APENDISITIS AKUT

CHANDRA MEDIANTO 11.2014.042

DOKTER PEMBIMBING dr. Dono Endrarto, Sp.B

STATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama : ny. PJenis kelamin : perempuanUmur : 36 tahunAlamat : gunung pasir jaya dsn IVNo Rm : 043897Agama : IslamPekerjaan : swastaTanggal masuk : 24 april 2014

AnamnesaKeluhan UtamaPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, yang dimulai sejak 1 hari SMRS. Awal nya nyeri dirasakan di sekitar ulu hati, namun kemudian berpindah di bagian kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 hari SMRS. Demam(+) Bab bak lancar.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengatakan belum pernah merasakan sakit yang sama sebelumnya.

Pemeriksaan FisikKu : sedang, cm, TD : 120/80 ; N: 84 ; RR : 20 ; t0 C : 37,2Status GeneralisKepala : conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor.Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.Thorax : pernapasan kanan dan kiri simetris, retraksi (-)Jantung: S1-S2 reguler, bising (-)Paru: vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)Abdomen : supel, NT (+), peristaltik (+) kesan menurun Ekstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan oedema

Status LokalisAbdomen :Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan bekas lukaAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : nyeri tekan bagian perut kanan bawah, tidak teraba massa, nyeri tekan lepas (+)Perkusi : timpaniPsoas sign (-)Obturator sign (-)Rovsign sign (+)Nyeri titik Mac Burney (+)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHb: 12,3 g/dlHt: 39 %Leukosit: 11.010/ mm3Trombosit: 207.000/ mm3

V. PEMERIKSAAN USG Ren, vesica urinaria dalam batas normalMc burney : tampak massa tubuler buntu berdiameter 8cmKesan : apendicitis suspek akut

VI. DIAGNOSISApendisitis Akut

PEMBAHASAN Pasien ini didiagnosis appendisitis akut, ini dapat dilihat dari gejala yang menyertai, yaitu demam, nyeri abdomen kanan bawah. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri titik mc burney. Rovsing sign (+) Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan adanya leukositosis dan dari usg abdomen bawah, didapatkan lumen appendiks yang melebar yang dicurigai sebagai appendisitis. Sehingga operasi apendiktomi adalah operasi yang tepat sebagai penatalaksanaan.

DIAGNOSAAppendisitis akut

Penatalaksanaan :Rencana op appendiktomi 24 april 2015Cefotaxime2 x 1 gramKetorolac2 x 1 ampul

APENDIKTOMI DENGAN INSISI MAC BURNEYPasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm (gambar 40.1.a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m. transversus abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum (gambar 40.1.b).

Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar 40.2.a)Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar 40.2.bmMesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak kearah basis (gambar 40.3.a dan 40.3.b)Semua perdarahan dirawat. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan catgut (gambar 40.4.a)

Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut (gambar 40.4.b) Puntung apendiks diolesi betadineJahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutra (gambar 40.5.a dan 40.5.b)Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya, semua perdarahan dirawat.Sekum dikembalikan ke abdomen.Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan (gambar 40.6)

Follow up hari 1Post op 25 april 2015Pasien mengeluh mual, nyeri bekas op(+)Td :120/80 RR : 20x/mN : 84x/m T : 36,5

Ketorolac 2x1 ampCefotaxime 2x1 grUlceranin 2x1 ampCarbazocrome 3x1 amp

Follow up hari 2Post op 26 april 2015Pasien mengeluh masih mual, nyeri bekas op belum ada perubahanTd :110/80 RR : 20x/mN : 79x/m T : 36,1

Ketorolac 2x1 ampCefotaxime 2x1 grUlceranin 2x1 ampCarbazocrome 3x1 ampTramal supp 1 extra

Follow up hari 3Post op 27 april 2015Mual berkurang, nyeri bekas op berkurang, belum bisa BABTd :110/70 RR : 20x/mN : 81x/m T : 36,1

Ketorolac 1x1 amp mefinter 3x1Cefotaxime 2x1 gr minowell 1x1Ulceranin 2x1 ampCarbazocrome 3x1 ampFlet enema 1 extra

Follow up hari 4Post op 28 april 2015 (pasien pulang)Mual(-), nyeri bekas op(-),Td :110/70 RR : 19x/mN : 84x/m T : 36,6

Gv+sofratuleMinowell 1x1Clabat 3x1Mefinter 3x1Diberikan selama 5 hari

APENDISITIS AKUT

Latar BelakangApendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa.Penyebabnya karena obstruksi lumen baik karena hiperplasia limfoid atau karena fekalith.Lebih dari 5% dari populasi akan terjadi apendisitis akut. Apendisitis umumnya terjadi pada remaja dan dewasa muda berusia 20-an, tetapi dapat terjadi pada semua usia.

fungsi apendiks adalah sebagai organ imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobun.Selain itu, apendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisitis.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus, sedangkan persarafan simpatis berasal dari Torakalis X

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis.

Faktor yang mempermudah terjadinya apendisitisFaktor ObstruksiSekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing.

2. Faktor Infeksi BakteriDari kultur bakteri yang paling sering adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman penyebab perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob

3. Kecenderungan FamilierMalformasi yang herediter dari organ apendiks yang terlalu panjang vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya

4. Faktor Ras dan DietDiet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen

patofisiologiObstruksi pada appendiksPengaliran mukus terhambatPeningkatan tekanan intra lumenEdema, invasi bakteri, ulserasi mukosaObstruksi vena, edema +, invasi bakteri ke luar appendiksPeradangan stempat peritoneumAliran arteri terganggu ganggrenAppendisitis akutNyeri kanan bawahAppendisitis supuratif akutAppendisitis ganggrenosaAppendisitis eksarsebasi

Manifestasi KlinikTanda awal : Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksiaKocher (Kosher)s sign

Gejala lain :Demam biasanya ringan / febris subfebris (37,5-38,5 oC) , temp reactal > 1C temp axillarisNafsu makan berkurang Konstipasi

Pemeriksaan FisikInspeksiPenderita berjalan membungkuk sambil memegang perut yang sakit, kembung(+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada appendikuler abses.Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa. Anak menunjukkan ekspresi muka yang tdak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ektensi meningkatkan nyeri.

PalpasiMc. Burney sign (+):nyeri tekan kuadran bawahNyeri lepas (+):rebound tenderness Defens muskuler(+): nyeri tekan seluruh lapanagn abdomenRovsing sign: nyeri kanan bawah pada tekanan kiri Blumbergs Sign: nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan Psoas sign: rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendixObturator sign: nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan appendix terletak pada daerah hipogastrium.

Mc Burney SignRovsing Sign

Perkusi,nyeri ketuk (+)AuskultasiPeristaltik normal, peristaltic (-) pada ileus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendicitis perforate. Rectal toucher, nyeri tekan pada jam 9-12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

leukositosis

Foto polos abdomen: fecalith

USG: pembesaran diameter terluar lebih dari 6 mm, tidak tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun akumulasi cairan disekitar periappendikal.

CT scan : lebih besar dari 5 cm

Laparoskopi: diagnostik dan terapi

Indeks Alvarado

Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan.Skor

PenatalaksanaanPemberian cairanBerikan analgesik dan anti-emetik parenteral untuk kenyamanan pasien.Berikan antibiotik intravena spektrum luas untuk gram positif, gram negatif dan anaerob Apendiktomi

Komplikasi & PrognosisKomplikasi yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra abdominal/pelvi, sepsis,syok,dehidrasi. Bila ditangani dengan baik, prognosis appendix adalah baik. Secara umum angka kematian pasien appendix akut adalah 0,2-0,8% yang lebih berhubungan dengan komplikasi penyakitnya daripada akibat tindakan intervensi.

****Panjang=10cm, Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk arteri akhir atau ujung. Apendiks memiliki lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.

*Lendir dihasilkan oleh? Berapa byk per hari? Ada proses reabsorbsi? Apa isi lendirnya? Apa fungsi lendirnya? Untuk apa dialirkan ke caecum?*Splanchicus bakteri???*Kebiaasaan makan: diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen*- Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosisRebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melhat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam dititik Mc Burney. Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapanagn abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign adalah nyeri abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang djalarkan karena ritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan.Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyer sebelah kanan, karena tekanan merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar appendix yang meradang (somatic pain).- Pada appendix letak retroceacal, karena rangsangan peritoneum Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada appendix.

**