1. Primary survey

1) Airway:

a. Peningkatan sekresi pernapasan

b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

c. Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar atau di rasakan.

2) Breathing:

a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

b. Menggunakan otot aksesori pernapasan

c. Kesulitan bernafas : diaforesis, sianosis

d. Pada gerakan pernafasan spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga

serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi.

e. Adanya kesulitan inflansi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan.

3) Circulation:

a Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

b Sakit kepala

c Gangguan tingkat esadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

d Papiledema

e Penurunan haluaran urine

f Kapiler refill

g Sianosis.

4) Disability: Hiperkapnia yaitu penurunan kesadaran

5) Exposure: kulit kering, turgor kulit kurang

2. Secondary survey

1) Keadaan umum: lemah

2) Kesadaran : coma, GCS: E1M2VET

3) Pemeriksaan head to toe

a. Kepala: Mesosefal, tidak ada luka ataupun hematom.

b. Mata: Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 1mm,

tidak ada hematoma pada kelopak mata.

c. Hidung: apakah menggunakan cuping hidung, apakah terpasang  NGT

d. Telinga: Bersih tidak ada serumen yang keluar, apakah ada gangguan

pendengaran

e. Mulut: -

f. Leher: Tidak ada peningkatan JVP

g. Dada

a) Jantung

Inspeksi: Apakah ada jejas, apakah ada masa (Ictus cordis tak tampak)

Palpasi: Apakah ada nyeri apakah terapa masa (cyus cordis teraba pada

SIC V, 2 cm dibawah midclavikula sinistra)

Perkusi: Apakah ada perpanjangan bunyi jantung (suara pekak)

Auskultasi: Apakah ada suara jantung tambahan

b) Paru-paru

Inspeksi: Apakah ada kelainan bentuk paru, apakah simetris pergerakan

dinding dada

Palpasi: apakah ada nyeri, apakah ada massa, apakah ada retraksi

dinding dada

Perkusi: apakah ada perbedaan suara pada kedua dinding dada, apakah

ada kelainan suara pada saat dinding dada diperkusi.

Auskultasi: Apakah ada suara napas tambahan seperti ronchi, krakels,

wheezing/mengi (terdengar suara ronkhi di seluruh lapang paru)

h. Abdomen

Inspeksi: apakah ada jejas,perhatikan kesimetrisan

Auskultasi:apakah ada kelainan bunyi bising usus.

Palpasi: apakah ada masa, nyeri tekan dan lepas

Perkusi: apakah ada kelainan suara perkusi

i. Ekstremitas  : Tidak ada edema, tangan kanan terpasang infus.

j. Integumen : kulit kering, turgor kulit kurang

4) Pemeriksaan diagnostik

3. Diagnosa

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi secret

2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan di permukaan alveoli,

alveolar hipoventilasi.

3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan PPOM, distensi dinding dada, kelelahan,

kerja pernafasan.

4) Resiko tinggi kelebihan cairan yang berhubungan dengan kor pulmonal, infus IV,

peningkatan permeabilitas kapiler pulmonal, tirah baring.

5) Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya curah jantung, hipoksia

jaringan, asidosis dan kemungkinan trombus atau emboli.

6) Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat

7) Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologi

8) Defisit perawatan diri berhubungan penurunan kesadaran

4. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1 Bersihan jalan nafas tidak

efektif berhubungan dengan

peningkatan produksi secret

a Menunjukan pembersihan jalan nafas

yang efektif.

b Mengeluarkan sekresi secara efektif

c Mempunyai irama dan frekwensi

pernafasan dalam rentang normal.

d Mempunyai fungsi paru dalam batas

normal

Airway suction

1. Pastikan kebutuhan oral/

tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

suctioning

3. Informasikan kepada klien

dan keluarga tentang

suctioning

4. Berikan O2 dgn menggunakan

nasal untuk memfasilitasikan

soction nasotrakeal

5. Anjurkan alat yang steril

setiap melakukan tindakan

6. Monitor status oksigen pasien

Airway management

1. Buka jalan nafas

2. Posiskan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Indentifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

4. Lakukan fisio terapi dada jika

perlu

5. Berikan bronchodilator bila

perlu

6. Monitor respirasi dan status

O2

2 Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan sekresi

tertahan di permukaan

a Dapat memepertahankan Pertukaran

CO2 atau O2 di alveolar dalam keadaan

normal

Air way management

1. Buka jalan nafas

2. Posisikan pasien untuk

alveoli, alveolar hipoventilasi b Tidak terdapat cyanosis pada pasien

c Pasien tdk mengalami nafas dangkal

atau ortopnea

memaksimalkan ventilasi

3. Pasang mayo bila perlu

4. Lakukan suction pada mayo

5. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suatu tambahan

6. Monitor konsentrasi dan

status O2

Respiratory monitoring :

1. Monitor rata-rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi

2. Catat pengerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavikular dan

intercostatis

3. Monitor suara nafas, sprt

dengkur

4. Catat lokasi trakea

5. Monitor kelelahan otot

diafragma ( gerakan

paradoksis )

6. Tentukan kebutuhan suction

dengan mengaukultasi crekles

dan ronchi pada jlan nafas

utama

7. Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui

hasilnya

3 Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan PPOM,

distensi dinding dada,

kelelahan, kerja pernafasan.

a Pertukaran gas dan ventilasi pasien

tidak bermasalah

b Tidak menggunakan pernafasan mulut

Airway management

1. Buka jalan nafas

2. Posiskan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

3. Pasang mayo bila perlu

4. Lakukan suction pada mayo

5. Auskultasi suara nafas, catat

adanya suatu tambahan

6. Monitor konsentrasi dan status

O2

7. Terapi oksigen

8. Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

9. Pertahankan jalan nafas yang

paten

10. Atur peralatan oksigenasi

11. Monitor aliran oksigenasi

12. Monitor adanya kecemasan

pasien trhadap oksigenasi

Vital sign management

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

2. Catat adanya fluktasi tekanan

darah

3. Monitor VS saat verbaring,

duduk, atau berdiri

4. Auskultasi tekanan darah pada

kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor frekuensi dan irama

pernafasan

6. Monitor suhu,warna dan

kelembaban kulit

7. Monitor adanya tekanan nadi

yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik

8. Indentifikasi penyebab dari

perubahan vital sign