ASKEP DENGAN CIDERA KEPALA (HEAD TRAUMA)

IDENTITAS PASIEN:KELUHAN UTAMA:

saat MRS saat pengkajian

DIAGNOSIS MEDIS:RIWAYAT PENYAKIT:

Sekarang Masa laluKeluarga

AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL):PSIKOLOGI:PEMERIKSAAN FISIK:

Head to toePemeriksaan kepala:

a. Mata: periorbital edema: akibat fraktur frontal atau orbitalperiorbital echymosis (raccoon eyes): akibat fraktur frontal atau orbital

b. Hidung Rhinorhea: CSF bocor akibat kerusakan duramater

c. Telinga:Otorhea: CSF bocor akibat kerusakan duramaterPost auricular echymosis (battle’s sign): akibat fraktur pada dasar tengkorak.

d. Mulut

Pemeriksaan fungsi neurologi:a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

Menilai respon membuka mata …………..Menilai respon Verbal ………….Menilai respon motorik …………..Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialisNervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorikKepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendonReflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. AchilesReflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.

DEEP TENDON REFLEX:• BICEPS REFLEX: Test spinal cord C-5 dan C-6• TRICEPS REFLEX: test spinal cord C-6,C-7, C-8• BRACHIORADIALIS REFLEX: test spinal cord C-5, C-6• PATELLAR REFLEX: test spinal cord L-2, L-3, L-4• ACHILLES REFLEX: test spinal cord S-1, S-2

SUPERFICIAL TENDON REFLEX:• PLANTAR (BABINSKI) REFLEX: L4, S1, S2• Pharygeal (gag) reflex: medulla• Abdominal (upper): T-7, T-8, T-9• Abdominal (lower): T-12, L-1• Cremasteric reflex: L-1, L-2, L-3• Gluteal reflex: L-4, L-5

SCORE REFLEX 0 : tidak ada respon +1 : sedikit respon (normal)+2 : normal+3 : respon melebihi normal, berhubungan dg penyakit.+4 : hyperaktif, berhubungan dengan penyakit.

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

PEMERIKSAAN PENUNJANG:CT Scan kepala: tgl 20 oktober 2015 jam 16.00 hasil: masih menunggu hasil bacaan dari team dokter.Tgl 21 oktober 2015 jam 09.00:Lab DL : erythrocyte ………. (N: 4-6.106 mm3)

: leukosit ……………..(N: 5-10.103 mm3)Elektrolite :

Tgl 22 oktober 2015 jam 10.00:

Pemeriksaan CSF : nunggu hasil (pemeriksaan lab meningitis)

TINDAKAN DAN TERAPI:Ceftriaxon 2 x 1 gram IV Novalgin 3 x 50 mg IV

ANALISIS DATATGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI21-10-201509.00

Harus ada data hasil pengukuran ICP

Decrease intracranial adaptive capacity

Peningkatan ICP

21-10-201509.00

Risk for ineffective cerebral tissue perfusion

21-10-201509.00

Hyperthermia Penyakitnya (peradangan pada selaput otak)

21-10-201509.00

Pain Injury agent (mekanik, jika karena trauma)

21-10-201509.00

Gangguan persepsi sensori

PRIORITAS MASALAHNO DX Diagnosa keperawatan

1 Decrease intracranial adaptive capacity b/d peningkatan ICP

2 Risk for ineffective cerebral tissue perfusion

3 Hyperthermia b/d Penyakitnya (peradangan pada selaput otak)

4 Pain b/d Injury agent (mekanik, jika karena trauma)

5 Gangguan persepsi sensori

6 Gangguan mobilitas fisik

7 Resiko infeksi

8 Cemas

9 Gangguan harga diri