A. PERSIAPAN PRA OPERATIF

Penilaian pertama adalah riwayat kesehatan pasien, kadang-kadang terdapat hal yang menarik perhatian ahli anastesi. Masalah patologis yang memerlukan akurasi dan jenis tindakan operasinya juga penting. Dan kita harus tahu kira-kira berapa lama waktu yang dibutuhkan.tanyakan kepada pasien riwayat operasi dan anastesi terdahulu, penyakit serius yang pernah dialami, juga ditanyakan mengenai malaria, penyakit kuning, hemoglobinopati, penyakit kardiovascular, atau penyakit system pernapasan. Sehubungan dengan keadaan pasien sekarang, perlu juga ditanyakan toleransi terhadap olahraga, batuk, sesak nafas, wheezing, sakit dada, sakit kepala dan pingsan. Apakah pasien memakan obat tertentu secara teratur? Obat-obatan yang berhubungan secara nyata dengan anastesi adalah obat antibiotik, antikoagulan, antibiotika, kortikosteroid dan anti hipertensi, dimana dua obat terakhir harus diteruskan selama anastesi dan operasi, tetapi obat-obat lainnya harus dimodifikasi seperlunya. Catatlah bila ada keterangan mengenai reaksi alergi terhadap obat (anda tidak dapat membangunkan pasien pada saat operasi untuk menanyakan hal ini !), juga apalah pasien atau keluarganya pernah mengalami reaksi penolakan terhadap obat anastesi pada masa yang lalu. (Keadaan yang berbahaya seperti apneu yang disebabklan syok sametonium dan hipertermia maligna yang sering familial, sehingga jika ada keluarga dengan riwyat demikian sebaiknya dikirim ke rumah sakit besar. Pada keaadan akut dapat digunkan ketamin atau anastesi local karena suksametonium adalah kontraindikasi mutlak.)Dan akhirnya nilailah kehilangan cairan dari perdarahan, muntah, diare, dan sebab\ lainnya dan tanyakan juga diwayat dietnya. Apakah pasien dapat makan dan minum secara normal sampai saat sebelum opersai? Jika tidak kita harus curiga adanyakekurangan cairan dan nutrisi, sehingg dibutuhnkan beberapa tahap untuk memperbaikinya sebelum operasi. Tanyakan kapan makan atau minum terakhir dan jelaskan perlunya puasa sebelum anastesi.B. PEMERIKSAAN PASIEN

Pertama periksalah keadaan umum pasien apakah pasien tampak pucat, kuning, sianosis, dehidrasi, malnutrisi, edema, sesak, atau kesakitan. Selanjutnya perhatikan jalan napas bagian atas dan pikirkan bagaimana penatalaksanaannya selama anastesi. Apakah jalan napas mudah tersumbat? Apakah intubasi akan sulit atau mudah? Apakah pasien ompong atau memakai gigi palsu atau mempunyai rahang yang kecil, yang akan mempersulit laringoskopi? Apakah ada gangguan membuka mulut atau kekakuan leher? Apakah ada pembengkakan abnormal pada leher yang medorong saluran bagian atas?Periksalah apakah pasien menderita penyakit jantung, atau pernapasan, khususnya untuk penyakit katup jantung (selama operasi dibutuhkan antibiotika sebagai profilaksis), hipertensi (lihat fundus optic) dann kegagalan jantung kiri atau kanan dengan peningkatan tekanan vena, adanya edema pada sacral dan pergelangan kaki, pembesarn hepar, atau krepitasi pada basal paru. Lihatlah bentuk dada dan aktivitas otot pernafasan untuk mencari adanya obstruksi jalan napas akut atau kronis atau kegagalan pernapasan. Rabalah trakea apakah tertarik oleh karena fibrosis, kolaps bagian atau seluruh paru, atau pneumotoraks. Lakukan perkusi pada dinding dada, bila terdengar redup kemungkinan kolaps paru atau efusi. Dengarkan apakah ada wheezing atau rongki kasar yang menandakan adanya obstruksi bronkus umum atau setempat. Perhatikan juga abdomen. Pembesarn hepar mungkin disebabkan oleh penggunaan alcohol atau penyakit hepar lainnya yang akan berpengaruh terhadap obat anastesi yang akan digunakan (bila sirosis hepatis maka hepar menjadi fibrosis dan tidak teraba). Jika kita berada di daerah endemic malaria, periksalah limpa pasien, adanya hiperspenisme dapat menimbulkan masalah pembekuan darah. Distensi abdomen, bahkan uterus grafid dapat mengganggu pernapasan bila pasien berbaring.Setelah dilakukan pemeriksaan kita dapat mengetahui beberapa masalah. Putuskan apakah diperlukan pemeriksaan lain (seperti tes laboratorium, radiologi dan elektrokardiogram). Radiologi rutin untuk toraks tidak diperlukan jika tidak ada gejala atau tanda abnormal pada dada, tapi pemeriksaan Hb dan Ht sebaiknya rutin dilakukan pada pasien yang akan menjalani anastesi umum.Jika semua hasil baikmaka tanyakan pada diri kita sendiri tiga pertanyaan di bawah ini :1. Apakah kondisi pasien mebutuhkan terapi pre operatif?2. Apakah pasien harus dirujuk untuk pengobatan penyakit dasar seperti anemia, infeksi atau kekurangan gizi sebelum operasi?3. Teknik anstesi apa yang akan digunakan untuk pasien?Jika kita sudah memutuskan teknik anastesi yang akan digunakan, jelaskan secara singkat kepada pasien apa yang akan terjadi, katankan bahwa kita akan memperhatikan fungsi jantung dan pernapasannya dan yakinkan bahwa pasien tidak akan merasa sakit. Juga terangkan kepada pasien apa yang akan dijumpai setelah bangun, seperti oksigen, infuse, sonde lambung atau drain. Setelah penerangan ini maka pasien akan berkurang rasa takutnya dan anastesi lebih mudah dilakukan.

C. PERSIAPAN PRA ANESTESIKunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi danpembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untukkeberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan pra anestesi adalah:1. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.3. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American SocietyAnesthesiology):a. ASA IPasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.b. ASA II Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau prosespatofisiologis. Angka mortalitas 16%.c. ASA III Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%.d. ASA IV Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%.e. ASA V Pasien dengan kemungkinan hidup kecil, tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf e (emergency) tanda darurat.

D. PREMEDIKASI ANESTESI

Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1. Memberikan rasa nyaman bagi pasien2. Menghilangkan rasa khawatir3. Membuat amnesia4. Memberikan analgesia5. Mencegah muntah6. Memperlancar induksi7. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi8. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan9. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas

Obat-obat premedikasi yang biasa digunakan adalah :1. Sulfas AtropinObat ini dapat mengurangi sekresi traktus respiratorius dan merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi efek bronkhial dan kardial yang berasal dari parasimpatis akibat rangsangan obat anestesi atau tindakan operasi. Pada dosis klinik (0,4 - 0,6 mg) akan menimbulkanbradikardi yang disebabkan perangsangan nervus vagus. Pada dosis yang lebih besar (>2mg) akan menghambat nervus vagus sehingga terjadi takikardi. Efek lainnya yaitu melemaskan tonus otot polos dan menurunkan spasme gastro intestinal. Atropin tersedia dalam bentuk Atropin sulfas dalam ampul 0,25 mg dan 0,5 mg. Obat ini dapat diberikan secara intra muskular, intra vena dan subkutan. Untuk dosisnya : Dewasa : 0,5 mg atau 0,01 mg/kg BB Anak-anak : 0,1-0,4 mg

2. PethidinPethidin adalah derivat fenil disperidin, suatu obat sintetik dengan rumus molekul yang berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek dan efek samping yang hampir sama dengan morfin. Efek analgesik hampir sama dengan morfin, tetapi mula kerja dan masa kerjanya lebih singkat. Efek sedasi, euforia dan eksitasi hampir sama dengan morfin tetapi pethidin dapat menyebabkan kedutan dan tremorakibat rangsangan SSP. Terhadap sistem respirasi akan mendepresi dan menekan reaksipusat pernapasan terhadap rangsangan CO2. Obat ini juga meningkatkan kepekaan terhadap alat keseimbangan sehingga menimbulkan muntah,pusing terutama pada penderita berobat jalan. Obat ini dapat mengatasi kejang. Pethidin biasanya digunakan untuk nyeri berat atau pada penderita dengan terapi inhibitor monoamin oksidase, oleh karena tidak adanya kemampuan untuk memetabolisme Pethidin sehingga dapat menyebabkan koma. Dosis Pethidin untuk dewasa 1 mg/kgBB IM. Efek analgetik tercapai dalam 15 menit, efek puncak 45-60 menit durasinya 3-4 jam.

3. Diazepam (Valium)Merupakan obat hipnotik sedatif sebagai premedikasi untukmenghilangkan rasa takut dan gelisah serta sebagai anti konvulsi yang baik. Dapat mendepresi pusat pernafasan dan sirkulasi. Sediaan dalam bentuk ampul berisi diazepam 10 mg/ml injeksi. Dosis 0,2-0,5 mg/kgBB untuk anak 5-10 mg. Pemberian IV, 30 menit sebeluminduksi.

4. MidazolamBerdasarkan kecepatan metabolismenya, midazolam termasukgolongan ultra short- acting benzodiazepin yang mempunyai sifat hipnotiksedatif, heart rate meningkat (atropine like effect), pelemas otot ringan(anti kejang), vasodilatasi perifer, cepat melewati barier plasenta. Midazolam cenderung menimbulkan efekamnesia anterogade Selain itu, resiko akan terjadinya efek abstinensi dan rebound insomnia cukup besarpada obat ini, sehingga jangan digunakan lebih dari 2 minggu. Kontraindikasi terhadap porfiria dan kehamilan. Obat ini memiliki t dalamplasma : 2 jam. Dosis untuk premedikasi 0,07 - 0,2 mg/kg BB, induksi0,15 - 0,45 mg/kg BB, drip 0,03 - 0,2 mg / kg BB.

5. MetoklopramidMerupakan senyawa golongan benzamid, biasa digunakan sebagaipremedikasi untuk mencegah muntah. Pada gaster, metoklopramid memperkuat kontraksi terutama pada antrum, memperbaiki kontraktil itasantrum dan duodenum sehingga mempercepat pengosongan isi lambung. Efek pada saluran cerna diperlemah oleh atropin. Dosis untuk penggunaan i.m atau i.v 10 mg.

E. ANESTESI SPINAL

Anestesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Fungsi motorikdapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, sedang penderita tetap sadar. Anestesi spinal (anestesi lumbal, blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik, tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain, sinkokain atau tetrakain, maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 2-3 jam.Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia, anemia berat, penyakitjantung, kelainan pembekuan darah, septikemia, tekanan intrakranial yang meninggi.

1. Untuk tujuan klinik, pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagaiberikut:a. Sadle back anestesi, yang kena pengaruhnya adalah daerah lumbalbawah dan segmen sakrum.b. Spinal rendah, daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah, lumbal dan sakral.c. Spinal tengah, mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasukthoraks bawah, lumbal dan sakral.d. Spinal tinggi, mulai garis sejajar papilla mammae, disini termasukdaerah thoraks segmen Th4-Th12, lumbal dan sakral.e. Spinal tertinggi, akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi.2. Teknik anestesi :a. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik danberkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara.b. Pasang infus, minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal.c. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi, tetapi bila kesulitan, posisi duduk akan lebih mudahuntuk pungsi. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita.d. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.e. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis.f. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1.g. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. 22 lebih halus no. 23, 25, 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembusberturut-turut beberapa ligamen, yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid.h. Setelah stilet dicabut, cairan LCS akan menetes keluar. Selanjutnyadisuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Cabut jarum, tutup luka dengan kasa steril.i. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama, jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg, infuse 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanandarah.

3. Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah :a. BupivakainBupivakain (Decain, Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). Obat ini terutama digunakan untukanestesi daerah luas (larutan 0,25%-0,5%) dikombinasi dengan adrenalin1:200.000. Derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya. Presentase pengikatannya sebesar 82-96%. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh , sebagian kecil sebagai PPX, dan sisanya metabolit-metabolit lain. Plasma t1/2 1,5-5,5 jam. Untuk kehamilan, sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar2,5-5 mg/ml. Dari semua anestetika lokal, bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1,003-1,008. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa.Anastesi LokalBerat JenisSifatDosis

Dosis Bupivakain (decain)

0,5% dalam air1,005Isobarik5-20 mg (1-4 mL)

0,5% dalam dekstrosa 8,25%1, 027Hiperbarik5-15 mg (1-3mL)

b. PethidinPethidin merupakan narkotik yang sering digunakan untukpremedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini adalah memudahkan induksi, mengurangi kebutuhan obat anestesi, menghasilkan analgesia pra dan pasca bedah, memudahkan melaakukan pemberian pernafasan buatan,dan dapat diantagonis dengan naloxon. Pethidin dapat menyebabkan vasodilatasi perifer, sehingga dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. Juga dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla yang dapat ditunjukkan dengan respon turunnya CO2. mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla. Posisi tidur dapat mengurangi efektersebut.Sediaan : dalam ampul 100 mg/ 2ccDosis: 1 mg/ kgBBPemberian: IV, IM, Intradural

4. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal :a. Keuntungan1) Respirasi spontan2) Lebih murah3) Ideal untuk pasien kondisi fit4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasiparu pada pasien dengan perut penuh5) Tidak memerlukan intubasi6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal7) Fungsi usus cepat kembali8) Tidak ada bahaya ledakan9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringanb. Kerugian1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem2) Menyebabkan post operatif headache.

5. Komplikasi tindakan anestesi spinala.a. Hipotensi berat akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakanb. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat bloksampai T-2.c. HipoventilasiAkibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafasd.Trauma pembuluh darahd. Trauma sarafe. Mual-muntahf. Gangguan pendengarang. Blok spinal tinggi atau spinal total.