II. ANAMNESISAutoanamnesis, tanggal 27 April 2015Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan melilit dan tidak berpindah atau menjalar. Jika berjalan nyeri akan semakin hebat. Os juga merasa mual, tetapi tidak muntah dan tidak nafsu makan. BAB dan BAK normal, tidak mencret. 1 tahun os pernah mengalami nyeri perut kanan bawah dan diare, os kemudian berobat ke klinik dan hanya diberi antibiotik dan obat magh.Saat ini, os sudah dirawat di RS Imanuel Bandar Lampung, dimana pada malam hari pertama tanggal 25 April 2015 pukul 19.00 os datang ke IGD dan kemudian di rawat di ruang aster. Os kemudian dipuasakan dan rencana operasi pukul 22.00. keesokan harinya 26 april os mengeluh nyeri pada bekas luka operasi tetapi masih bisa ditoleransi, dan sudah mobilisasi. Os tidak mual, tidak muntah dan belum bisa BAB. Tanggal 27 April nyeri dirasakan sudah berkurang, dan sudah mobilisasi tetapi masih belum BAB. Kemudian setelah visit pasien disarankan diberi dulcolax supp dan jika sudah BAB pasien boleh pulang. Siang harinya pasien bisa BAB dan pasien pulang

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat gastritis (+), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-), Riwayat pejakit jantung bawaan (+).

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)

Riwayat Sosial EkonomiPasien dirawat dengan menggunakan biaya sendiri. Riwayat sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN1. Pemeriksaan FisikKeadaan umum: baikKesadaran: Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 100/80 mmHgNadi: 70x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukupNafas: 20x/menit, spontan.Suhu: 36.7C (Axilla)Berat badan: tidak dilakukan pemeriksaanTinggi badan: tidak dilakukan pemeriksaanKepala: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.Mata: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+Hidung: deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)Telinga: Abses (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.Leher: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). ThoraxInspeksi: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)PulmoPerkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : suara napas vesikular. Rhonki (-), wheezing (-)

CorAuskultasi: BJ I-II regular, murmur (+), gallop (-)

AbdomenInspeksi: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-), terlihat luka bekas operasi (+) di regio umbilicusPalpasi: nyeri tekan di sekitar luka operasi (+), defans muskular (-)Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube timpani; nyeri ketok CVA (-)Auskultasi: BU (+)

Genital: Tidak dilakukan pemeriksaanColok Dubur: Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas:SuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/--/-

Akral hangat+/++/+

EkstremitasDextraSinistra

Superior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan555555

Edema--

Clubbing finger--

Inferior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan555555

Clubbing finger--

Edema--

Status lokalis ( Abdomen anterior)Inspeksi : terlihat luka bekas operasi di regio umbilikus Palpasi : nyeri tekan di sekitar luka operasi (+)Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+)

2. Pemeriksaan PenunjangUSG abdomen Tanggal 25 April 2015Ren : Tak tampak kelainan di dalam kedua renalVesica urinaria:Tak tampak kelainan di dalammnyaUterus :Tak tampak lesi patologis di dalamnyaMc Burney :Tak tampak dilatasi usus ataupun koleksi cairan di sekitarnyaAppendix tampak membesar berdiameter 7-7.5 mmKesan:Appendisitis suspek akut

Pemeriksaan LaboratoriumTanggal 25 April 2015CBC

Hemoglobin12.8 g/dl11,7 15.5

Leukosit16.13.6 - 11.0

Eosinofil7 %1 - 3

Basofil0 %0 - 1

Neutrofil67.3 %50 - 70

Limfosit25 %25 - 40

Monosit4.3 %2 - 8

MCV82 fL80 -100

MCH27 pg26 - 34

MCHC32.4 %32 - 36

Hematokrit39.3 %30 - 43

Trombosit392 ribu150 - 440

Eritrosit4.7 juta3.8 - 5.2

Urinalisa (Urin lengkap)

Warna Kuning agak keruh75 - 110

Gula negatifnegatif

Bilirubin negatifnegatif

Keton +1negatif

Berat jenis >1.0301.003 1.030

pH6.05-8

Protein tracenegatif

Sedimen mikroskopiLekosit 4-6 /lpbEritrosit 2-4 /lpbEpitel squamus banyak Bakteri beberapa /lpb3-5/lpb1-3/lpb

Daftar Abnormalitas :Anamnesis1. Nyeri perut kanan bawah2. Mual 3. Riwayat nyeri perut kanan bawah 1 tahun laluPemeriksaan Fisik4. Murmur (+)5. Nyeri tekan di sekitar luka operasi Pemeriksaan Penunjang6. USG kesan suspek apendisitis akut7. Lekosit 16.100

3. Resume Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan ke IGD RS Imanuel dengan keluhan nyeri abdomen bagian kanan bawah 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Mual (+), muntah (-). Riwayat nyeri perut kanan bawah 1 tahun lalu. Keesokan hari os menjalani appendektomi. Os mempunyai riwayat penyakit jantung bawaan.Status lokalis bagian kanan bawah abdomen nyeri tekan disekitar luka operasi (+), defans musculaire (-), BU (+) . Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan lekositosis 16.100/l dan USG ditemukan gambaran suspek appendicitis akut.

4. Diagnosa banding Appendisitis kronik eksaserbasi akut AdneksitisTorsio ovarii

5. Diagnosa kerja Appendisitis kronik eksaserbasi akut

6. Penatalaksanaan Asering 1000 cc/24 jamCefotaxim 2x1 gramKetorolac 2x1 gram

Follow UpTanggalFollow up

27 april 2015S : nyeri luka bekas operasi sudah berkurang, kentut (+), os 3 hari belum bisa BAB. BAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning jernih.O : KU = baik Kesadaran = Compos mentis TD = 110/70 mmHg; HR 87 x/menit; RR = 23x permenit; suhu = 36.4 C; Thorax : cor : murmur (+) Pulmo : tidak ada kelainan Abdomen : Nyeri tekan disekitar luka operasi (+), defans muskular (-)A : post op appendektomi H+2 P :goforan inj 2x1Farpain 3x1 Dulcolax supp no 1

BAB IPENDAHULUAN

Apendisitis merupakan kasus gawat bedah abdomen yang tersering dan memerlukan tindakan bedah segera untuk menghindari komplikasi yang serius. Apendisitis yang terlambat ditangani akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas penderita. Untuk itu ketepatan diagnosa sangat dibutuhkan dalam pengambilan keputusan tindakan. Ketepatan diagnosa tergantung dari kemampuan dokter melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. (1) Insiden Apendisitis akut di Indonesia dilaporkan menempati urutan tertinggi diantara kasus-kasus gawat darurat, seperti halnya di negara barat. Walaupun demikian, diagnosa serta keputusan bedah masih cukup sulit di tegakkan. Pada beberapa keadaan Apendisitis akut agak sulit didiagnosis, misalnya pada fase awal dari gejala Apendisitis akut dan tandanya masih sangat samar apalagi bila sudah diberikan terapi antibiotika. Dengan pemeriksaan yang cermat dan teliti resiko kesalahan diagnosis sekitar 15-20%. Bahkan pada wanita kesalahan diagnosis ini mencapai 45-50%. Hal ini dapat disadari mengingat wanita sering timbul gangguan organ lain dengan gejala yang serupa dengan Apendisitis akut. (1)Mengingat masalah diatas maka perlu diketahui tanda, gejala, pemeriksaan laboratoium sederhana mana yang berperan secara bermakna dalan mendiagnosis Apendisitis akut, serta akurasi dan spesifitas modalitas diagnosa tersebut untuk memudahkan dokter dalam mendiagnosa dan mengambil keputusan. (1,2)

BAB IIPEMBAHASAN

2.0 Anatomi Apperndiks

Gambar 1. Anatomi appendiks

Appendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimeter dan tanpa fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang yang bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5- 0,8 cm. Appendiks merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan apppendiks terlihat pada minggu ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Dalam proses perkembangannya, awalnya apendiks berada pada apeks caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial ekat Plica ileocaecalis. Lumen apendiks sempit dibagian proksimal dan melebar di bagian distal. Hampir seluruh permukaan apendiks dikelilingi oleh peritoneum dan mesoapendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung appendiks.(1)

Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu di persambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah retrocaecal 65.28% baik intraperitoneal maupun retroperitoneal dimana appendiks berputar ke atas di belakng caecum. Selain itu juga terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01% (appendiks menggantung ke arah pelvic minor), subcaecal ( dibawah caecum) 2,26% retroileal (dibelakang usus halus) 0,4%, retrokolika, dan pre-ileal. (1)

Vaskularisasi appendiks berasal dari arteri appendikularis yang berjalan di sepanjang masoapendiks dan merupakan cabang dari arteri ileocolica dan yang merupakan cabang trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal. Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. Thorakalis X.(1)

2.1 Definisi Appendisitis adalah peradangan pada organ appendiks vermiformis atau yang di kenal juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical emergency dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendisitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis. Penelitian Collin (1990) di Amerika Serikat pada 3.400 kasus, 50% ditemukan adanya faktor obstruksi. Obstruksi yang disebabkan hiperplasi jaringan limfoid submukosa 60%, fekalith 35%, benda asing 4%, dan sebab lainnya 1%.(3,4)

2.2 Epidemiologi Apendisitis (5)Insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens pada lelaki lebih tinggi. Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus appendiks neonatal dan prenatal. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat apendisitis.

2.3 Klasifikasi/tipe appendisitis (6,7)Ada beberapa jenis apendisitis yang memiliki perubahan yang berbeda berhubungan dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan prognosis. Appendisitis diklasifikasikan sebagai berikut : Appendisitis akut Appendisitis akut sederhana ( Cataral Appendicitis) Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Pada appendisitis cataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

Appendisitis akut purulent (Supurative Appendicitis) Tekanan dalam lumen terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemik dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, heperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

Appendisitis akut gangrenosa Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga terjadi infark dan gangren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Apada appendisitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

Appendisitis infiltrat

Appendisitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

Appendisitis abses

Terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, sucaecal, dan pelvic.

Appendisitis perforasi

Adalah pecahnya appendiks yang sudah gangren yang menyebabkan pus masuk kedalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik. Appendisitis kronis

Merupakan lanjutan appendisitis akut supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosis appendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologi, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

2.4 Etiologi Apendisitis (4,6)Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya : Faktor sumbatan Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur.

Faktor bakteri Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragilis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob 6 jam) akan terjadi nyeri somatik setempat yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki. Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut :

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum (terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernafas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. psoas mayor yang menegang dari dorsal. Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangan dindingnya.

Mual-muntah biasanya pada fase awal Disebabkan karena rangsangan visceral akibat aktivasi nervus vagus. Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Hampir 75% penderita disertai dengan vomitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.

Nafsu makan menurun (anoreksia) Timbul beberapa jam sesudah rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita appendisitis akut, bila hal in tidak ada maka diagnosis appendisitis akut perlu dipertanyakan.

Demam Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,50 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

2.7 Pemeriksaan Penunjang(9,10)2.7.1 Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah : pada laboratorium darah terdapat leukositosi ringan ( 10.000 18.000/mm3) yang didominasi >75% oleh sel Polimorfonuklear (PMN), netrofil (shift to the left) dimana terjadi pada 90% pasien. Hal ini biasanya terdapat pada pasien dengan akut appendisitis dan apendisitis tanpa komplikasi. Sedangkan leukosit >18.000/ mm3 meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi apendiks dengan atau tanpa abses. Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit, dan bakteri dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis. Pemeriksaan laboratorium lain yang mendukung diagnosa appendisitis adalah C- reaktif protein. CRP merupakan reaktan fase akut terhadap infeksi bakteria yang dibentuk di hepar. Kadar serum mulai meningkat pada 6-12 jam setelah inflamasi jaringan. Tetapi pada umumnya, pemeriksaan ini jarang digunakan karena tidak spesifik. Spesifitasnya hanya mencapai 50-87% dan hasil dari CRP tidak dapat membedakan tipe dari infeksi bakteri.

2.7.2 Pemeriksaan Radiologi(11,12)Foto polos abdomen Radiologi polos tidak spesifik, umunya tidak efektif untuk biaya, dan dapat menyesatkan dalam stuasi tertentu. Dalam