Bab IPENDAHULUANI.Latar belakangSeiring berjalannya waktu, Penyakit gastrointestinal tidak lagi menjadi hal baru bagi masyarakat Indonesia. Keadaan sosial-ekonomi yang rendah, sanitasi yang kurang memadai, tingginya konsumsi makanan instan, rendahnya pengetahuan masyarakat tentang bagaimana menjaga kesehatan saluran cerna menyebabkan peningkatan angka kejadian gangguan saluran cerna (gasrointestinal track disease). Diare, konstipasi, obstipasi, nyeri perut, muntah, dan mual menjadi keluhan umum penyakit gastrointestinal(Guyton and Hall).Keluhan-keluhan tersebut dapat berkaitan dengan gangguan intra lumen saluran cerna atau dapat disebabkan penyakit sistemik. Terdapat beberapa gejala/ kumpulan gejala yang karakteristik untuk penyakit GI yang dikemukaan pasien dan perlu diperoleh persepsi yang sama oleh dokter yang memeriksanya. Dalam laporan ini akan dibahas skenario untuk mendalami secara bertahap masalah penyakit gastrointestinal.II.SkenarioPasien menolak operasiSeorang pasien perempuan umur 17 tahun, datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah sejak 1 hari yang lalu, disertai mual, dan muntah, tapi bisa kentut dan BAB. Badan terasa panas, sumer-sumer (subfebril).Pemeriksaan fisik : tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, RR 20x per menit, suhu 37,5CPemeriksaan abdomen :-Inspeksi L sejajar dengan dinding dada.-Auskultasi : bising usus positif normal-Palpasi : nyeri tekan di daerah Mc Burney, defans muskular negatif-Rectal toucher : tonus sphincter ani normal, mukosa licin, nyeri tekan jam 10-11, sarung tangan lendir/darah negatif, faeces positif.Laboratorium :-Hb : 13,5%-Leukosit : 11.000-Hct : 40%-Neutrophil segmen 85%Oleh dokter disarankan untuk operasi, tapi pasien menolak dan pulang.Satu minggu kemudian pasien tersebut datang dengan keluhan nyeri seluruh perut, kembung dan ada gangguan BAB.Pemeriksaan fisik didapatkan : tensi 100/70 mmHg, nadi 120x/menit, RR 28x/menit,suhu 39C.Pemeriksaan abdomen :-Inspeksi : distensi ringan-Auskultasi : bising usus hilang-Palpasi : nyeri tekan di seluruh perut, defans muskuler positif-Rectal toucher : tonus sphincter ani menurun, mukosa licin, nyeri tekan di seluruh lapangan, sarung tangan lendir/darah negatif, faeces positif.Laboratorium :-Hb : 13,5%-Leukosit 20000/dl-Hct 42%-Neutrophil segmen 85III.HipotesaPasien dalam skenario diduga mengalami appendisitis perforatif yang berkembang menjadi komplikasi peritonitisIV.Rumusan masalah1.Bagaimana fisiologi flatus dan BAB?2.Bagaimana Patofisiologi penyakit yang dialami pasien sehingga dapat menimbulkan gejala dan tanda dalam skenario?3.Bagaimana intepretasi hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan laboratorium pasien dalam skenario?V.Tujuan1.Mengetahui fisiologi flatus dan BAB2.Mengetahui Patofisiologi penyakit yang dialami pasien sehingga dapat menimbulkan gejala dan tanda dalam skenario?3.Mengetahui intepretasi hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan laboratorium pasien dalam skenario?VI.ManfaatMemahami sistem Gastrointestinal, fisiologis, kelainannya, dan tata laksananya secara bertahap melalui pembelajaran kasus dari suatu skenario.BAB IITINJAUAN PUSTAKAI.Dasar AnatomiJumlah cairan total yang harus diabsorbsi setiap hari sebanding dengan cairan yangdicerna (kira-kira 1,5 liter) ditambah dengan cairan yang disekresikan oleh bermacam-macam sekresi gastrointestinal (kira-kira 7liter).Jadi jumlah totalnya kira-kira 8 sampai 9 liter. Semua kecuali kira-kira 1,5 liter dari cairan ini diabsorbsi di usus halus,dan menyisakan hanya 1,5 liter untuk melalui katup ileosekal ke dalam kolom setiap harinya.Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml perhari. Lender dicurahkan ke caecum. Jika terjadi hambatan maka akan terjadi patogenesa apendisitis akut. GALT (Gut Assoiated Lymphoid Tissue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. namun, jika apendiks diangkat, tidak ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali.Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari cabang N. Vagus dan persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X. Perdarahan appendiks berasal dari A. Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral, sehingga jika arteri ini tersumbat, appendiks akan mengalami ganggren.II.Permukaan Absorbsi Mukosa Usus-VilliPermukaan absorbsi mukosa usus,mempunyai banyak lipatan-lipatan yang disebut valvula koniventes (atau lipatan kerckring),yang meningkatkan daerah permuakaan absorpsi mukosa menjadi tiga kali lipat.lipatan-lipatan ini sebagian besar meluas secara sirkular di sekitar usus dan terutama berkembang di dalam duodenum dan jejunum,di mana lipatan ini sering menonjol ke dalam lumen sepanjang 8 milimeter.Terletak di seluruh permukaan usus halus, kira-kira mulai dari tempat di mana duktus koledokus mengosongkan isinya ke dalam duodenum turun ke katup ileosekal, terdapat berjuta-juta vili kecil, yang menonjol kira-kira 1 milimeter dari permukaan valvula koniventes. Vili-vili ini terletak sangat dekat satu sama lain pada usus halus bagian atas sehingga benar-benar melekat pada sebagian besar daerah, tetapi distribusinya kurang merata pada usus halus bagian distal. Adanya vili pada permukaan mukosa memperluas daerah absorpsi 10 kali lipat lagi.Akhirnya, setiap sel-sel epitel usus ditandai oleh satu brush border,yang kira-kira terdiri atas 1000 mikrovili dengan panjang 1 mikrometer dan berdiameter 0,1 mikrometer, menonjol ke dalam kimus usus; Mikrovili ini meningkatkan daerah permukaan yang terpapar terhadap material-material usus paling sedikit 20 kali lipat lagi. Jadi,gabungan lipatan kerckring,vili dan mikrovili akan meningkatkan daerah absorpsi mukosa 1000 kali lipat, menghasilkan daerah total yang sangat besar, 250 meter persegi atau lebih untuk seluruh usus halus, kira-kira satu daerah lapangan tennis.Padasusunan vili yang umum, terutama menekankan pada keuntungan pengaturan sistem vaskular untuk absorpsi cairan dan bahan-bahan terlarut ke dalam darah portal,dan susunan lakteal sentral untuk absorpsi ke dalam limfe.Padapotongan melintang suatu vili,dan Gambar 65-7 menunjukkan banyak vesikel pinositik kecil,yang merupakan bagian terlepas dari membran eritrosit yang terlipat ke arah dalam, yang mengandung materi-materi ekstraseluler yang telah terperangkap di dalam vesikel. Sebagian kecil zat di absorpsi melalui proses fisik pinositosis ini, walaupun jumlahnya sangat kecil dibandingkan dengan keseluruhan absorpsi. Juga, terdapat berbagai filamen aktin yang meluas secara linear ke dalam masing-masing mikrovili brush border yang berkontraksi secara intermiten dan menyebabkan pergerakan mikrovili yang terus menerus, menjaga mikrovili agar secara konstan terpapar dengan sejumlah cairan usus yang baru.III.Mekanisme-mekanisme Dasar AbsorbsiAbsorpsi melalui mukosa gastrointestinal terjadi melalui :DIFUSITranspor zat secara sederhana melalui membran sebagai suatu hasil pergerakan molekul bersama dan bukan melawan suatu gradien elektrokimia.Ada2 macam difusi :1.Difusi sederhana : gerakan kinetik molekuler dari molekul ataupun ion menembus membran atau melalui ruang intermolekuler terjadi tanpa perlu berikatan dengan protein pembawa dalam membran.Contoh : absorbsi air2.Difusi yang dipermudah : gerakan kinetik molekuler dari molekul ataupun ion menembus membran atau melalui ruang intermolekuler yang membutuhkan interaksi dengan molekul pembawa.Contoh : absorbsi glukosa dan asam-asam aminoTRANSPOR AKTIFMemberikan tenaga terhadap zat sewaktu zat dihantarkan untuk kepentingan pemekatan pada sisi lain membran atau menggerakan zat berlawanan dengan potensial listriknya.SOLVENT DRAGKapan pun suatu zat pelarut diserap akibat tenaga fisik penyerapan, pergerakan pelarut akan menarik zat-zat yang terlarut pada saat bersamaan.Contoh : ketika nutrient dan ion-ion diabsorbsi, air dengan isoosmotik yang sama juga ikut diabsorbsiABSORPSI DALAM USUS HALUSUsus halus terdiri atas duodenum, yeyunum, dan illeum.Agar dapat bertahan hidup, seseorang membutuhkan makanan dalam hidupnya. Untuk mencapai kondisi tubuh yang optimal tentunya, bahan makanan yang dimakan haruslah memenuhi kandungan zat, vitamin dan mineral yang seimbang. Selain daripada itu seseorang juga membutuhkan organ tubuh terutama organ tubuh pencernaan yang sehat, agar bahan makanan yang dimakan dapat dimanfaatkan oleh tubuh. Proses pencernaan dimulai dalam mulut, kerongkongan, kemudian masuk ke lambung dan selanjutnya dialirkan ke usus (usus kecil, usus besar). Pada usus (baik usus kecil maupun usus besar) inilah terjadi proses penyerapan zat-zat makanan vitamin dan mineral. Usus ialah organ tubuh yang mempunyai dua fungsi utama, yaitu pencernaan dan penyerapan (absorpsi).Absorpsi zat gizi (nutrient) terjadi terutama di usus halus (90%), dan sisanya (10%) di dalam lambung dan usus besar. Terdapat dua jenis gerakan yang terjadi di dalam usus halus, yaitu :1.Gerakan segmental adalah gerakan yang memisahkan segmen usus yang satu dengan yang lain. Hal ini memungkinkan chyme dari lambung bergerak maju mundur dengan tendensi yang menyebabkan chyme tercampur dengan enzim-enzim pencernaan dan berkontak dengan mukosa usus untuk diabsorpsi. Setelah makanan diabsorpsi, segmentasi berkurang dan diganti dengan gerakan peristaltik yang akan mendorong makanan menuju distal.2.Gerakan pendulum atau ayunan menyebabkan isi usus bercampur.Semua nutrien yang diabsorpsi terjadi melalui membran plasma sel. Villi-villi usus halus merupakan tempat terjadinya absorpsi karena pada bagian ini terdapat pembuluh darah kapiler dan pembuluh limfe yang akan mengirim zat-zat makanan ke seluruh tubuh. Mekanisme penyerapan yang terjadi di usus halus, yaitu pasif-difusi dan aktif-difusi. Penyerapan secara pasif-difusi, yaitu penyerapan yang berlangsung menurut hukum keseimbangan osmosis dan difusi dimana diketahui zat-zat makanan akan mengalir dari yang berkonsentrasi tinggi ke tempat yang berkonsentrasi rendah. Sedangkan penyerapan aktif-difusi, yaitu proses penyerapan yang membutuhkan energi.Absorpsi pada usus halus terdiri atas beberapa macam yaitu :1.Absorbsi air.2.Absorbsi zat-zat nutrisi.KarbohidratLemakProtein3.Absorbsi vitamin.4.Absorbsi garam-garam mineral.Usus halus dalam keadaan normal menyerap sekitar 9 liter cairan per hari dalam bentuk H2O dan zat-zat terlarut, termasuk unit-unit nutrient, vitamin, dan elektrolit. Setiap hari sekitar 9.500 ml H2O dan zat terlarut masuk ku usus halus. Volume plasma keseluruhan hanyalah sekitar 2,75 liter, untuk itu penyerapan harus mengimbangi sekresi agar volume plasma tidak menurun drastic. Dari 9.500 ml cairan yang masuk ke lumen usus halus setiap harinya, sekitar 95%, diserap oleh usus halus kembali ke plasma, dengan hanya 500 ml isi usus halus yang berhasil mencapai kolon. Dengan demikian, getah pencernaan tidak keluar dari tubuh. Setelah diekskresikan kedalam lumen saluran pencernaan dan melaksanakan fungsi mereka, konstituen-konstituen getah pencernaan dikembalikan kedalam plasma. Satu-satunya produk sekretorik yang keluar dari tubuh adalah bilirubin, suatu produk sisa yang harus dieliminasi.AKTIVITAS PADA USUS BESARMerupakan saluran panjang dengan permukaan dinding yang mengalami penyempitan dan penonjolan serta merupakan terusan dari usus halus. Dibedakan menjadi 3 bagian yaitu:a.Caecum merupakan pertemuan antara usus halus dan usus besar. Pada bagian ujung sekum terdapat tonjolan kecil yang disebut umbai cacing/appendiks.b.Appendiks berbentuk mirip cacing dengan panjang sekitar 10 cm, otogenitas berasal dari mesogasrtium dorsale. Penjelasan yang lebih detail akan dijelaskan di bawah.c.Colon merupakan bagian yang lebih tebal dan menyempit dengan banyak tonjolan pada bagian pemukaannya. Terbagi menjadi 3 bagian/daerah yaitu :i.Intestinum pars ascendens/bagian yang naik.ii.Bagian mendatar.iii.Intestinum pars descendens/bagian yang menurun.Fisiologi intestinum crassumBanyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Pada intestinum crassum sudah tidak ada pencernaan makanan, di sini yang ada adalah reabsorbsi air (Guyton, 2007).1.Rectum dan AnusRectum merupakan bagian terakhir dari usus besar.Struktur rectum itu sendiri bentuknya tidak rata, tetapi terdiri atas cekungan dan tonjolan. Pada Rectum terdapatm. levator ani(di dasar rongga pelvic/ diafragma pelvic),yang terdiri dari:m. illiorectal, m. pubococcygeus,m. puborectal. Lalu adam. sphincter ani externus (skelet) et internus yang berada di kanan kiri bukaan anus. M. sphincter ani externus untuk menutup sedangkan m. sphincter ani internus untukrefleks tonus simpatis.Sphincter ini ada inervasinya yaitu :a.m. sphincter ani internus n. rectalis superior cabang dari plexus hipogastricus (simpatis) dan n. erigetes (parasimpatis)b.m. sphincter ani externus n. rectalis inferiorFisiologi rectum dan anusBiasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup (Sherwood, 2001).Selain terdapat cairan, kadang-kadang yang dikeluarkan dari anus bukan feses, tetapigas usus, atau flatus. Gas ini terutama berasal dari dua sumber:1.Udara yang tertelan, sebanyak 500 ml udara dapat tertelan selama makan.2.Gas yang dihasilkan oleh fermentasi bakteri di kolon.Adanya gas yang tersaring melalui isi lumen menimbulkan suara berdeguk yang dikenal sebagai borborigmi. Serdawa (eruktasi) mengeluarkan sebagian besar udara yang tertelan dari lambung, tetapi sebagian udara yang masuk keusus. Biasanya diusus halus hanya terdapat gas dalam jumlah yang sangat kecil, karena gas akan segera diserap atau disalurkan ke kolon. Sebagian besar gas dikolon disebabkan oleh aktivitas bakteri, yang kuantitas dan sifat gasnya bergantung pada jenis makanan yang masuk dan karakteristik bakteri kolon. Sebagian makanan, misalnya buncis, mengandung jenis-jenis karbohidrat yang enzim pencernaannya tidak dimiliki oleh manusia. Karbohidrat-karbohidrat yang dapat difermentasi ini memasuki kolon, tempatmereka diserang oleh bakteri penghasil gas. Sebagian besar gas yang masuk atau terbentuk diusus besar diserap melalui mukosa usus. Sisanya dikeluarkan melalui anus.Untuk melaksanakan ekspulsi gas secara selektif saat bahan feses juga terdapat directum, otot-otot abdomen dan sfinger anus eksternus secara volunteer dan simultan berkontraksi. Pada saat kontraksi otot-otot abdomen meningkatkan tekanan sehingga tekanan intra abdomen dapat melawan sfingter anus yang berkontraksi, terjadi gradient tekanan yang mendorong udara keluar dengan kecepatan tinggi melalui lubang anus ( yang membentuk celah) yang terlalu kecil untuk dapat dilalui faeses padat. Keluarnya udara dengan kecepatan tinggi menyebabkan tepi-tepi lubang anus bergetar, menimbulkan suara bernada rendah yang khas menyertai keluarnya gas.KonstipasiPada masyarakat Amerika yang sangat memperhatikan kesehatan ususnya, jumlah kesalahan informasi dan kecemasan yang tidak perlu mengenai konstipasi mungkin melebihi jumlahnya pada topik kesehatan lain.Pasien dengan konstipasi persisten, dan terutama yang baru mengalami perubahan kebiasaan buang air besar, tentu saja harus diperiksa secara teliti untuk menyingkirkan penyakit organik yang mendasarinya. Namun, banyak orang normal berdefekasi hanya 2-3 hari sekali, walaupun yang lain berdefekasi sekali sehari dan sebagian bahkan 3 kali sehari. Selain itu, satu-satunya gejala yang timbul akibat konstipasi adalah anoreksia ringan dan rasa tidak nyaman.BAB IIIPEMBAHASANUntuk menjelaskan Patofisiologi penyakit yang dialami pasien sehingga dapat menimbulkan gejala dan tanda dalam skenario perlu diketahui fisiologis dari flatus dan BAB yang merupakan bagian dari proses digestivus (dijelaskan pada tinjauan pustaka). Secara umum kronologis dibagi dalam dua waktu, 1 minggu yang lalu dan sekarang, seperti yang tercantum pada bagan.Nyeri perut bagian bawahterjadi akibat impuls-impuls afferen yang diakibatkan adanya iritasi organ daerah tersebut yang kemudian dibawa ke otak dan diintrepetasikan sebagai rasa nyeri yang terlokalisir pada perut bagian bawah. Secara anatomi, perut bagian bawah terdiri dari hipogastrica, inguinalis dextra et sinistra. Pada hipogastrica terdapat vesica urinaria, pada inguinalis sinistra terdapat colon sigmoideum, dan pada inguinalis dextra terdapat appendix dan colon. Pemeriksaan fisik nyeri tekan titik Mc Burney mengarah padadi regio ingunalis dextra dimana titik ini merupakan pangkal dari appendix.Nyeri menjalar ke seluruh abdomenyang dirasakan seminggu setelahnya dapat merupakan akibat dari perluasan peradangan appendik sebelumnya (kuman usus ke dalam perutperitonitis)Nausea(rasa mual) adalah sensasi subyektif yang tidak menyenangkan dan sering mendahului muntah. Mual disebabkan oleh distensi atau iritasi di bagian mana saja di saluran Gastrointestinal, tetapi juga dapat dirangsang oleh pusat otak yang lebih tinggi. Intrepetasi mual terjadi di medula, di samping kanan pusat muntah.Vomitus(Muntah) adalah suatu reflek kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medula oblongata otak. Impuls-impuls afferent berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang-kadang sebagai respon terhadap rangsang kimiawi oleh emetik (bahan yang menyebabkan muntah), misalnya ipekak. Selain itu, muntah juga dapat terjadi melalui perangsangan langsung bagian-bagian otak yang terletak dekat dengan pusat muntah. Apabila reflek muntah telah diawali di pusat muntah, maka muntah tersebut terjadi melalui pengaktifan beberapa saraf kranial ke wajah dan kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot abdomen dan diafragma.Pemeriksaanfisiksatu minggu sebelumnya (TD 120/80 mmHg, HR 86X/mnt, RR 20X/mnt, t=37,5C) tekanan darah, denyut nadi, frekuensi respirasi masih dalam batas normal, tetapi pada pemeriksaan sekarang terdapat penurunan tekanan darah(100/70 mmHg), takikardi (120x/mnt) dan takipneu (28x/menit) menandakan suatu proses berlangsung. Perlu dicermatiterdapat Palpasi nyeri tekan di titik Mc Burney merupakan tanda kemungkinan adanya peradangan atau perlukaan pada appendix (appendisitis), meskipun pada saat itu tonus sphincter ani normal, mukosa licin, dan faeces(+) karena kemungkinan dalam tahap awal penyakit. Kondisi ini sewaktu waktu dapat berkembang menjadi peritonitis.Keadaan penurunan tonus sphinter ani, defans muskuler (+), menghilangnya bising usus merupakan hasil pemeriksaan yang sering dijumpai padaperitonitis.Defens musculer (+) rangsangan m.Rektus abdominis.Defence muscularadalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.Rectal Toucher/Colok dubur.Nyeri tekan pada jam 9-12. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal.Pemeriksaan laboratorium 1 minggu yang lalu dan pemeriksaan sekarang terdapat beberapa perubahan yang harus dicermati. Angka Leukosit 11.000/dl meningkat menjadi 20.000/dl, padahal angka normalnya 5000-10.000/dl. Angka ini menunjukan leukositosis yang merupakan indikasi terjadinya infeksi atau peradangan. Netrofi merupakan leukosit yang merupakan imunitas awal terhadap terjadinya suatu infeksi. Pada skenario, Neutrophil segmen 85% sudah berada di atas batas normalnya antara 40-65%. Hal ini juga merupakan indikasi terjadinya appencicitis perforasi yang berlanjut menjadi peritonitis.Proses dari appendisitis menjadi peritonitisApendisitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Diantaranya adalah obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks. Obstruksi ini biasanya disebabkan karena adanya timbunan tinja yang keras (fekalit), hiperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, striktur, benda asing dalam tubuh, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan terjadinya sumbatan. Namun, diantara penyebab obstruksi lumen yang telah disebutkan di atas, fekalit dan hiperplasia jaringan limfoid merupakan penyebab obstruksi yang paling sering terjadi. Penyebab lain yang diduga menimbulkan apendisitis adalah ulserasi mukosa apendiks oleh parasitE. histolytica.Patologi apendisitis berawal di jaringan mukosa dan kemudian menyebar ke seluruh lapisan dinding apendiks. Jaringan mukosa pada apendiks menghasilkan mukus (lendir) setiap harinya. Terjadinya obstruksi menyebabkan pengaliran mukus dari lumen apendiks kecaecum menjadi terhambat. Makin lama mukus makin bertambah banyak dan kemudian terbentuklah bendungan mukus di dalam lumen. Namun, karena keterbatasan elastisitas dinding apendiks, sehingga hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan terhambatnya aliran limfe, sehingga mengakibatkan timbulnya edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri di daerah epigastrium di sekitar umbilikus.Jika sekresi mukus terus berlanjut, tekanan intralumen akan terus meningkat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding apendiks. Peradangan yang timbul pun semakin meluas dan mengenai peritoneum setempat, sehingga menimbulkan nyeri di daerah perut kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.Bila kemudian aliran arteri terganggu, maka akan terjadi infark dinding apendiks yang disusul dengan terjadinya gangren. Keadaan ini disebut dengan apendisitis ganggrenosa. Jika dinding apendiks yang telah mengalami ganggren ini pecah, itu berarti apendisitis berada dalam keadaan perforasi.Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup apendiks dengan omentum, dan usus halus, sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi.perforasi menjalar ke seluruh abdomen,perut nyeri dan tegang di seluruh abdomenwalaupun punctum maximum mungkindi sebelah kanan, nyeri danfebris tinggi, keadaan umum jelek.Bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi menyebar akan menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan timbulnya peritonitis generalisata, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.Karena fungsiolesa maka fungsi usus terhenti (tidak berkontraksi) sehingga terjadi pembentukkan gasperutkembungparalitik ileus(bising usus menghilang)muntah-muntah (regurgitasi).Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat menganggu pulihnya motilitas usus dan menyebabkan terjadinya obstruksi usus.Paralitik ileus juga menyebabkan terjadinya gangguan buang air besar akibat hilangnya gerak peristalitik usus. Muntah-muntah juga berakibat pada hilangnya banyak cairan tubuh, meningkatkan kerja jantung (meningkatkan heart rate) sebagai kompensasi.Diagnosa appendisitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan abdomen, ditunjang pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Terapi untuk pasien skenario (appedicitisperitonitis) antara lain :1.Pemberian antibiotika yang sesuai2.Decompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan usus3.Penggantian cairan dan elektrolit intra vena4.Pembuangan fokus septik (appendiktomi)Prognosis appencitis akut adalah baik apabila dilakukan tindakan pembedahan sebelum terjadi komplikasi. Secara umum angka kematian pasien apendiks akut adalah 0,2-0,8%, yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya (peritonitis) daripada akibat intervensi tindakan.Pada pasien skenario menolak dilakukan operasi sehingga terjadi komplikasi peritonitis. Prognosisnya bergantung pada derajat komplikasi.BAB IVSIMPULAN DAN SARANa.SimpulanPasien dalam skenario awalnya menderita appendicitis, karena menolak dilakukan operasi terjadi komplikasi peritonitis. Diagnosa appendisitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan abdomen, ditunjang pemeriksaan laboratorium.b.SaranPada kasus appendicitis akut semakin cepat dilakukan pembedahan akan mencegah terjadinya komplikasi yang membahayakan seperti peritonitis yang terjadi pada pasien skenario.