Kasus 1

Seorang klien di rawat di ruangan perawatan umum di rumah sakit pemerintah. Klien di rawata dengan keluhan patah tulang pada femur sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit, nyeri hebat dan pendarahan.Seorang perawat melakukan anamnesa, di dapatkan hasil sebagai berikut : klien mengatakan sakitnya karena kecalakaan tertabrak motor, saat kecelakaan klien menyatakan sadar akan kejadian dan tungkai sinistra sakit untuk di gerakan. Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data : tingkat kesadaran compos mentis, ttv : TD 100/60 mmhg HR : 112 x/m T: 37 C, RR : 20x/m palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra, tulang keluar dari permukaan kulit, perdarahan dari hasil pemeriksaan laboratorium HB : 12 g/dl HT :40% Leokosit : 12 Rb GDS : 125, hasil rontgen femur sinistra : fraktur kominutif. Tindakan sementara klien terpasang spalek dan akan di rencanakan di lakukan ORIF, klien terpasang infuse RL 28 tetes / menit, mendapatkan obat antibiotic cefizox 1 gr/IV. Diagnose medis klien fraktur terbuka kominutif sinistra. Perawat dan dokter serta paramedic lainya yang terkait melakukan perawatan secara intergritas untuk menghindari / mengurangi resiko komplikasi lebih lanjut

DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan mengeluh patah tulang pada femur sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit Klien mengatakan nyeri hebat Klien mengatakan mengalami perdarahan Klien mengatakan sakitnya karena kecelakaan di tabrak motor Klien mengatakan saat kecelakaan klien dalam keadaan sadar akan kejadian Klien mengatakan tungkai sinistra sakit untuk di gerakan Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkn data kesadaran : CM TTV : TD: 100/60 mmhg HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit Pada saat di palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Klien tampak mengalami perdarahan Dari hasil pemeriksaan laboratorium HB 12 g/dl , HT 40 % leukosit 12000 , GDS 125 , Hasil rontgen femur sinistra terdapat fraktur kominutif Klien tampak terpasang spalk dan akan direncanakan ORIF Klien tampak terpasang infuse RL 28 tetes/menit Klien mendapatkan antibiotic cefizox 1gr/IV

ANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGIPARAF

1. Data subjektif: Klien mengatakan mengeluh patah tulang pada femur sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit Klien mengatakan nyeri hebat Klien mengatakan sakitnya karena kecelakaan di tabrak motor Klien mengatakan tungkai sinistra sakit untuk di gerakanData objektif : Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data kesadaran : CM TTV : TD: 100/60 mmhg HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit Pada saat di palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Hasil rontgen femur sinistra terdapat fraktur kominutif Klien tampak terpasang spalk dan akan direncanakan ORIF Klien tampak terpasang infuse RL 28 tetes/menit Klien mendapatkan antibiotic cefizox 1gr/IV Data Tambahan : Klien tampak meringis kesakitan Skala nyeri hebat dengan skor 10 Nyeri spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunak

2. Data subjektif: Kien mengatakan mengeluh patah tulang pada femur sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit Klien mengatakan nyeri hebat Klien mengatakan sakitnya karena kecelakaan di tabrak motor Klien mengatakan tungkai sinistra sakit untuk di gerakanData Objektif: Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data kesadaran : CM TTV : TD: 100/60 mmhg HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit Pada saat di palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Dari hasil pemeriksaan laboratorium HB 12 g/dl , HT 40 % leukosit 12000 , GDS 125 , Hasil rontgen femur sinistra terdapat fraktur kominutif Klien tampak terpasang spalk dan akan direncanakan ORIF Gangguan mobilitas fisik Kontraktur

3. Data subjektif: Kien mengatakan mengeluh patah tulang pada femur sinistra dan luka terbuka sehingga tulang keluar dari kulit Klien mengatakan mengalami pendarahan Klien mengatakan tungkai sinistra sakit untuk di gerakan

Data objektif: Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkn data kesadaran : CM TTV : TD: 100/60 mmhg HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit Pada saat di palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Klien tampak mengalami perdarahan Dari hasil pemeriksaan laboratorium HB 12 g/dl , HT 40 % leukosit 12000 , GDS 125 , Hasil rontgen femur sinistra terdapat fraktur kominutif Klien tampak terpasang spalk dan akan direncanakan ORIF Klien tampak terpasang infuse RL 28 tetes/menit Klien mendapatkan antibiotic cefizox 1gr/IV

Data tambahan :1. Klien tampak lemah2. Klien tampak pucatResiko infeksiTrauma jaringan

4.Data subjective : Klien mengatakan nyeri hebat Klien mengatakan mengalami perdarahan Klien mengatakan sakitnya karena kecelakaan di tabrak motorData objective : TTV : TD: 100/60 mmhg HR:112x/menit T:37C RR:20 x/menit Pada saat di palpasi daerah fraktur ada bagian tulang yang menonjol dan ada krepitus di femur sinistra Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Klien tampak mengalami perdarahan Hasil rontgen femur sinistra terdapat fraktur kominutif Klien tampak terpasang spalk Klien tampak terpasang infuse RL 28 tetes/menitData tambahan : Klian mengatakan terasa gatal di lokasi yang di pasang spalek Klien terdapat kemerahan pada daerah sekitar yang terpasang spalekKerusakan integritas kulit/jaringanfraktur terbuka, pemasangan pen traksi, perubahan sensasi, imobilitas fisik.

DIAGNOSANODIAGNOSA

1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunak

2. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan pen traksi, perubahan sensasi, imobilitas fisik

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur

4. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

INTERVENSI NOTUJUAN DAN KERITERIA HASILINTERVENSIRASIONALPARAF

1.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam masalah keperawatan nyeri b.d cidera fisikdapat teratasi dengan Kriteria hasil: Klien sudah tidak mengeluh sakit pada femur sinistra dan sudah tidak ada luka terbuka, tulang sudah tertutup ke dalam Klien tidak mengeluh nyeri hebat Klien mengatakan tungkai sinistra sudah tidak sakit untuk di gerakan kesadaran : CM TTV : TD: 120/80 mmhg HR:80x/menit S:37C RR:20x/menit Tidak ad Tulang tampak keluar dari permukaan kulit Hasil krepitus dan tulang menonjol.

Mandiri:1. Lakukan pengkajian nyeri meliputi skala, intensitas, dan jenis nyeri.

2. Ajarkan klien teknik relaksasi, seperti distraksi, dan imajinasi terpimpin.3. Tinggikan ekstremitas yang sakit.Mandiri :1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri agar dapat menentukan diagnosa selanjutnya.

2. Menghilangkan / mengurangi nyeri secara non farmakologis

3. Meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan mengurangi nyeri

2.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan mobilitas fisik b.d kontraktur.Keriteria hasil: Klien memaksimalkan mobilitas dalam batas terapeutik. Meminta bantuan bila bergerak. Meninggikan ekstremitas yang bengkak setelah bergeser. Menggunakan alat imobilisasi sesuai petunjuk. Mematuhi pembatasan pembebanan sesuai anjuranMandiri : Bantu klien menggerakkan bagian cedera dengan tetap memberikan sokongan yang adekuat. Ekstremitas ditinggikan dan disokong dengan bantal. Nyeri dikontrol dengan bidai dan memberikan obat anti-nyeri sebelum digerakkan. Ajarkan klien menggunakan alat bantu gerak (tongkat, walker, kursi roda), dan anjurkan klien untuk latihan.

Mandiri: Agar dapat membantu mobilitas secara bertahap

Meningkatkan aliran balik vena dan mengurangi edema dan mengurangi nyeri Mengurangi nyeri sebelum latihan mobilitas

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan masalah keperawatan resiko infeksi b.d trauma jaringan dapat teratasi dengan criteria hasil : Tidak ada infeksi pada klien.Mandiri : Kaji respon pasien terhadap pemberian antibiotic Pantau tanda-tanda vital Pantau luka operasi dan cairan yang keluar dari luka

Mandiri : Untuk menentukan antibiotic yang tepat untuk pasien Peningkatan suhu tubuh di atas normal menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi Adanya cairan yang keluar dari luka menunjukkan adanya tanda infeksi dari luka.

4.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam masalah keperawatan Kerusakan integritas kulit / jaringan b.d fraktur terbuka dapat teratasi dengan criteria hasil : Klien mengatakan tidak gatal lagi pada daerah yang terpasang spalek Sudah tidak tampak kemerahan pada kulit Mandiri : Kaji kulit dari adanya benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna Massase kulit dan are tonjolan tulang Ubah posisi dengan sering Lakukan perawatan spalek dan perawatan kulit:Bersihkan kulit dengan sabun dan air, gosok perlahan dengan alcohol atau bedak Kolaborasi : Gunakan tempat tidur busa, bantal apung atau kasur udara sesuai indikasi Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin di sebabkan oleh alat atau pemasangan spalek, pembetukan edema yang membutuhkan intervensi medic lanjut Menurunkan tekanan pada area yang peka dan resiko kerusakan kulit Mengurang tekanan konstan pada are yang sama dan meminimalkan resiko kerusakan kulit Mempertahan spalek tetap kering dan bersih terlalu banyak bedak dapat membuat lengket bila kontak dengan air atau keringatKolaborasi : Karena imobilisasi, bagian tubuh atu tulang yang menonjol dan sakit akibat spalek akan mengalami penurunan sirkulasi

Implementsi No.DiagnoseImplementasiParaf

1.Nyeri b.d spasme otot, gerakan fragmen tulang, cedera pada jaringan lunakMandiri :1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi skala, intensitas, dan jenis nyeri.

2. Mengajarkan klien teknik relaksasi, seperti distraksi, dan imajinasi terpimpin.

3. Meninggikan ekstremitas yang sakit.

Kolaborasi :1. Pemberian obat analgesik

2.Gangguan mobilitas fisik b.d Mandiri : 1. Membantu klien menggerakkan bagian cedera dengan tetap memberikan sokongan yang adekuat.2. Meninggikan Ekstremitas bawah dan disokong dengan bantal.3. Mengontrol nyeri dengan bidai dan memberikan obat anti-nyeri sebelum digerakkan.4. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak (tongkat, walker, kursi roda), dan anjurkan klien untuk latihan.

3.Resiko infeksi b.d Mandiri :

1. Mengkaji respon pasien terhadap pemberian antibiotic2. Memantau tanda-tanda vital3. Memantau luka operasi dan cairan yang keluar dari luka

4. Kerusakan integritas kulit b.d fraktur terbuka Mandiri : Mengkaji kulit dari adanya benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna Lakukan Massase kulit dan are tonjolan tulang Ubahlah posisi dengan sering Lakukan perawatan spalek dan perawatan kulit:Bersihkan kulit dengan sabun dan air, gosok perlahan dengan alcohol atau bedak Kolaborasi :1. Gunakanlah tempat tidur busa, bantal apung atau kasur udara sesuai indikasi