Karakteristik pasien kanker payudara di 2012 divisi bedah onkologi rsup. H. Adam Malik Medan tahun

Pendahuluan2Anatomi, fisiologi, & embriologi appendix

Variasi lokasi Appendix vermicularis1ETIOLOGI & PATOFISIOLOGIBakteri Aerob dan FakultatifBakteri AnaerobBatang Gram (-)Eschericia coliPseudomonas aeruginosaKlebsiella sp.Coccus Gr (+)Streptococcus anginosusStreptococcus sp.Enteococcus sp.Batang Gram (-)Bacteroides fragilisBacteroides sp.Fusobacterium sp.Batang Gram (-)Clostridium sp.Coccus Gram (+)Peptostreptococcus sp.Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi & pasien yang mengalami abscess setelah terapi AppendicitisKLASIFIKASIPasien Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pd paha kanan krn pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurangTANDA KLINIS

Rovsings sign Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneumTANDA KLINISBaldwins testManuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekukPsoas signNyeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan M. Psoas kanan akibat refleks / iritasi langsung yang berasal dari peradangan AppendixManuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.TANDA KLINIS

Obturator sign Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

TANDA KLINIS

Blumbergs signPemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQTANDA KLINISWahls signManuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasiDefence muscularebersifat lokal sesuai letak Appendix. TANDA KLINISNyeri pada daerah cavumDouglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi atau Appendicitis letak pelvis.Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateralDunphys sign nyeri ketika batukPEMERIKSAANUSGCT Scan AppendixSensitivitas85%90-100%Spesifitas92%95-97%PenggunaanEvaluasi pasien pada pasien AppendicitisEvaluasi pasien pada pasien AppendicitisKeuntunganAmanRelatif murahDapat menyingkirkan penyakit pelvis pada wanitaLebih baik pada anak-anakLebih akuratLebih baik dalam mengidentifikasi Appendix normal, phlegmon dan abscessKerugianTergantung operatorSecara teknik tidak adekuat dalam menilai gasNyeriMahalRadiasi ionisasiKontrasPerbandingan USG dan CT Scan Appendix pada Appendicitis

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan pasien Appendicitis: 1.Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia.2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. 5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif.

18Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerobOpen Appendectomy1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.2. Dibuat sayatan kulit:

Horizontal ObliqueTeknik operasi Appendectomy3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara: - Pararectal/ Paramedian

- Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot1. Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas ke medial bawah

2. Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah

3. Splitting M. transversus abdominis arah horizontal4. Peritoneum dibuka.

5. Caecum dicari dikeluarkan taenia libera ditelusuri untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dgn klem Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya).

6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine

8. Perawatan puntung Appendix

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde).

10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. Z122`35146

Laparoscopic Appendectomy

KOMPLIKASI POST OPERASIPROGNOSIS28LAPORAN KASUSIdentitas Pribadi PasienNama: YRMUmur: 25 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jln. DenaiPendidikan terakhir: SMAAgama: KristienSuku: BatakPekerjaan: WirasawstaStatus: Belum Bernikah Tanggal masuk: 25 Februari 2015

Keluhan Utama: Nyeri pada perut kanan atasTelaah: Hal ini dialami os 3 bulan yang lalu, nyeri tiba-tiba dirasakan dan bersifat hilang timbul. Nyeri menjalar sampai ke ulu hati. Mual dan muntah dirasakan os, isi muntah air dan apa yang dimakan. Demam dialami 2 minggu belakangan ini, menggigil (-), os mengonsumsi obat penurun panas tetapi demam tetap. Mata kuning dijumpai 2 minggu yang lalu. Gatal-gatal dikulit disangkal. BAB (+) normal warna kuning. BAK (+) volume 500cc dan warna seperti teh pekat. Riwayat sering makan makanan berlemak seperti indomie dan daging dijumpai.Bulan Januari OS dirawat di RS. Siantar dan didiagnosis batu saluran empedu, kemudian dirujuk ke RS. Materna untuk dilakukan operasi. Pada awal bulan Februari oleh dokter spesialis bedah digestif dikonsulkan ke RS. HAM untuk dilakukan Relaparotomy Reexplore CBDRiwayat Penyakit Dahulu : Batu saluran empedu, rhinitis alergiRiwayat Penyakit Keluarga : -Riwayat Pengobatan : Tidak jelas.Riwayat Alergi : Udara dinginRiwayat Operasi: Laparotomy Explore CBD

STATUS PASIEN

Sensorium: Compos mentis Tekanan darah:110/70 mmHgHeart rate: 80x/menitTemperature: 36,5oCRespiration rate: 14x/menit

Pemeriksaan FisikKepalaMata: Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Reflex pupil (+/+), Isokor kiri dan kanan.T/H/M: Dalam batas normalLeher: Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), Pembesaran Tiroid (-)ThoraxInspeksi: Simetris fusifomisPalpasi: SF kanan = kiri , nyeri (-)Perkusi: sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:Vesikuler +/+, ST: (-)Batas Jantung: Atas: Intercosta sinistra IIKiri: Intercosta sinistra V, 1 cm midclavicular sinistraKanan: Intercosta dextra IV parasternalis dextra

Pemeriksaan FisikAbdomen:Inspeksi: SimetrisPerkusi:TimpaniPalpasi :Murphys Sign (+), SoepelAuskultasi:Peristaltik (+) N

Extremitas: Akral hangat , CRT < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan23/02/1501/03/15Darah lengkapHb (gr%)12,109,90RBC (106/mm3)3,823,30WBC (103/mm3)12,4910,56HT (%)34,0030,10PLT (103/mm3)93273MCV (fL)89,0091,20MCH (pg)31,7030,00MCHC (gr%)35,6032,90RDW (%)14,3013,80MPV (fL)-9,80PCT (%)0,560,27PDW (fL)9,910,8Neutrofil (%)65,7063,80Limfosit (%)18,9018,90Monosit (%)12,9013,70Eosinofil (%)1,902,70Basofil (%) 0,6000,900KGD adr (mg/dL)115.00Ureum30.00-Kreatinin0.68-Natrium (Na)128131Kalium (K)3,84,4Klorida (Cl)1029,8Albumin (g/dL)--Pemeriksaan23/02/1501/03/15PT18,8APTT28,3TT14,5AGDA12,49PH7,460PCO227,9PO2155.7HCO319.4Total CO220.2BE-3.5SaO299.4HATIAST/SGOT87ALT/SGPT153Pemeriksaan Radiologi

Foto X-ray

Kesimpulan: Dilatasi sistem billier intrahepatik kanan-kiri, intrahepatik komunis, cystikus, kandung empedu, CBD proksimal sedikit melebar disertai tampak adanya batu multiple di cystikus ukuran sekitar 0,6 x 0,5 dan ukuran sekitar 0,8 x 0,5 CBD Proksimal.

USG Gall BladderKesimpulan:Bentuk dan ukuran normal, permukaan reguler. Ekhostruktur parenkim homogen. Sistem vaskuler intrahepatik tidak melebar. Tidak tampak nodul/SOL.

USG HeparKesimpulan: Bentuk dan ukuran normal, diferensiasi korteks medulla jelas. Sistem pelviokalises tideak melebar, tidak tampak batu maupun lesi fokal

USG GinjalKesimpulan: Besar dan bentuk baik. Dinding menebal, ukuran sekitar 6,7 mm. Tidak tampak batu maupun lesi fokal.

USG BuliTanggal SOAP25 Februari 2015Nyeri Perut kanan atasSens: CMTD: 110/70mmHgHR: 80x/iRR: 14x/iT: 36,5Obs Jaundice + post exp CBD + T Tube InsertionTransfusi Trombosit26 Februari 2015Nyeri Perut kanan atasSens: CMTD: 110/70HR: 88x/iRR:16x/i T: 38,0Obs Jaundice + post exp CBD + T Tube InsertionIVFD RL/D5 20gtt/iCeftriaxone 1gr/12jamRanitidine 50mg/12jamKetorolac 30mg/8jamPCT 3x500mg (k/p)27 Februari 2015Nyeri perut kanan atasSens: CMTD : 120/70HR : 82x/iT : 38,5Obs Jaundice + post exp CBD + T TubeIVFD RL/D5 20gtt/iCeftriaxone 1gr/12jamRanitidine 50mg/12jamKetorolac 30mg/8jamPCT 3x500mg (k/p)Novalgin (k/p)B Complex 1x128 Februari 2015Nyeri perut kanan atasSens: CMTD : 110/80HR : 75x/iT : 38,5Obs Jaundice + post exp CBD + T TubeIVFD RL/D5 20gtt/iCeftriaxone 1gr/12jamRanitidine 50mg/12jamKetorolac 30mg/8jamPCT 3x500mg (k/p)Novalgin (k/p)B Complex 1x11 Maret 2015

2 Maret 2015Pre Operasi

OperasiSens : CMTD : 120/70HR : 82x/iT : 37,5Obs Jaundice + post exp CBD + T TubeSIOPuasa Mulai pukul 01:00 WIBPersiapan darah 175cc, 2 bag FFPDulcolax tab 22.00 WIBDulcolax supp. 00.00 WIBPersonal hygiene Berdoa 3 Maret 2015Nyeri (+)Sens: CMTD: 120/60HR: 80x/iT: 37,6Post relaparotomy + reexplore CBD (H+1)IVFD RL/D5 20gtt/iCeftriaxone 1gr/12jamRanitidine 50mg/12jamKetorolac 30mg/8jam Tanggal operasi: 02 - 03 - 2015, Jam:12.15 15.35 (durasi operasi 2 jam 50 menit)Jenis anastesi : umumGolongan operasi: elektifPerawat Pasca Operasi : RRDiagnosi Pra bedah: Obstruksi jaundice Post explorasi CBD + CBD Stone + T Tube MersiIndikasi operasi : CBD StoneNama operasi : Relaparatomy + Reexp lorasi CBD Stone Laporan operasi :1. Dalam posisi supine, GAETT Anasthesia, Septik A Septik drapy procedure2. Tampak Scar opearsi dan jahitan lama 3. jahitan lama dibuka keluar cairan bile 30 cc. Evakuasi Bile, di lakukan pencucian dengan Nacl tampak T tube terlepas , sebagian jahitan t tube dilepas dan dilakukan evakuasi batu sisa dengan stente. Dilakyukan spooling dengan Nacl. 4. tampak batu sisa keluar dari CBD distal sebanyak 2 buah dengan ukuran 0,5 x 9,5 ml. 5. Dilakukan pemasangan NGT dan Spooling diarahkan ke distal colon tidak ada sumbatan 6. lanjutkan pemasngan T tube no 5 7. di lakukan pencucian luka operasi hingga kesan bersih dan dilakukan pemasangan drain 8. tutup luka operasi lapis demi lapis , operasi selesai

Laporan OperasiKesimpulanLaki laki, 25 tahun. Datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas, hal ini dialami os 3 bulan yang lalu, nyeri tiba-tiba dirasakan dan bersifat hilang timbul. Nyeri menjalar sampai ke ulu hati. Mual dan muntah dirasakan os, isi muntah air dan apa yang dimakan. Demam dialami 2 minggu belakangan ini, menggigil (-), os mengonsumsi obat penurun panas tetapi demam tetap. Mata kuning dijumpai 2 minggu yang lalu. Gatal-gatal dikulit disangkal. BAB (+) normal warna kuning. BAK (+) volume 500cc dan warna seperti teh pekat. Riwayat sering makan makanan berlemak seperti indomie dan daging dijumpai.Bulan Januari OS dirawat di RS. Siantar dan didiagnosis batu saluran empedu, kemudian dirujuk ke RS. Materna untuk dilakukan operasi. Pada awal bulan Februari oleh dokter spesialis bedah digestif dikonsulkan ke RS. HAM untuk dilakukan Relaparotomy Reexplore CBD.Dari hasil USG Gall Blader dijumpao dilatasi sistem billier intrahepatik kanan-kiri, intrahepatik komunis, cystikus, kandung empedu, CBD proksimal sedikit melebar disertai tampak adanya batu multiple di cystikus ukuran sekitar 0,6 x 0,5 dan ukuran sekitar 0,8 x 0,5 CBD Proksimal. Dari hasil USG Hepar, ginjal, dan buli-buli dijumpai bentuk dan ukuran normal, permukaan reguler dan tidak tampak batu maupun lesi fokal.Saat ini, os telah dioperasi (Post relaparotomy + reexplore CBD) dan selanjutnya ditatalaksana dengan:-IVFD RL 20gtt/i-Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam-Inj. Ranitidine 50mg/12jam-Inj. Ketorolac 30mg/8jam

Thank you