Laporan Kasus

LAPORAN JAGASTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama : Tn. IJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 25 tahunPekerjaan : KaryawanAgama : Islam Alamat: Jakarta TimurTanggal Masuk RS : 16April 2015

ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan SMRSRiwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSIJ dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan awalnya di ulu hati kemudian lama kelamaan berpindah ke perut bagian sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri memberat saat pasien berjalan dan hilang jika pasien duduk atau berbaring. Terdapat rasa mual dan muntah semenjak keluhan nyeri perut. Nafsu makan pasien juga menurun dan terdapat pusing. Pasien mengaku demam yang naik turun . BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat HT (-), DM (-), Riwayat Operasi sebelumnya (-), Riwayat trauma atau operasi dibagian abdomen sebelumnya (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat HT (-), DM (-) Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah menerima pengobatan sebelumnyaRiwayat Alergi : disangkal

PEMERIKSAAN FISIK UMUMStatus GeneralisKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisVital sign Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 82 x/menitFrekuensi napas: 18 x/menitSuhu: 37,5 CKepala dan LeherBentuk : NormocephalPergerakan: dalam batas normalMata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik-/-Mulut dan Gigi: mukosa oral keringLeher : tidak teraba massa, pembesaran KGB -Thorax Pulmo :Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetrisPalpasi : vocal fremitus dextra+sinitra normal, nyeri tekan (-)Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.Auskultasi: Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-Cor :Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba ICS V linea midclavikularis sinistra Perkusi : batas kanan jantung pada ICS III linea parasternal dextra, batas kiri pada ICS V linea midklavikularis sinistraAuskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Mammae : hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-Status LokalisRegio AbdomenInspeksi distensi (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).AuskultasiBU (+) NormalPerkusiTimpani (+) seluruh kuadran abdomen PalpasiAbdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (-) , nyeri tekan +, nyeri lepas (+), Rovsing sign (+)Psoas sign (-). Obturator sign (-), RESUMEPasien laki-laki ,25 tahun diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan awalnya di ulu hati kemudian lama kelamaan berpindah ke perut bagian sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri memberat saat pasien berjalan dan hilang jika pasien duduk atau berbaring. Terdapat rasa mual dan muntah semenjak keluhan nyeri perut. Nafsu makan pasien juga menurun dan terdapat pusing. Pasien mengaku demam yang naik turun . Dari pemeriksaan lokal di perut ditemukan auskultasi BU (+) menurun, perkusi timpani (+), palpasi defans muscular (-) seluruh kuadran, nyeri tekan +, nyeri lepas (+) Psoas sign (-). Obturator sign (-), Rovsing sign (+).DIAGNOSIS :Appendistis Kronik

RENCANA PEMERIKSAAN LaboratoriumAppendikogram

RENCANA TERAPIRencana Appendiktomi Edukasi : penyakit pasien kemungkinan disebabkan oleh radang pada usus buntu yang kronik jadi harus dilakukan pengangkatan usus buntu, memberi edukasi agar pasien banyak makan serat dan minum air putih.

Edukasi : menjelaskan bagaimana komplikasinya jika dibiarkan ditakutkan akan kembali ke keadaan akut atau bisa memungkinkan terjadi penyebaran ke rongga perut.