RUMAH SAKIT DAERAH MADANIPROVINSI SULAWESI TENGAH

JL. THALUA KONTJI NO. 11 TELP. ( 0451 ) 491470 FAX. ( 0451 ) 491605

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA No. / / RSDM / 2015

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama: dr.Padmawati P.Sp.KJNip: 19751119 200604 2 019Jabatan: Dokter Spesialis JiwaInstansi: Rumah Sakit Daerah Madani

Telah melakukan pemeriksaan Psikiatri pada tanggal 24 Februari 2015 :

Nama: Hindro Surahmat, ATD,M.SiTempat Tgl Lahir: Madiun,27 Januari 1964Pendidikan: S2Pekerjaan: Pegawai Negeri SipilStatus Perkawinan: KawinAgama: Islam Alamat: Jln.Mutiara No.70 Palu

Hasil pemeriksaan Psikiatri pada saat ini di temukan / tidak di temukan tanda gejala kejiwaan yang nyata dan dinyatakan Sehat / Tidak sehat jiwa.Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak di terbitkan.Demikian surat keterangan sehat jiwa ini di buat dengan sebenarnya untuk keperluan :Persyaratan Assesment Pejabat Kementrian Perhubungan

Palu , 24 / Februari / 2015Dokter Yang Memeriksa

dr.Padmawati P.Sp.KJ Nip: 19751119 200604 2 019