ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN WG

DENGAN FRAKTUR + LUKA LEBAR

DI RUANG A RSUD KLUNGKUNG

TANGGAL 25-29 MEI 2015Nama

: Ni Made Sri WahyuniTempat Praktik: Ruang A RSUD Klungkung

Tanggal Pengkajian: 26 Mei 2015

I. Identitas Diri KlienNama

: WGUmur

: 56 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan

: SDPekerjaan

: SwastaLama bekerja: 30 tahunTanggal Masuk RS: 24 Mei 2015Agama

: Hindu

Status Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: Bali

Alamat

: Nusa LembonganSumber Informasi: Pasien, keluarga pasien, dan rekam medik

1. Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain lain)

Nama

: GMUmur

: 29Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: SwastaAgama

: Hindu

Status Perkawinan: Sudah Kawin

Suku

: Bali

Alamat

: Nusa LembonganHubungan dengan pasien : Anak pasien

2. Alasan Masuk Rumah Sakit :

Saat pengkajian, pasien mengatakan MRS karena mengalami luka pada kaki sebelah kiri setelah terserempet truk.3. Keluhan UtamaSaat pengkajian pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kiri setiap kali digerakkan, susah dalam beraktivitas dan hanya bed rest.4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan dibawa ke IGD RSUD Klungkung setelah diserempet truk. Di IGD pasien mendapat terapi :

IVPD RL

Ketorolac 1 ampul

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah memgalami patah tulang maupun luka lebar sebeumnya, namun pasien pernah di rawat di rumah sakit karna keluhan meriang.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, maupun jantung.7. AlergiPasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi.8. Kebiasaan

Pasien mengatakan dulu pernah mempunyai kebiasaan merokok, namun telah berhenti.

9. Obat-batanPasien mengatakan di rawat di Ruang A RSUD Klugkung sejak tanggal 24 Mei 2015. Sejak saat itu pasien mendapat terapi :IVPD RL 28 tpm

Cefriaxone 2x1

Gentacimin 2x1

Ketorolac 3x1

Asam Tranexamat 3x1

Vitamin K

Tranfusi PRC 2 kolt

Dexamethasone 2 ampul

PCT flash

PCT tablet

10. Pola NutrisiFrekuensi/porsi makan :

Pasien mengatakan makan 3 kali/hari dengan porsi satu piring.Berat Badan

: 78 kgTinggi Badan

: 165 cma. Jenis Makanan :

Nasi, sayur, tahu, tempe, ikan, pisang.

b. Makanan yang disukai : pasien mengatakan menyukai hidangan ikan laut.c. Makanan tidak disukai : pasien mengatakan tidak terlalupemilih dalam makanan, sehingga jarang tidak mempunyai makanan tertentu yang tidak disukai.d. Makanan pantangan : pasien mengatakan tidak punya pantangan makanan.e. Nafsu makan : Pasien mengatakan nafsu makannya baik. Setiap porsi rumah sakit yang diberikan habis.g. Perubahan BB 3 bulan terakhir : -11. Pola Eliminasia. Buang air besar

Frekuensi : Satu kali dalam sehari

Waktu

: Pagi hari

Warna

: Kuning Kecoklatan

Konsistensi : Lembek

Penggunaan Pencahar : Tidak ada

b. Buang air kecil

Frekuensi: 4-5 kali dalam sehari

Warna: Kuning jernih

Bau

: Bau khas urin12. Pola Tidur dan Istirahat:

Waktu tidur (jam): Pasien mengatakan tidur pukul 21.00 sampai pukul 06.00 WITA.

Lama tidur / hari: Pasien mengatakan lama tidurnys 8 jam / hari.

Kebiasaan pengantar tidur: Tidak ada

Kebiasaan saat tidur: MendengkurKesulitan dalam hal tidur: Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam tidur. 13. Pola Aktivitas dan Latihan :

a. Kegiatan dalam pekerjaan :

Pasien mengatakan masih aktif bekerja, namun setelah masuk rumah sakit, pasien tidak bisa bekerja untuk sementara waktu.

b. Olah raga :

Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga.c. Kegiatan di waktu luang :d. Pasien mengatakan jika ada waktu luang pasien lebih suka di rumah dan menghabiskan waktu dengan keluarga.

e. Kesulitan / keluhan dalam hal :

Pasien mengatakan mengalami kesulitan dalam beraktivitas karna fraktur dan luka yang dialami.14. Pola Kerja :

a. Jenis pekerjaan:

Pasien mengatakan bekerja sebagai buruh yang mengangkut ikan dari nusa lembongan.

b. Jumlah jam kerja: tidak tentu.c. Lamanya

: tidak tentu.d. Jadwal kerja: 2 hari sekali.II. Riwayat Keluarga

Genogram:

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

III. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkungan : Lingkungan kamar pasien tampak bersih

Bahaya: Tidak ada tampak adanya bahaya disekitar lingkungan pasien

Polusi: Tidak ada polusiIV. Aspek Psikososial:

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan :

Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kaca mata dan alat bantu pendengaran.b. Kesulitan yang dialami :

Pasien mengatakan tidak ada kesulitan yang dialami pasien saat ini.

2. Persepsi diri

a. Hal yang diperkirakan saat ini :

Pasien mengatakan hal yang dipikirkan saat ini adalah mengenai proses kesembuhannya saat ini.

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

Pasien mengatakan harapannya setelah menjalani perawatan adalah kakinya bisa sembuh sehingga bisa bekerja lagi.

c. Suasana hati

:

Pasien mengatakan suasana hatinya cemas karena memikirkan kondisi kesehatannya saat ini.

3. Hubungan komunikasi:

a. Bicara

Pasien dapat berbicara dengan jelas menggunakan Bahasa Bali.

b. Tempat tinggal

Mempunyai rumah sendiri yang ditempati bersama keluarga besarnya.

c. Kehidupan keluarga

Adat istiadat yang dianut :

Pasien mengatakan biasa ikut dalam kegiatan di lingkungan rumahnya seperti upacara adat atau kegiatan banjar.

Pembuatan keputusan dalam keluarga :

Pasien mengatakan keputusan lebih sering diambil secara bersama-sama setelah dibicarakan bersama-sama.

Pola komunikasi :

Pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga, dokter, dan perawat.

Keuangan :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keuangan keluarganya dan penghasilan cukup untuk kehidupan sehari-hari.

Kesulitan dalam keluarga :

Pasien mengatakan hubungan dengan anak, menantu, cucu dan saudaranya tidak ada hambatan/kesulitan.4. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

Pasien saat ini dirawat di rumah sakit.

b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

Pasien mengatakan sudah paham mengenai fungsi seksual.

5. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

Pasien mengatakan pengambilan keputusan didapat setelah mendiskusikan dengan anggota keluarga yang lain.

b. Yang disukai tentang diri sendiri :

Pasien mengatakan menyukai semua tentang dirinya.c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :Pasienmengatakan sudah puas dengan kehidupan dirinya, namun jika bisa dirubah, pasien ingin kembali sehat seperti dulu.d. Yang dilakukan jika sedang stress :Pasien mengatakan jika sedang stress biasanya pasien melampiaskan dengan tidur dan jalan-jalan di sekitar rumah.6. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan:

Pasien mengatakan sumber kekuatannya adalah keluarga dan Tuhan.

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

Ya. Pasien mengatakan berkat karunia Tuhan, ia masih dapat hidup dan diberikan waktu untuk berkumpul bersama keluarganya.

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) sebutkan :

Pasien mengatakan biasa bersembahyang saat ada odalan atau acara adat di pura. Pasien juga biasa sembahyang sebelum berangkat bekerja.d. Kegiatan Agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :

Pasien mengatakan selama dirumah sakit yang ingin dilakukan hanya sebatas berdoa dalam hati.V. PengkajianFisik

A. Vital sign

Tekanan darah : 120/70 mmHgSuhu

: 36,6CNadi

: 80 x/menitPernafasan: 20 x/menitB. Kesadaran: Compos MentisGCS : 15

Eye : 4

Motorik : 5

Verbal : 6

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri :1. Provoking : Nyeri disebabkan oleh fraktur dan luka lebar.2. Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala 5 dari 10.

3. Region : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di kaki kanan.

4. Severity : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan cukup mengganggu, sehingga pasien sebisa mungkin tidak menggerakkan kakinya.

5. Time : Pasien mengatakan nyeri dirasakan setiap kali kaki digerakkan. Status gizi : BB : 68 kg

TB : 165 cm

Sikap: tenang

Personal hygiene : bersih

Orientasi waktu/tempat/orang : baikD. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala

Bentuk : Mesochepale

Lesi/luka : tidak terdapat lesi/luka di kepala

2. Rambut

Warna : hitam Kelainan : tidak rontok atau berketombe

3. Mata

Penglihatan : normal

Sclera : Tidak ikterik

Konjungtiva : tidak anemis

Pupil : Isokor

Kelaianan : Tidak ada kelainan pada penglihatan pasien

4. Hidung

Penghidu : normal

Secret/darah/polip : tidak terdapa sekret, darah, atau polip pada hidung pasien

Tarikan cuping hidung : tidak ada tarikan cuping hidung saat pasien bernapas

5. Telinga

Pendengaran : normal

Skret/cairan/darah : tidak terdapat sekret, cairan, atau darah pada telinga pasien

6. Mulutdan Gigi

Bibir : lembab

Mulut dan tenggorokan : normal

Gigi : penuh/normal

7. Leher

Pembesaran tyroid: tidak terdapat pembesaran tyroid

Lesi

: tidak terdapat lesi

Nadi karotis

: teraba nadi karotis

Pembesaran limfoid: tidak terdapat pembesaran limfoid

8. Thorax

Jantung : 1. Nadi : 80 x/menit 2. Kekuatan : Kuat

3. Irama : teratur

Paru : 1. Frekuensi nafas : sedang

2. Kualitas : normal 3. Suara nafas : vesikuler 4. Batuk : tidak

5. Sumbatan jalan nafas : tidak ada sumbatan jalan napas

Retraksi dada : tidak ada

9. Abdomen

Peristaltic usus : ada, 10 kali/menit

Kembung: tidak

Nyeri tekan: tidak

Ascites : tidak

10. Genetalia

Pimosis: tidak

Alat bantu: tidak

Kelainan: tidak

11. Kulit

Turgor : elastis

Laserasi: ada, pada kaki kiri Warna kulit : normal (sawo matang)

12. Ekstrimitas Kekuatan otot: 4 4 4 4 4 4

4 4 4 0 0 0 R O M

: terbatas Hemiplegi/parase: tidak

Akral

: hangat

C R T

: