PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl / Bln / Thn Pengkajian: 15 Agustus 2013Tanggal Masuk: 08 Agustus 2013

Nama Pasien / Umur: Tn. B / 51 tahun.Diagnosa Medis : UAP dd NSTEMI timi 2/7 grace 179 crussade 46Riwayat AHF pada ACSCAD 3VD post PTCA 1 DES di LAD tgl 14-08-2013DM tipe II GDS belum terkontrolNomor MR: 2013-35-35-57.Unit: GP II LT.3.

PROSES KEPERAWATANPENGKAJIAN

Keluhan Utama Pasien :

Pasien mengatakan sesak nafas.Riwayat Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, memberat 2 hari yang lalu. Demam (+), batuk (+), pilek (+), DOE (-), OD (+), PND (+), berdebar-debar (-), mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), nyeri dada (+) muncul saat batuk, penjalaran (-). kaki bengkak (+). Os pasien baru PJNHK. Obat yang biasa diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg. Pasien menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu.

Data Fokus Pasien :Data Subyektif :

Pasien mengatakan sesak nafas.

Pasien mengatakan menderita diabetes sejak 6 tahun yang lalu. Obat yang biasa diminum glucovance 2x125 mg, glucobay 2x50 mg.

Data Obyektif :

TTV : BP = 94/59 mmHg; HR= 97 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36C.

Posisi pasien semi fowler.

Suara nafas vesikuler.

Tidak terdengar ronki atau wheezing dikedua lapang paru.

Kulit hangat dan lembab.

Pulsasi arteri perifer (+)/(+).

Nadi teraba kuat.

Kesadaran pasien compos mentis.

Edema (-)/(-), asites (-).

Ekspresi wajah tampak lemah.

Pemasukan = 600 cc; Pengeluaran = 800 cc.

Data Penunjang :

EKG : SR; QRS rate = 97 x/menit; QRS aksis = normal; P wave = normal; PR interval = 0,16 detik; QRS durasi = 0,08 detik; Q wave III, aVF, V1-V6; kesan Old MCI extensive

Rontgen foto : CTR 54 %, segmen Ao elongasi, pulmonal normal, pinggang jantung ada, apex downward, kongesti tidak ada, infiltrat ada.

Laboratorium di UGD tgl 08-08-2013 :Hematology : Hb = 12,8 g/dl; Leu = 6220 /l; Ht = 41 vol.%.Cardiac : CKMB = 20 g/L; Trop T Kuantitatif = 324 g/ml.Renal Prostate : Ur = 30 mg/dL; BUN = 14 mg/dL; Cr = 0,93 mg/dL.Elektrolit: Na/K/Ca/Cl/Mg= 136/3,4/2,41/101/1,9GDS; 229 mg/dl

Terapi saat di GP 2 lantai 3:Aspilet 1x80mg, Plavix 1x75 mg, Simvastatin 1x20 mg, dzp 1x5 mg, laxadine 1x1C, carvedilol 2x6,25 mg, ISDN 3x10 mg, aldactone 1x50 mg, valsartan 1x40 mg, lantus inj 1x12 iu, apidra 3x4 iu, lasix 2x1 amp

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANA KEPERAWATANRASIONAL

Resiko terjadinya infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah. DS : pasien mengatakan sudah menderita diabetes sejak 6 tahun yang laluDO : TTV : BP = 94/59 mmHg; HR= 97 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36C. GDS; 229 mg/dl

Tujuan : Tidak terjadi infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil :
a. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S: 36 -37,50C )
c. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

1). Kaji adanya tanda-tanda infeksi.

2). Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.

3). Lakukan perawatan luka secara aseptik.

4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

5). Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.

Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman.

Untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.

Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan akan lebih cepat.

2..Resiko tinggi penurunan curah jantung b.d. perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal.DS : -DO :TTV: BP = 159/102 mmHg; HR= 80 x/menit; RR= 22 x/menit; SH= 36C.

Pulsasi arteri perifer (+)/(+).

Nadi teraba kuat.

Terpasang O2 binasal kanul 3 liter/menit.

EKG : SR; QRS rate = 89 x/menit; QRS aksis = LAD; P wave = normal; PR interval = 0,20 detik; QRS durasi = 0,10 detik; ST = V1 V4, VES (+); T inverted = I, AVL, V5-V6, Q patologis II, III , aVF.

Rontgen foto : CTR 52 %, segmen Ao Normal, pulmonal normal, pinggang jantung ada, apex downward, kongesti tidak ada, infiltrat ada.

Lab : CKMB = 13 g/L; Trop T Kuantitatif = 226 g/ml. Na/K/Ca/Cl/Mg= 140/3,6/2,16/107/1,7

Ukur TTV terutama BP.

Kaji kekuatan nadi.

Kaji frekuensi dan irama jantung.

Auskultasi suara nafas.

Berikan makanan kecil /mudah dikunyah.

KOLABORASI :Berikan O2 tambahan.

Rekam EKG.

Periksa rontgen foto.

Periksa laboratorium (enzim jantung, AGDA, elektrolit).

Berikan obat antidisritmia / obat-obatan darurat

Pasang akses vena yang paten.

Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard, dan rangsang vagal.

Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kelemahan / kekuatan nadi.

Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi / disritmia.

Krekels menunjukkan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard.

Makan besar dapat meningkatkan kerja miokard dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan bradikardia / denyut ektopik.

Meningkatkan jumlah sediaan O2 untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia, dan disritmia lanjut.

Memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan infark / perbaikan infark, status fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat.

Dapat menunjukkan edema paru sehubungan dengan disfungsi ventrikel.

Enzim memantau perbaikan/ perluasan infark, adanya hipoksia menunjukkan kebutuhan tambahan O2, keseimbangan elektrolit seperti : Hipokalemia / Hiperkalemia sangat besar mempengaruh irama jantung / kontraktilitas.

Disritmia biasanya pada secara simtomatis kecuali untuk PVC dimana sering mengancam secara profilaksis.

Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTUIMPLEMENTASIPARAFEVALUASIPARAF

15/08/1314.30

15.00

15.30

16.00

17.00

17.30

18.00

18.30

19.00

20.00

Mengkaji adanya tanda- tanda infeksiHasil : belum ditemukan adanya tanda-tanda infeksi

Mengukur TTV.

Hasil : BP = 85/53 mmHg; HR = 88 x/menit; RR = 20 x/menit, SH = 36,2 C.Memberikan makanan kecil / mudah dikunyah.

Hasil : Pasien makan snack sore 1 porsiMenyiapkan obat sore dan malam

Memberikan injeksi lasix 1 amp sesuai program

Dr. Daniel visit i/ th/ carvedilol naik 2x12,5 mg. Nanti malam cek lab GDBT dan besok cek lab GDN, Ur, Cr.

Mengecek GDS premeal = 261 mg/dl

Memberikan injeksi apidra 4 iu SC

Memberikan makanan sore diet DJ II DM 2100 kcalHasil : Pasien makan sore habis 1 porsi.

Mengukur TTV.Hasil : BP = 93/55 mmHg; HR = 95 x/menit; RR = 20 x/menit, SH = 36 C.

Mengkaji pemasukan dan pengeluaran urine. Hasil : Pemasukan = 600 cc/hr; Pengeluaran = 800 cc/hr.

Memberikan obat carvedilol 12,5 mg dan ISDN 10 mg

Mengecek lab GDBTHasil : cek GDBT 337 mg/dl

Memberikan injeksi lantus 12 iu SC

Dx. Keperawatan IS : nyeri dada tidak adaO : TTV: BP =159/102 mmHg; HR = 80 x/menit; RR = 22 x/menit, SH = 36,2 C.

Pasien makan pagi habis 1 porsi.

EKG :SR dengan VES; QRS rate = 68 x/menit; QRS aksis = normal; P wave = normal; PR interval = 0,16 detik; QRS durasi = 0,06 detik; QS di II,III,aVF. T inverted di I, aVL, V5-V6

Pasien terpasang O2 3 liter / menit binasal kanul

Pasien terpasang iv cath hari ke II

A : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi

Dx. Keperawatan II S : -O : BP = 162/101 mmHg; HR = 69 x/menit; RR = 20 x/menit, SH = 36,5 C.

Warna kulit putih, kelembaban lembab, kekuatan nadi kuat.

Pemasukan = 2900 cc/hr; Pengeluaran = 4880 cc/hr. Balance cairan -1980/hr

A : Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi.

KESIMPULAN

Ulkus Diabetikum adalah Ulkus diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes melitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita diabetes.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum adalah faktor endogen (genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati diabetik) dan faktor estrogren (trauma, infeksi, obat).
Ada dua teori tentang patofisiologi ulkus diabetikum, yaitu teori sorbitol (penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu, dapat mentransport glukosa tanpa insulin) dan teori glikosilasi (glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin).
Manifestasi klinik untuk ulkus diabetikum adalah 1. secara akut : pain (nyeri), paleness (kepucatan), paresthesia (kesemutan), pulselessness (denyut nadi hilang), paralysis (lumpuh) 2. sumbatan kronik : stadium I (asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan), stadium II (terjadi klaudikasio intermiten), stadium III (timbul nyeri saat istitrahat), stadium IV (terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus)) 3. menurut berat ringannya : derajat 0 (tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan kelainan bentuk kaki claw,callus), derajat I (ulkus superficial terbatas pada kulit), derajat II (ulkus dalam, menembus tendon atau tulang), derajat III (abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas), derajat IV (ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas), derajat V (ulkus pada seluruh kaki atau sebagian tungkai).
Pemeriksaan dignostik yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu pemeriksaan fisik (inspeksi dan palpasi), pemeriksaan sensorik, pemeriksaan vaskuler, pemeriksaan radiologis (subkutan, benda asing, osteomielisis), pemerisaan lab (darah,urin,kultur pus).
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada ulkus diabetikum yaitu 1. pengendalian DM (langkah awal penanganan pasien ulkus diabetikum adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan ulkus diabetikum juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronis dan infeksi kronis) 2. strategi pencegahan (edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar), 3. penanganan ulkus diabetikum : tingkat 0 ( penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang bahaya dari ulkus dan cara pencegahan), tingkat I (memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksi usus, perawatan lokal luka dan pengurangan beban), tingkat II (memerlukan debrimen antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti), tingkat III (memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur), tingkat IV (pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau seluruh kaki).SARAN
1. Untuk klien diharapkan mengontrol gula darah dan Kontrol ke dokter atau rumah sakit setiap bulan dengan teratur, melakukan perawatan luka, memperhatikan pola makan, olahraga dan minum obat dengan teratur.
2. Untuk perawat ruangan agar masalah yang teratasi sebagian dapat melanjutkan intervensi keperawatan selanjut nya, sehingga klien sembuh guna mencapai keberhasilan perawatan dan pengobatan.
3. Untuk institusi pendidikan diharapkan dapat melengkapi atau menambah buku-buku yang berkaitan dengan penentuan kriteria hasil, waktu dan tujuan sehingga mahasiswa memperoleh kemudahan dalam penyusunan makalah ilmiah.

Mengetahui, Jakarta, 25 September 2012Ka Ops. UPF GPII LT.3,4,5,6

(Ns. Wahyuningtyas W, S.Kp) (Ns. Ratna Juwita)