkat konsentrasi dan berhitung.16. Kemampuan Penilaian :

Klien dapat membedakan antara kotor dan bersih

Klien dapat mengambil keputusan

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Dalam Kemampuan Penilaian17. Daya Tilik (Insage)

Klien mengatakan ia masuk RSJ karna depresi

Klien mengatakan ia tidak sakit.

Masalah Keperawatan : Perubahan Proses Pikir18. Mekanisme Koping

Adaptif

Klien sering berkomunikasi dengan oran glain baik kepada perawat dan para pasien RSJ dan mahasiswa praktek Akper Kesdam XVI PATTIMURA.

Maladaptif

Reaksi lambat dan kadang-kadang juga lambat cepat.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak EfektifKegiatan Sehari-HariMAKAN

Frekuensi

: 3 x

Jumlah

: 1 porsi dihabiskan

Jenis

: nasi,danging,sayur,pisang

Cara makan

: duduk di dalam kamar, makan menggunakan tangan.

BAK/BAB

Klien BAK/BAB di WC, dansetelah itu klien dapat membersihkan dirinya sendiri

MANDI

Frekuensi

: 2 x sehari

Cara mandi

: menyiram seluruh anggota tubuh dengan menggunakan sabun dan membilas hingga bersih

Menyikat gigi

: 2 x sehari (sikat dan odol)

Cuci rambut

: klien berpakaian rapi dan sesuai dengannya ( kancingnya benar dan pakaiannya bersih ) sering menggantinkan pakaian setelah mandi.ISTIRAHAT DAN TIDUR

Tidur Malam

: 8 JAM

Tidur siang 3 jam

Kegiatan sebelum dan sesudah tidur tidak ada.

PENGGUNAAN OBAT

NoNama ObatDosis ObatFrekuensi Aturan pemakaian

Thirexiphendyl

Haloperidol

Diazepam

Cpz 2 mg

1,5 mg

2 mg

100 mg 3x1

3x1

3x

1x1 Obat diberikan sebelum makan

Minum pada malam hari

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG1. Kemampuan memenuhi kebutuhan

Klien mamapu memenuhi kebutuhan tanpa bantuan, orang lain . contohnya, bila waktu makan tiba , tanpa di suruh klien sudah makan dan mau mencuci piringnya sendiri.

PENGETAHUAN

Pengetahuan klien kurang tantang penyakit jiwa dan cara penanggulangan masalah dan obat- obatan. ASPEK MEDIK

Therapi medik

TREHEXIPHENIDIY 2 mg (3x1)

HALOPERIDOL 1,5mg (3x1)

DIZZEPAM 2 mg (3x1/2)

CPZ 100mg (1x1 malam)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan kemunikasi verbal

2. Perubahan proses pikir (waham kebesaran)

3. Koping individu tidak efektif.

4. Harga diri rendah

5. Resiko tinggi kekerasan

6. Respon pasca trauma

7. Ideal diri tidak realisis

8. Gangguan persepsi

9. Aktifitas tidak toleransi

POHON MASALAH

Gangguan kominikasi verbal

(Afect)

Perubahan proses pikir resti kekerasan

Gangguan konsep diri

Harga diri rendah

Keping individu tidak efektifANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Ds:

Klien menyebutkan dirinya sebagai intel kopasus yang seringbekerja keras

Ia juga sebagai intel TV yang mengatur reklame/ iklan yang di tayangkan Bila ia pulang ia akan menjadi anggota intel yang berlatih keras.

Do:

Klien sering mengulangi pembicaraannya kalau ia seorang anggota intel kopasus dan intel TV

Klien tetap mempertahankan kalau ia ada seorang anggota intel yang kuat berlatih.

Sikap klien tegas.

Ds;

Klien mengatakan dirinya sebagai anggota intel kopasus yang sering berlatih keras.

Klien mengatakan pernah kuliah

Do:

Klien tidak mampu memulai pembicaraan

Klien berbicara kadang-kadang menyimpan dari kenyataan.

Klien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan.

Perubahan isi pikiran (waham kebesaran)

Gangguan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN HARI PERTAMA (07/01/2010)

Proses Keperawatan A. Kondisi klien

Bisa di ajak bicara

Klien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan

Klien sering mengulang-ulang pembicaraan

Klien mondar-mandir tanpa tujuanB. Diadnosa keperawatan

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir (waham kebesaran)C. Tujuan keperawatan

TUM : klien dapat melakukan komunikasi verbal dengan baik

TUK : klien dapat membina hubungan saling percaya.

D. Tindakan keperawatan.

1.1 Bina hubungan salig percaya Salam teropetik Perkenalkan diri

Jelaskan tujuan interaksi

Tepat waktu

1.2 Borong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya .

1.3 Dengarkan ungkapan klien dengan empati

1.4 Adakan kontrak secara singkat tetapi sering bicara bertahap (waktu di sesuaikan dengan kondisi klien)1.5 Observasi tingkah laku verbal dan nonverbal yang berhubungan dengan waham.

1.6 Jelaskan pada klien tanda-tanda waham pembesaran dan menyebutkan tingkah laku waham.

STRATEGI KOMUNIKASI

1. Orientasi /perkenalkan

a. Salam teraupertik

selamat pagi pak, boleh kenalan?

b. Evaluasi

Bagaimana perasaam pak hari ini? Apa yang terjadi sampai bapak di bawah ke sini

Sudah berapa lama bapak di rawat di sisni?

c. Kontrak

Topik : bapak bagaimana kalau kita sekarang berkenalan ?

Waktu : Kalau boleh kita berbincang-bincang dan berkenalan bagaimana?

Tempat : di mana kira-kira menurut bapak kita berbincang-bincang, bagaimana kalau di tempat duduk ini saja?

2. Fase Kerja

Perkenalkan nama saya posdiana tutupoho, saya biasa dipenggil ocha, bapak nama siapa?? Dan biasa di panggil siapa??(sambil duduk dan berjabatan tangan)

Saya datang dengan tujuan ingin berkenalana dengan bapak, bolehkah saya berkenalan??? Bagaimana kalau kita berbicara selama 60 menit. Bagaimana perasaan bapak hari ini??

Apa yang ingin bapak sampaikan saat ini??

Bapak sebenarnya apa yang bapak katakan itu tidak benar, yang nona katakan itu hanya waham kebesaran, itu hanya perasaan nona saja tetapi sesungguhnya tidak benar.

3. Determinasi

a. Evaluasi

Evaluasi subjektif

Klien menyatakan : kesedihannya untuk berbicara dengan perawat.

Evaluasi objektif

Klien dapat membina hubungan saling peraaga Klien berbicara jelas dan dapat ............

Ada kontak mata saat berbicara

Klien nampak serius saat wawancara

Klien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan.

b. Tindak lanjut.

Saya kira pembicaraan kita hari ini sampai di sini saja bagaimana kalau bapak istirahat. Dan saya mengharapkan bapak dapat mengingat apa yang lagi kita bicarakan.

c. Kontrak yang akan datang Untuk pertemuan berikutnya kira-kira kita berbicara tentang apa ? bagai mana kalau kita berbicara tentang kemampuan bapak memenuhi kebutuhan sehari-hari serta apa yang menyebapkan bapak masuk ke sini, dan bagaimana cara mengatasinya. Kira-kira jam berapa.bagaimana kalau besok hari sabtu,08-01-2010 , jam 09,00 - 09,30. tempat : apakah besok kita berbincang-bincang di tempat ini lagi atau di tempat lain yang bapak suka atau kira-kira di mana ?

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANHARI KEDUA (08/01/2010)

Proses Keperawatan

1. Konddisi klien

Klien mondar-mandir tanpa tujuan

Klien kondisinya tidak sesuai dengan kenyataan

Klien mengangap dirinya sebagai intel kopasus yang berlatih kuat selain itu juga menyadari sebagai intel tv

2. Diagnosa keperawatan

Gangguan komunikasi verbal adalah perubahan proses primer ( wahana kebebasan )3.Tujuan keperawatan TUM : Klien cepat melakukan komunikasi verbal TUK : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimilikinya4.Tindakan keperatan

Beri pujian pada penampilan kemampuan klien yang realitas Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki pada waktu dan saat realitas

5. Strategi komunikasi

a. Salam terempatik Selamat pagi bapak Uci Bagaimana perasaan hari ini ?? Semalam tidur nyenyak atau tidak ?? Sudah mandi apa belum ?

b.Evalwasi/ validasi

Apakah bapak Uci masih nama saya ?

Bagaimana perasaannya apa yang dirasakan

1. Kontrak

Topik : Bapak Uci bagaimana sekarang kalau kita berbincang-bincang tentang

kemampuan yang dimimiki bapak ??

Waktu : Sesuai dengan perjanjian kemarin kita berbincang-bincang dari pukul

09.00 09.30 denngan pak Uci ?? Tempat : Dimana tempat yang cocok menurut pak Uci ??

2. Fasa kerja Bagaimana perasaan pak Uci hari ini Seperti janji saya kemarin bahwa kita akan berbincang mengenai kemampuan bapak Uci setiap hari ? sekarang coba pak Uci ceritakan kemampuan bapak Uci dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari misalnya: makan dan minum istirahat, BAB, BAK, serata perawatan kebersihan diri ( mandi, cuci rambut, memotong kuku dll )

Bagus sekali !! ternyata pak Uci dapat memenuhai kebutuhan sehari-hari dengan baik tanpa masalah.

Apa yang menyebabkan pak Uci masuk di RSJ karena depresi.

Cara mmengatasi depresi /stress harus sertai dan jangan pikiran

3. Terminasi

a. Evaluasi

Evaluasi subjektifS :klien mengatakan bahwa ia dapat memenuhi

Kebutuhan sehari-harinya dengan baik

Klien mengatakan ia masuk RSJ karna stress

O : Perubahan Prilaku

Verbal merupakan (apa yang dikatakan,keluahan dll)

Nonverbal (roman muka , gerakan-gerakan badan dll)

b. Tindak lanjut.

Saya kira pembicaraan kita , sampai di sini saja. Bagaimana kalau pak Uci istirahat dan mengingat apa yang sudah saya sampaikan

c. Kontrak yang akan datang.

Topik : bagaimana kalau besok lagi kita bercakap sakap lagi

Waktu : bagaimana kalau besok jam 09.00-09.30

Tempat : Pak Uci maunya kita bicara di tempat mana? Di tempat biasa saja pak.STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(HARI III 09 JANUARI 2010)

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi klien

Klien mengatakan tidak sesuai kenyataan

Klien seruing menyebut ulang pembicaraan

Klen menganggap dirinyasebagai intel kopasus dan intel TV

Klien sering mondar-mandir tidak jelas

2. Diagnosa Keperawtan

Gangguan komunikasi Verbal B/d perubahan proses pikir(Waham Kebesaran)

3. Tujuan Keperawatan

TUK III :

Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

4. Tindakan Keperawatan

Observasi kebutuhan klien setiap hari

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di RS

Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham

Hubungkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien yang memerlukan waktu dan tenagaB. Strategi Komunikasi1. Orientasi /perkenalan

Salam terupetik

selamat pagi pak Uci bagaimana dengan keadaan pak Uci hari ini???

Evaluasi/Validasi

Apakah pak Uci ingat tentang pembicaraan kita kemarin???

Kontrak

Topik : seperti yang disepakati bersama bagaimana kalau sekarang kita membahas tentang kebutuhan pak uci yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di RS.

Tempat : bagaimana kalau kita berbincang-bincang di tempat santai saja.

2. Fase kerja.

Seperti janji kemarin bahwa hari ini kita berbicara mengenai kebutuhan yang tidak tepenuhi sekarang saja. Pak uci ceritakan kebutuhan pak uci yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di RS

Apa yang pak uci lakukan ketika pak uci tidak dapat melakukan pekerjaan pak uci sendiri?

Apakah pak uci bisa melakukan kegiatan-kegiatan yang lain? Misalnya olahraga, menyanyi Apakah setiap hari pak uci mengikuti therapy musik joget dll

3. Terminasi

a. evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan evaluasi subjektif

Klien mengatakan kesediaan untuk berbicara dengan perawat

Klien dapat menyebutkan kebutuhannya

b. Evaluasi Objektif

Klien berbicara jelas dan dapat dimengerti

Jaga kontak mata saat berbicara

Klien menjawab pertanyaan disaat wawancara.68 th

44