Pendekatan Baru Asuransi Kesehatan

Adanya berbagai masalah pada bentuk klasik asuransi kesehatan, maka saat ini banyak

dilakukan penyempurnaan, antara lain :

1. Mengganti sistem reimbusment menjadi sistem prepayment

Karena reimbrusment dapat mendorong pelayanan yang berlebihan sehingga

memberatkan biaya kesehatan maka saat ini sistem tersebut banyak ditinggalkan. Sistem

tersebut diganti dengan sistem prepayment. Pada sistem ini biaya dihitung sebelum

pelayanan. Ada 3 bentuk prepayment yang dikenal yaitu :

a. Sistem Kapitasi

Sistem kapitasi adalah sistem pembayaran dimuka yang dilakukan oleh Badan Asuransi

kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harag untuk setiap peserta

yang ditanggung. Besarnya biaya yang dibayar badan asuransi berdasarkan kesepakatan

harga dikalikan dengan jumlah peserta yang ditanggung.

b. Sistem Paket

Sistem pembayaran dimuka yang dilakukan Badan asuransi kepada sarana pelayanan

kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk satu paket pelayanan kesehatan tertentu.

Besarnya biaya tergantung oleh paket pelayanan kesehatan yang dipertanggungkan.

c. Sistem Anggaran

yang dimaksud dengan sistem ini adalah sisem pembayaran dimuka yang dilakukan

badan asuransi kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga sesuai

dengan anggaran yang diajukan oleh sarana pelayanan kesehatan.

Karena jumlah dana yang diterima oleh sarana pelayanan kesehatan tetap, maka

penyelenggara pelayanan tidak akan melakukan pelayanan yang tidak diperlukan. Dengan

demikian diperoleh beberapa keuntungan, yaitu :

a. Dapat mencegah kenaikan biaya

b. Dapat mendorong terselenggaranya pelayanan kedokteran bersifat pencegahan

Agar penyedia pelayanan tidak sampai rugi, haruslah diupayakan penggunaan seperlunya,

terwujud jika peserta tidak jatuh sakit. Salah satu cara yang digunakan adalah menyediakan

pelayanan kedokteran pencegahan.

Sekalipun sistem prepayment menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti

pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah

menurunnya mutu pelayanan. Untuk mencegah rugi, penyelenggara pelayanan sering

memberikan pelayanan di bawah standar, yang akan merugikan peserta.

2. Menerapkan Beberapa Ketentuan Pembatas

Cara lain yang ditempuh untuk menghindari makin tingginya biaya kesehatan ialah

dengan diperkenalkannya beberapa pembatasan dalam memanfaatkan pelayanan

kesehatan. Pembatasan yang dimaksud misalnya:

a. Hanya menanggung pelayanan kesehatan yang membutuhkan biaya tinggi

b. Hanya menanggung sebagian dari biaya pelayanan kesehatan

3. Memadukan Badan Asuransi dengan Penyedia Pelayanan

Artinya disamping bertanggung jawab mengelola dana juga bertanggung jawab

menyediakan pelayanan kesehatan. Di Amerika Serikat bentuk ini dikenal dengan Health

Maintenance Organization (HMO). Dengan terpadunya kedua fungsi ini, akan dapat

dilakukan pengelolaan dana sesuai dengan kebutuhan, sehingga pelayanan kesehatan

dapat diselenggarakan sebaik-baiknya.

Dalam perjalanannya asuransi kesehatan telah mengalami banyak mengalami

perkembangan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Asuransi kesehatan yang cukup

mutakhir saat ini adalah asuransi yang bersifat managed care, dimana sistem pembayaran

dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi kesehatan dengan model

managed care ini mulai berkembang di Amerika. Hal ini timbul oleh karena dengan sistem

pembiayaan kesehatan yang lama, inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh di atas inflasi

rata-rata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan. Managed

care dengan model HMO pada dasarnya sudah mulai diterapkan pada tahun 1983 yaitu oleh

kaisar Permanente Medical Care Program, tetapi secara meluas mulai diterapkan pada tahun

1973.

Pada hakekatnya, managed care adalah sutu konsep yang masih terus berkembang

sehingga masih belum ada definisi yang satu dan universal tentang managed care. Namun

demikian secara umum dapat didefinisikan bahwa managed care adalah suatu sistem dimana

pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan yang mempunyai 5

elemen sebagai berikut:

1. Penyelenggara pelayanan oleh provider tertentu

2. Ada kriteria khusus untuk penetapan provider

3. Mempunyai program pengawasan mutu dan management utilisasi

4. Penekanan pada upaya promotif dan preventif

5. Ada finansial insentif bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur.