APNEA OF PREMATURITY

DEFINISI DAN EPIDEMOLOGIBerdasarkan American Academy of Pediatric, apnea adalah suatu episode henti napas selama 20 detik atau lebih, yang berkaitan dengan kondisi bradikardi, sianosis (desaturasi oksigen), pucat, dan atau hipotonia yang jelas. Definisi lain dapat berupa episode henti nafas kurang dari 20 detik dan disertai dengan bradikardi (minimal < 100x/menit), sianosis, pucat, dan hipotonia jelas. Hal ini berbeda dengan periodic breathing, dimana terapat pola pernafasan (30-45% bayi preterm), dimana terdapat lebih dari 3 kali episode henti nafas selama 3-20 detik diantara siklus pernafasan. Periodic breathing merupakan hal yang fisiologis dan tidak butuh tata laksana lebih lanjutApnea of prematurity (AOP) merupakan periode pernafasan dengan apnea patologis pada bayi preterm,.kemungkinan disebabkan karena ketidakmatangan sistem pernapasan yang dapat diperburuk oleh adanya penyakit neonatal. AOP terjadi pada 50-60% bayi preterm (35% central apnea, 5-10% obstructive apnea, 15-20% mixed apnea).ETIOLOGITimbulnya AOP berkaitan dengan imaturitas dari mekanisme yang mengontrol pernafasan, hal ini dapat berupa: Imaturitas neuron-neuron dalam mengatur pernapasan Imaturitas dari fungsi batang otak Imaturitas chemoreseptor (menurunnya respon central chemoreseptor terhadap level CO2 dan tumpulnya respon peripheral chemoreseptor) Keterlambatan aktivasi dari otot-otot pernafasan atas misalnya genioglossus. Refleks yang abnormal atau hiperaktif pada bayi preterm.Kondisi ini biasanya muncul setelah 1-2 hari kehidupan dan dalam 7 hari pertama.AOP juga dapat disebabkan oleh keadaan sekunder, seperti:1. Temperatur: hipotermia dan hipertermi2. Neorologis: trauma lahir, obat-obatan, infeksi intracranial, perdarahan intracranial, asphyxia neonatal, maupun pengaruh obat anastesi3. Pulmonal: respiratory distress syndromes (RDS), pneumonia, chronic lung disease, erdarahan pulmonal, obstructive airway lesion, pneumothorax4. Kardio: penyakit jantung kongenital sianosis, hipo/hipertensi, CHF, PDA5. Gastrointestinal: GERD, Esophangitis 6. Hematologi: polisitemia dan anemia7. Infeksi: sepsis dan necrotizing enterocolitis8. Metabolik: hipoglikemia, hipocalsemia, hyponatremia, hipernatremia Sehingga pada diagnosis AOP dapat berupa eksklusi dan dipertimbangkan stelah penyebab sekunder sudah disingkirkan. Penyebab umum apnea sekunder adalah sepsis, pneumonia, asphyxia, instabilitas temperature, dan anemia.

KLASIFIKASIKlasifikasi apnea of prematurity: Central apnea (35%)Adanya depresi pusat pernafasan primer (imaturitas neuron-neuron, imaturitas fungsi batang otak) sehingga sinyal impuls bernafas terhadap otot-otot pernafasan tidak adekuat dan aktivitas otot-otot pernafasan terganggu hingga menimbulkan apnea. Apnea yang temui berupa tidak adanya pergerakan dinding dada (usaha bernafas) dan aliran udara.

Obstructive apnea (5-10%)Terjadi karena berhentinya ventilasi alveolar akibat adanya obstruksi dari saluran nafas atas khususnya pada faring. Pada bayi preterm, otot-otot pernafasan (genioglossus dan geniohyoid) masih sangat lema, sehingga pada saat inspirasi, terjadi tekanan negative yang mengakibatkan faring kolaps dan mukosa yang melekat ikut kolaps hingga menghambat reopening saluran nafas saat ekspirasi.

Mixed apnea (15-20%)Dapat terdapat central apnea dan obstructive apnea pada saat yang sama atau berbeda dari proses bernapas.

PATOFISIOLOGIEtiologi lainkemoreseptorprematuritasHR obstruksiO2 CO2usaha bernapasLambat deteksi hiperkapniaGangguan reseptor dopaminergicstimuliRespon inadekuatImaturitas neuron apneabradikardisianosisDesaturasi O2

EVALUASI1. Monitoring dan Identifikasi apnea Semua bayi < 34 minggu gestasi seharusnya di monitoring minimal selama 1 minggu kehidupannya atau sampai hilangnya episode apnea selama sedikitnya 7 hari. Bayi > 34 minggu gestasi dimonitor jika bayi sakit. Initial identification and assessment of apnea1. Apnea harus dibedakan dari periodic breathing.2. Tanda-tanda seperti bradikari dan sianosis harus sesuai dengan ketentuan apnea (di atas).3. Perhatikan penurunan HR dan waktunya.4. Perhatikan adanya central sianosis dan durasi terjadinya.5. Ukur nilai saturasi oksigen Riwayat1. Komplikasi perinatal dan skor APGAR2. Usia gestasi dan postnatal 3. Obat-obatan yang diberikan ke ibu dan bayi 4. Temperatur bayi dan lingkungan5. Faktor risiko infeksi Monitoring1. Monitor status kardio, neurologis, dan respirasi2. Pemasangan Movement sensors menginterpretasikan gerakan dada/abdomen sebagai respirasi. Kekurangan: gagal menginterpretasikan obstructive apnea dan tidak dapat membedakan gerakan tubuh dengan pernafasan.3. Pemasangan Pulse oximetry mendeteksi perubahan HR dan saturasi yang disebabkan episode apnea. Akan tetapi, pergerakan dinding dada tidak dapat dimonitor dengan alat ini.

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium: CBC, kultur darah, urin, dan CSF, C-reactive protein, dicurigai adanya infeksi bakteri atau jamur yang serius. Kadar ammonia, asam amino, dan level asam-asam organik dalam darah dan urin dicurigai adanya kelainan metabolik. (peningkatan asam piruvat dan laktat di CSF penanda kelainan metabolik). Peningkatan keton urin mengindikasikan organik acidemia. Elektrolit serum, kalsium, magnesium, dan kadar glukosa digunakan untuk menilai adanya metabolic stress atau hipoventilasi kronik. Analisis tinja diperlukan jika curiga adanya gangguan akibat toksin botulism yang bergejala apnea, konstipasi, hipotonia, kesulitan menelan, dan hilangnya gerakan mata.

Pemeriksaan Radiologi Foto toraks, jika terdapat gejala-gejala gangguan lower airway (wheezing, repetitive regurgitasi setelah menyusui) Intracranial imaging studies jika curiga perdarahan intrakranial, ditemukan gejala dismorfik wajah, kelainan neurologik. Barium swallow study jika terdapat kesulitan dalam menelan atau terdapat anomaly anatomi. A gastric-emptying study dan abdominal sonography jika ada gejala gangguan motilitas GIT atau pyloric stenosis.

Tes LainnyaUntuk menyingkirkan penyebab apnea lainnya, dengan: Electroencephalography (gangguan central) Pengukuran pH pada esophagus (GER) Polisomnografik

DIAGNOSIS BANDING1. Periodic breathing: terdiri atas bernafas 10-15 detik, diikuti dengan episode apnea >3 detik tapi < 20 detik (5-10detik), tanpa adanya perubahan HR, dan warna, dan tidak terjadi dalam 2 hari kehidupan.2. Subtle seizures: Apnea merupakan manifestasi yang jarang pada kejang neonates, Terdapat perubahan tiba-tiba dari tonus otot, gerakan twitching, tatapan yang kosong, up rolling of the eyes. Takikardi mengawali/menyertai serangan apnea mengindikasikan kejang.

PENATALAKSANAANProtokol penatalaksanaan apnea:1. Diagnosis dan obati penyebab yang mendasari apnea respiratory diseases hypotension sepsis anemia hypoglycemia 2. Memulai rangsangan taktil 3. Memulai pemberian oksigen 4. Memulai pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) 5. Memulai terapi methylxanthine 6. Memulai terapi ventilasi mekanik

Secara umum penatalaksanaan terdiri atas:1. General Therapy Airway, breathing & circulation (ABC) Posisikan kepala bayi dengan sedikit ekstensi Bersihkan jalan nafas Rangsangan taktil

Pemberian OksigenJika bayi tetap apnea dan tidak respon terhadap rangsangan taktil lakukan pemberian ventilasi bag & mask dengan oksigen 100%.

Terapi Farmakologi : Methylxantin Caffeine (1,3,7-trimethylxanthine) Loading Dose - 20 mg/kg/dose of caffeine citrate IV/po Maintenance Dose - 5 mg/kg/day of caffeine citrate given QD Plasma Half Life - 37-231 hrs Therapeutic Level - 8-20 ug/ml Toxic Level - >30 ug/ml Theophylline (1,3-dimethylxanthine) Loading Dose - 6 mg/kg/dose IV/po Maintenance Dose - 6 mg/kg/day divided Q6H/Q8H/Q12H IV/po Plasma Half Life - 12-64 hrs Therapeutic Level - 6-12 ug/ml Toxic Level - >20 ug/ml Administration - ALWAYS INFUSE SLOWLY over a minimum of 20 minutes. Rapid IV pushes have been associated with SUDDEN DEATH from CARDIAC ARRHYTHMIAS Mekanisme kerja : metilxantin memblok reseptor adenosine yang menghambat respirasi. ESO utama - tachycardia, vomiting, feeding intolerance, jitteriness and seizures. Pemberian medikasi di atas dihentikan setelah neonatus memasuki apnea-free interval selama 2-10 hari. Lama minimum untuk apnea-free ini masih diperdebatkan.

CPAP (continuous positif airway pressure) Diberikan pada kasus-kasus apnea pada bayi preterm dan diindikasikan pada bayi yang tetap mengalami apnea meski metilsantin telah mencapai level therapeutik. CPAP diberikan bersama nasal mask atau face mask dengan 3-6 cm H2O. CPAP efektif pada apnea obstruktif dan campuran, tetapi efeknya sangat kecil pada apnea central.

Ventilasi Mekanik Dilakukan jika bayi tetap apnea walaupun sudah diberikan farmakoterapi dan CPAP.

Transfuse PRC jika hematokrit