A. APLIKASI KLINIS

1. Atherosklerosis

Atherosklerosis salah satu bentuk dari arteriosklerosis yaitu berarti pengerasan

dinding arteri yang terjadi penebalan dan kehilangan elastisitas dindingnya (Sarjadiet

al., 2008). Atherosklerosister bentuk dari lesiintisel yang disebut atheromas (biasa

disebut atheromatous atau plak atherosklerotik) yang menghambat pada lumen

pembuluh darah. Plak atheromatous terdiri dari lesi yang lunak, berwarna kuning, inti

berasal dari lipid (biasanya kolesterol dan kolesterol ester) yang tertutup oleh jaringan

ikat fibrous putih.Secara pembentukan obstruksi dari aliran darah, atherosklerotik

dapat rupture, menuju pembuluh darah kecil dan terjadi thrombosis; plak juga akan

melunakkan bagian dalam dan akan menjadi aneurisma (Kumar et al., 2010).

Menurut Studi Jantung dan resiko atherosclerosis dari Framingham, ketika ketiga

faktor resiko dating bersamaan (hiperlipidemia, hipertensi dan merokok), resiko dari

infark myokard meningkat 7 kali lipat. Ada 3 faktor resiko yang tidak dapat diubah,

yaitu umur, jenis kelamin, dan genetik. Untuk faktor resiko yang dapat diubah, yaitu

hiperlipidemia, hipertensi, merokok, Diabetes melituster masuk hiperkolesterolemia.

Dan beberapa faktor resiko lainnya adalah inflamasi, hiperkromosistinemia,

sindromametabolik, lipoprotein (a), faktor yang mempengaruhi hemostasis (Kumar et

al., 2010).

Patogenesis dari atherosclerosis sendiri berdasar akan respon dari cedera, dimana

akan terjadi inflamasi kronik dan respon dari penyembuhan dari dinding arteri pada

cedera endotel. Lesi akan progresif menuju lipoprotein yang termodifikasi, PMN,

limfosit T danselsel lain yang bergabung pada dinding arteri (Kumar et al., 2010).

Arterosklerosis berupa penebalan lapisan intima pembuluh darah karena adanya

deposit lemak dan jaringan ikat, yang bisa berakibat fatal apabila mengenai pembuluh

darah yang mendarahi organ vital. Tahap awal kelainan berupa “foam cells” yang

berkembang menjadi “fatty streak” (garis lemak. Dengan adanya respon radang yang

menyertai, maka terjadilah suatu plak aterom. Pada plak aterom mudah terjadi

kalsifikasi maupun ulserasi dinding pembuluh darah. Plak aterom yang banyak akan

menyebabkan terjadinya penyempitan dan kekakuan pembuluh darah (Sarjadiet al.,

2008).

.

Gambar 2.1 Patogenesis Atheroskelrosis

Dari gambar di atas dapat dilihat atherosclerosis diproduksi dari beberapa gejala

patologik:

1. Cedera endotel, menyebabkan kenaiakan permeabilitas pembuluh darah,

adesileukosit, dantrombosis

2. Akumulasi dari lipoprotein (biasanya LDL dan bentuk teroksidasinya) pada

pembuluh darah.

3. Adesi Monosit ke endotel, diikuti dengan migras imenuju tunika intima dan

berubah menjadi makrofag dan sel foam.

4. Adesi platelet

5. Faktor-faktor, seperti dari aktivasi platelet, makrofag dan dinding vaskular yang

akan menginduksi sel otot polos.

6. Proliferasi sel otot polos dan produksi ECM

7. Akumulasi lipid dari ekstraselullar dan antara sel (makrofag dan sel otot polos)

(Kumar et al., 2010)

Konsekuensi dari aetherosklerosis biasanya menginduksi banyak organ target

diantaranya otak, jantung, ginjal, dan ekstremitas bawah. Infark Miokard (serangan

jantung), infark pada cerebral (stroke), aneurisma aorta, gangrene ekstremitas bawah

(Kumar et al., 2010).

2. Hipertensi

a. Definisi

Tekanan darah adalah desakan darah terhadap dinding-dinding arteri ketika

darah tersebut dipompa dari jantung ke jaringan. Tekanan darah merupakan gaya

yang diberikan darah pada dinding pembuluh darah. Tekanan ini bervariasi sesuai

pembuluh darah terkait dan denyut jantung. Tekanan darah pada arteri besar

bervariasi menurut denyutan jantung. Tekanan ini paling tinggi ketika ventrikel

berkontraksi (tekanan sistolik) dan paling rendah ketika ventrikel berelaksasi

(tekanan diastolik) (Kaplan, 2008)

Tekanan darah digolongkan normal jika tekanan darah sistolik tidak

melampaui 140 mmHg dan tekanan darah diastolik tidak melampaui 90 mmHg

dalam keadaan istirahat, sedangkan hipertensi adalah tekanan darah tinggi yang

bersifat abnormal. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap

diagnosis hipertensi harus bersifat spesifik usia. Secara umum, seseorang dianggap

mengalami hipertensi apabila tekanan darahnya lebih tinggi dari 140 mmHg

sistolik atau 90 mmHg diastolik (ditulis 140/90) (Gunawan, 2011)

Hipertensi adalah desakan darah yang berlebihan dan hampir konstan pada

arteri. Hipertensi juga disebut dengan tekanan darah tinggi, dimana tekanan

tersebut dihasilkan oleh kekuatan jantung ketika memompa darah sehingga

hipertensi ini berkaitan dengan kenaikan tekanan sistolik dan tekanan diastolik.

Standar hipertensi adalah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90 mmHg

(Gunawan, 2011).

b. Etiologi

Berdasarkan penyebab, hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu

hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya

dijumpai lebih kurang 90 % dan hipertensisekunder yang penyebabnya diketahui

yaitu 10 % dari seluruh hipertensi (Suyono, 2011; Gunawan-Lany, 2005)

Menurut Sunarta Ann dan peneliti lain, berdasarkan penyebabnya hipertensi

dapat dikelompokkan dalam dua kategori besar, yaitu (WHO, 2005; Gunawan,

2011; Sheps, 2005; Mansjoer-Arif et all):

1) Hipertensi Primer

Artinya hipertensi yang belum diketahui penyebabnya dengan jelas.

Berbagai faktor yang diduga turut berperan sebagai penyebab hipertensi primer

seperti bertambahnya umur, stress psikologis, dan hereditas (keturunan). Sekitar

90 % pasien hipertensi diperkirakan termasuk dalam kategori ini. Pengobatan

hipertensi primer sering dilakukan adalah membatasi konsumsi kalori bagi

mereka yang kegemukan (obes), membatasi konsumsi garam, dan olahraga.

Obat antihipertensi mungkin pula digunakan tetapi kadang-kadang

menimbulkan efek samping seperti meningkatnya kadar kolesterol, menurunnya

kadar natrium (Na) dan kalium (K) didalam tubuh dan dehidrasi.

2) Hipertensi Sekunder

Artinya penyebab boleh dikatakan telah pasti yaitu hipertensi yang

diakibatkan oleh kerusakan suatu organ. Yang termasuk hipertensi sekunder

seperti : hipertensi jantung, hipertensi penyakit ginjal, hipertensi penyakit

jantung dan ginjal, hipertensi diabetes melitus, dan hipertensi sekunder lain

yang tidak spesifik

c. Klasifikasi

1) Klasifikasi tekanan darah berdasarkan JNC 7:

Tabel 1 klasifikasi tekanan darah (JNC 7, 2003)

2) Klasifikasi menurut WHO

Tabel 2 Klasifikasi tekanan darah (WHO, 2004)

d. Faktor resiko

1) Faktor yang tidak dapat diubah/dikontrol

a) Umur

Hipertensi erat kaitannya dengan umur, semakin tua seseorang

semakin besar risiko terserang hipertensi. Umur lebih dari 40 tahun

mempunyai risiko terkena hipertensi. Dengan bertambahnya umur,

risiko terkena hipertensi lebih besar sehingga prevalensi hipertensi

dikalangan usia lanjut cukup tinggi yaitu sekitar 40 % dengan kematian

sekitar 50% diatas umur 60 tahun (Yundini, 2006).

Arteri kehilangan elastisitasnya atau kelenturannya dan tekanan

darah seiring bertambahnya usia, kebanyakan orang hipertensinya

meningkat ketika berumur lima puluhan dan enam puluhan (Staessen et

all, 2013). Hal ini disebabkan juga oleh perubahan alami pada jantung,

pembuluh darah dan hormon. Tetapi bila perubahan tersebut disertai

faktor-faktor lain maka bisa memicu terjadinya hipertensi (Gunawan,

2011).

b) Jenis Kelamin

Ahli lain mengatakan pria lebih banyak menderita hipertensi

dibandingkan wanita dengan rasio sekitar 2,29 mmHg untuk

peningkatan darah sistolik. Sedangkan menurut Arif Mansjoer, dkk,

pria dan wanita menapouse mempunyai pengaruh yang sama untuk

terjadinya hipertensi. Menurut MN. Bustan bahwa wanita lebih banyak

yang menderita hipertensi dibanding pria, hal ini disebabkan karena

terdapatnya hormon estrogen pada wanita (Bustan, 2007).

c) R i w a y a t Keluarga

Menurut Nurkhalida, orang-orang dengan sejarah keluarga yang

mempunyai hipertensi lebih sering menderita hipertensi. Riwayat

keluarga dekat yang menderita hipertensi (faktor keturunan) juga

mempertinggi risiko terkena hipertensi terutama pada hipertensi

primer (Nurkhalida, 2013). Keluarga yang memiliki hipertensi dan

penyakit jantung meningkatkan risiko hipertensi 2-5 kali lipat (Chunfang

Qiu, 2013).

d ) G e n e t i k

Peran faktor genetik terhadap timbulnya hipertensi terbukti

dengan ditemukannya kejadian bahwa hipertensi lebih banyak pada

kembar monozigot (satu sel telur) daripada heterozigot (berbeda sel

telur). Seorang penderita yang mempunyai sifat genetik hipertensi

primer (esensial) apabila dibiarkan secara alamiah tanpa intervensi terapi,

bersama lingkungannya akan menyebabkan hipertensinya berkembang

dan dalam waktu sekitar 30-50 tahun akan timbul tanda dan gejala

(Chunfang Qiu, 2013).

2) Faktor yang dapat diubah/dikontrol

a) Kebiasaan Merokok

Rokok juga dihubungkan dengan hipertensi. Hubungan antara rokok

dengan peningkatan risiko kardiovaskuler telah banyak dibuktikan. Selain

dari lamanya, risiko merokok terbesar tergantung pada jumlah rokok yang

dihisap perhari. Seseoramg lebih dari satu pak rokok sehari menjadi 2

kali lebih rentan hipertensi dari pada mereka yang tidak merokok

(Price, 2005).

Zat-zat kimia beracun, seperti nikotin dan karbon

monoksida yang diisap melalui rokok, yang masuk kedalam aliran darah

dapat merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri dan mengakibatkan

proses aterosklerosis dan hipertensi (Nurkhalida, 2013).

Nikotin dalam tembakau merupakan penyebab meningkatnya

tekanan darah segara setelah isapan pertama. Seperti zat-zat kimia lain

dalam asap rokok, nikotin diserap oleh pembuluh-pembuluh darah amat

kecil didalam paru-paru dan diedarkan ke aliran darah. Hanya dalam

beberapa detik nikotin sudah mencapai otak. Otak bereaksi terhadap

nikotin dengan memberi sinyal pada kelenjar adrenal untuk melepas

epinefrin (adrenalin). Hormon yang kuat ini akan menyempitkan

pembuluh darah dan memaksa jantung untuk bekerja lebih berat karena

tekanan yang lebih tinggi (Sheps, 2005).

b) Konsumsi Asin/Garam

Secara umum masyarakat sering menghubungkan antara konsumsi

garam dengan hipertensi. Garam merupakan hal yang sangat penting

pada mekanisme timbulnya hipertensi. Pengaruh asupan garam

terhadap hipertensi melalui peningkatan volume plasma (cairan

tubuh) dan tekanan darah. Keadaan ini akan diikuti oleh peningkatan

ekskresi kelebihan garam sehingga kembali pada keadaan hemodinamik

(sistem pendarahan) yang normal. Pada hipertensi esensial mekanisme ini

terganggu, di samping ada faktor lain yang berpengaruh (Radecki, 2010).

Garam merupakan faktor yang sangat penting dalam patogenesis

hipertensi. Hipertensi hampir tidak pernah ditemukan pada suku bangsa

dengan asupan garam yang minimal. Asupan garam kurang dari 3 gram

tiap hari menyebabkan prevalensi hipertensi yang rendah, sedangkan jika

asupan garam antara 5-15 gram perhari prevalensi hipertensi meningkat

menjadi 15-20 %. Pengaruh asupan terhadap timbulnya hipertensi terjadi

melalui peningkatan volume plasma, curah jantung dan tekanan darah

(Radecki, 2010; Gunawan, 2005).

c) Konsumsi Lemak Jenuh

Kebiasaan konsumsi lemak jenuh erat kaitannya dengan peningkatan

berat badan yang berisiko terjadinya hipertensi. Konsumsi lemak jenuh

juga meningkatkan risiko aterosklerosis yang berkaitan dengan

kenaikan tekanan darah. Penurunan konsumsi lemak jenuh, terutama

lemak dalam makanan yang bersumber dari hewan dan peningkatan

konsumsi lemak tidak jenuh secukupnya yang berasal dari minyak

sayuran, biji-bijian dan makanan lain yang bersumber dari tanaman

dapat menurunkan tekanan darah (Gunawan, 2005).

d) Kebiasaan Konsumsi Minum Minuman Beralkohol

Alkohol juga dihubungkan dengan hipertensi. Peminum alkohol

berat cenderung hipertensi meskipun mekanisme timbulnya hipertensi

belum diketahui secara pasti. Orang- orang yang minum alkohol terlalu

sering atau yang terlalu banyak memiliki tekanan yang lebih tinggi dari

pada individu yang tidak minum atau minum sedikit (Suyono, 2011; Hull-

Alison, 2006).

e) Obesitas

Obesitas atau kegemukan dimana berat badan mencapai indeks

massa tubuh > 25 (berat badan (kg) dibagi kuadrat tinggi badan (m)) juga

merupakan salah satu faktor risiko terhadap timbulnya hipertensi. Obesitas

merupakan ciri dari populasi penderita hipertensi. Curah jantung

dan sirkulasi volume darah penderita hipertensi yang obesitas lebih

tinggi dari penderita hipertensi yang tidak obesitas. Pada obesitas

tahanan perifer berkurang atau normal, sedangkan aktivitas saraf simpatis

meninggi dengan aktivitas renin plasma yang rendah (Teodosha S, 2010).

f) Olahraga

Olahraga banyak dihubungkan dengan pengelolaan hipertensi, karena

olahraga isotonik dan teratur dapat menurunkan tahanan perifer yang

akan menurunkan tekanan darah. Olahraga juga dikaitkan dengan

peran obesitas pada hipertensi. Kurang melakukan olahraga akan

meningkatkan kemungkinan timbulnya obesitas dan jika asupan

garam juga bertambah akan memudahkan timbulnya hipertensi (Teodosha

S, 2010).

g) Stres

Hubungan antara stres dengan hipertensi diduga melalui aktivitas

saraf simpatis, yang dapat meningkatkan tekanan darah secara bertahap.

Apabila stress menjadi berkepanjangan dapat berakibat tekanan darah

menjadi tetap tinggi. Hal ini secara pasti belum terbukti, akan tetapi pada

binatang percobaan yang diberikan pemaparan tehadap stress

ternyata membuat binatang tersebut menjadi hipertensi (Ferketich et Al,

2010)

h) Penggunaan esterogen

Estrogen meningkatkan risiko hipertensi tetapi secara epidemiologi

belum ada data apakah peningkatan tekanan darah tersebut disebabkan

karena estrogen dari dalam tubuh atau dari penggunaan kontrasepsi

hormonal estrogen (Runo R, 2013) MN Bustan menyatakan bahwa

dengan lamanya pemakaian kontrasepsi estrogen (± 12 tahun berturut-

turut), akan meningkatkan tekanan darah perempuan (Bustan, 2007).

e. Patofisiologi hipertensi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah

terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula

jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari

kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan

pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui

saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan

asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh

darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi

pembuluh darah (corwin, 2007).

Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi

respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan

hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan

jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (corwin,2007).

Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh

darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang

mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi

epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol

dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah.

Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan

pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian

diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya

merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan

retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume

intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi

(corwin, 2007).

Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer

bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia.

Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan

penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya

menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah.

Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam

mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup),

mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer

(Corwin,2007).

f. Penegakkan diagnosis hipertensi

1) Anamnesis

Anamnesis dilakukan untuk mengetahui faktor resiko dari pasien. Gejala

yang sering muncul (Panggabean, 2009) :

a) Gejala yang sering dikeluhkan :

i) Sakit kepala/migraine

ii) Rasa berat/tegang pada bagian tengkuk

iii) Takikardia

iv) Dada terasa berat/sesak

v) Mudah lelah

vi) pusing

vii) Epistaksis

b) Riwayat Penyakit Dahulu :

i) Riwayat hipertensi

ii) Riwayat penggunaan OAH

iii) Obesitas, DM, Penyakit Jantung Koroner, penyakit ginjal

c) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga mengalami hipertensi ataupun penyakit

kardiovaskular lain.

2) Pemeriksaan Fisik (Panggabean, 2009) :

a) Vital sign (Tek. darah, Denyut nadi, RR, Suhu)

Tekanan darah diukur sebanyak 2-3 kali dalam keadaan pasien istirahat

atau relaks.

b) Antropometri (BB, TB, Lingkar pinggang)

c) Kepala dan leher

d) Toraks

i) Inspeksi : melihat bentuk dada, ictus cordis

ii) Palpasi : menilai denyut iktus kordis

iii) Perkusi : menentukan batas jantung

iv) Auskultasi : mendengarkan bunyi jantung normal (S1, S2, S3, S4)

atupun bunyi jantung tambahan serta suara napas

e) Abdomen : hati, lien, ginjal

f) Ekstremitas : sianosis, clubbing finger

3) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk dapat mengetahui ada tidaknya

penyakit yang mendasari kejadian hipertensi dari pasien, meliputi (Panggabean,

2009):

a) Pemeriksaan darah rutin

b) Pemeriksaan darah khusus

c) Urinalisis (protein, leukosit, eritrosit)

d) Elektrolit darah

e) Ureum/kreatinin

f) Pemeriksaan Gula darah

g) Pemeriksaan profil lipid

h) EKG

3. Atrial Flutter

a. Definisi

Atrial flutter adalah takikardi yang dihasilkan oleh rapid electrical circuit

di atrium. Atrial flutter secara tipikal berasal dari atrium kanan dan seringkali

melibatkan large circuit yang melintasi seluruh area valva tricuspidalis antara

atrium kanan dan ventrikel kanan, atrial flutter ini disebut typical atrial flutter.

Terkadang atrial flutter dihasilkan oleh sirkuit di area lain dari atrium kanan atau

kiri yang menyebabkan takikardi, atrial flutter ini disebut atypical atrial flutter

(Dhar et al, 2009).

b. Etiologi

Beberapa hal yang bisan menyebabkan AFL adalah (Boyer dan Koplan,

2005):

1) Coronary Artery Disease (CAD)

CAD merupakan kausa utama AFL. CAD terjadi ketika arteri coronaria

terblok oleh plak. Akumulasi kolesterol bisa menyebabkan kekakuan pada

arteri sehingga memperlambat bahkan menghambat total sirkulasi darah. Hal

tersebut bisa merusak miokardium, atrium atau ventrikel dan pembuluh darah.

2) Open-Heart Surgery

Open-heart surgery bisa meninggalkan luka parut di jantung. Hal ini

menyebabkan obstruksi impuls.

3) Stress

Stress meningkatkan heart rate.

c. Faktor Risiko

Faktor risiko AFL di antaranya (Dhar et al, 2009):

1) Merokok

2) Penyakit jantung

3) Hipertensi

4) Penyakit katup jantung

5) Penyakit paru

6) Depresi

7) Obat-obatan

d. Patofisiologi

Typical Atrial flutter (AFL) adalah masuknya kembali irama atrium kanan

yang dibatasi oleh annulus tricuspidalis (anterior) dan crista terminalis dan valva

Eustachii (posterior). AFL bisa mengalir dengan searah (clockwise) atau

berlawanan (counterclockwise) jarum jam. Pada counterclockwise AFL,

gelombang berjalan di sekeliling annulus tricuspid di bidang frontal. Gelombang

aktif akan turun melalui anterolateral atrium kanan dan naik melalui dinding

atrium kanan (counterclockwise rotation in the left anterior oblique view),

ditambah lagi dengan adanya passing antara vena cava inferior dan cincin

trikuspid, area ini disebut sebagai cavotricuspid isthmus (CTI). Lama siklus ini

secara tipikal 200-240 ms (Dhar et al, 2009).

Reverse atau clockwise rotation (naik ke anterolateral atrium kanan dan

turun melaui dinding atrium kanan), bisa dikenali dengan defleksi positif yang

lebar pada sadapan inferior. Atypical atrial flutter adalah jenis lain dari takikardi

dengan kriteria EKG yang tidak sesuai dengan typical (counterclockwise) and

reverse typical (clockwise) flutter patterns. Atypical AFL menghasilkan lebih

banyak pola EKG dan lebih dari satu sirkuit. AFL butuh barrier anatomi atau

fungsional untuk aktivasi siklus (Dhar et al, 2009).

Gambar II.1 Patofisiologi Atrial Flutter (Iwasaki et al, 2011)

Iwasaki Y, dkk. 2011. “Atrial Fibrillation Pathophysiology”. Circulation American Heart Association. 124: 2264-2274.

Dhar, Sunnil, dkk. 2009. “Current Concepts and Management Strategies in Atrial Flutter”. Southern Medical Journal. Vol 102: 9.

Boyer, Melissa dan Bruce A. Koplan. 2005. “Atrial Flutter”. Circulation American Heart Association. 112: e334-e336.

Corwin, Elizabeth J. 2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3 Revisi. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC. bagian fisiologi fakultas kedokteran universitas

Sumatra utara.

Departemen Kesehatan RI. 2006. Pharmaceutical Care Untuk Penyakit Hipertensi.

Jakarta: Bakti Husada.

Djarwoto, B. 2012. Penangan Hipertensi Terkini, Yogyakarta: FK UGM.

Gunawan. 2011. Hipertensi. Jakarta: PT Gramedia.

Jakarta: Perhimpunan Hipertensi Indonesia (Perhi).

Kaplan M. Norman. 2008. Measurenment of Blood Pressure and Primary Hypertension:

Pathogenesis in Clinical Hypertension: Seventh Edition. Baltimore, Maryland

USA: Williams & Wilkins. H:28-46.

Kumar, V., Abbas, AK., Fausto, N., & Aster, JC. 2010. Robbins and Cotran Phatologic

Basis of Disease, Eigth Edition. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier,

Inc.

Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members

Appointed to the Eight Joint National Committtee (JNC 8). 2014 Guideline for

Management of High Blood Pressure, pp. 1-14.

Nurkhalida. 2013. Warta Kesehatan Masyarakat. Jakarta: Depkes RI.

Panggabean MM. 2009. Penyakit Jantung Hipertensi. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam

Edisi V, Jilid II. Jakarta : Interna Publishing

Sarjadi, Putranto, BE.,Sadhana, U., Wijaya, I. 2008.

PanduanPraktikumPatologiAnatomi II. Semarang:

BadanPenerbitUniversitasDiponegoro.

Sheps, Sheldon G. 2005. Mayo Clinic Hipertensi: Mengatasi Tekanan Darah Tinggi.

Jakarta: PT Intisari Mediatama.

Yundini. 2006. Faktor Risiko Hipertensi. Jakarta: Warta Pengendalian Penyakit

Tidak Menular.