APLIKASI HYDROGEL PADA NY. W UNTUK PENYEMBUHAN …eprintslib.ummgl.ac.id/715/1/16.0601.0015_BAB...

i Universitas Muhammadiyah Magelang

APLIKASI HYDROGEL PADA NY. W UNTUK PENYEMBUHAN ULKUS

DIABETIK PADA KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Untuk Memenuhi Salah satu Persyaratan

Mencapai Gelar Ahli Madya Keperawatan

Pada Program Studi D3 Keperawatan

Universitas Muhammadiyah Magelang

Disusun Oleh :

Adetya Styaningrum

NPM: 16.0601.0015

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2019

ii Universitas Muhammadiyah Magelang

HALAMAN PERSETUJUAN

Karya Tulis Ilmiah

APLIKASI HYDROGEL PADA NY. W UNTUK PENYEMBUHAN ULKUS

DIABETIK PADA KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Karya Tulis Ilmiah ini telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing, serta telah

dipertahankan di hadapan Tim Penguji Karya Tulis Ilmiah Program Studi D3

Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang

Magelang,

Pembimbing I

Ns.Margono, M.Kep

NIK:158408153

Pembimbing II

Ns.Kartika Wijayanti, M.Kep

NIK: 207608163

iii Universitas Muhammadiyah Magelang

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh:

Nama : Adetya Styaningrum

NPM : 16.0601.0015

Program Studi : Program Studi Keperawatan (D3)

Judul KTI : Aplikasi Hidrogel pada Ny. W untuk Penyembuhan

Ulkus Diabetik pada Kerusakan Integritas Kulit

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Tim Penguji dan diterima sebagai bagian

persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ahli Madya pada Program

Studi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Magelang

TIM PENGUJI :

Penguji : Puguh Widiyanto, S. Kp., M. Kep (……………………)

Utama

Penguji : Ns.Margono, M.Kep (…………………….)

Pendamping I

Penguji : Ns.Kartika Wijayanti, M.Kep (…………………….)

Pendamping II

Ditetapkan di : Magelang

Tanggal : 17 Juli 2019

Mengetahui,

Dekan,

Puguh Widiyanto, S. Kp., M. Kep

NIK : 947308063

iv Universitas Muhammadiyah Magelang

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Syukur Alhamdulillah kami

panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa Ta’ala, karena berkat rahmat dan

hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini yang berjudul “Aplikasi Hidrogel pada Ny. W Untuk Penyembuhan

Ulkus Diabetik pada Kerusakan Integritas Kulit”.

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan

mencapai Gelar Ahli Madya Keperawatan pada prodi D3 Keperawatan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terimakasih yang sebanyak-

banyaknya atas bantuan dan dukungan dari beberapa pihak untuk membantu

menyelesaikan tantangan dan hambatan selama mengerjakan Karya Tulis Ilmiah :

1. Puguh Widiyanto, S. Kp., M. Kep., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang.

2. Ns. Reni Mareta, M. Kep., selaku Kaprodi D3 Keperawatan Fakultas Ilmu

Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang.

3. Ns. Margono, M. Kep selaku Pembimbing I yang dengan penuh kesabaran,

kesungguhan, dan kerelaan memberikan bimbingan dan selalu memberikan

motivasi serta saran dan perbaikan kepada penulis dalam penyusunan karya

tulis ilmiah ini.

4. Ns. Kartika Wijayanti, M. Kep., selaku pembimbing II yang dengan penuh

keikhlasan memberikan bimbingan, saran, dan perbaikan dalam penyusunan

Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Bapak, ibu, dan kakak-kakak tercinta yang tidak henti-hentinya memberikan

semangat dan dukungan serta membantu penulis baik secara moril, materil,

maupun spiritual hingga selesai penyusunan karya tulis ilmiah.

v Universitas Muhammadiyah Magelang

6. Teman-teman Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas

Muhammadiyah Magelang yang telah banyak membantu dan memberikan

dukungan, kritik, dan saran karya tulis ilmiah ini.

Semoga amal baik Bapak/ibu dan Saudara/Saudari mendapat imbalan yang

berlipat ganda dari Allah SWT.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini jauh dari sempurna. Oleh karena

itu, dengan kerendahan hati dan tangan terbuka penulis siap menerima segala

kritik dan saran demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Akhir kata, Penulis

berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat menambah dan memperkaya

khasanah ilmu serta menambah wawasan pembaca yang budiman.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Magelang, 28 Mei 2019

Penulis

vi Universitas Muhammadiyah Magelang

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ I

KARYA TULIS ILMIAH ........................................................................................ I

HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................................ II

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... III

KATA PENGANTAR .......................................................................................... IV

DAFTAR ISI ......................................................................................................... VI

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... VIII

DAFTAR TABEL ................................................................................................. IX

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................... X

BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................................. 1

1.2 Tujuan Karya Tulis Ilmiah ............................................................................... 2

1.3 Pengumpulan Data ........................................................................................... 3

1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah ............................................................................. 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 5

2.1 Konsep Diabetes Melitus ................................................................................. 5

2.2 Konsep Luka Diabetik ................................................................................... 12

2.3 Perawatan Luka Menggunakan Hydrogel ...................................................... 16

2.4 Standar Operasional Prosedur (SOP) Perawatan Luka Diabetik dengan

Hydrogel .................................................................................................... 19

2.5 Konsep Asuhan Keperawatan ........................................................................ 21

2.6 Intervensi ........................................................................................................ 26

2.7 PATHWAY .................................................................................................... 30

BAB 3 LAPORAN KASUS.................................................................................. 31

3.1 Pengkajian ...................................................................................................... 31

3.2 Analisa Data ................................................................................................... 37

3.3 Diagnosa Keperawatan .................................................................................. 37

3.4 Rencana Keperawatan .................................................................................... 37

3.6 Evaluasi Keperawatan .................................................................................... 40

BAB 4 PEMBAHASAN ....................................................................................... 42


4.1 Pengkajian ...................................................................................................... 42

4.2 Diagnosa Keperawatan .................................................................................. 44

4.3 Intervensi ........................................................................................................ 45

4.4 Implementasi .................................................................................................. 46

BAB 5 PENUTUP ................................................................................................ 49

5.1 Kesimpulan .................................................................................................... 49

5.2 Saran............................................................................................................... 50

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 51

LAMPIRAN .......................................................................................................... 55

viii Universitas Muhammadiyah Magelang

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Fisiologi Pankreas .................................................................. 8

Gambar 2. Diabetic Foot Lesion Grading System-Wagner .................................. 13

Gambar 3. Anatomi Fisiologi Kulit ...................................................................... 14

Gambar 4. Hydrogel .............................................................................................. 17

Gambar 5. Pathway ............................................................................................... 30

ix Universitas Muhammadiyah Magelang

DAFTAR TABEL

TABEL 2.1 BATES-JANSEN WOUND ASSESSMENT TOOL ....................... 23

TABEL 2.2 Pengkajian Luka Bates-Jensen .......................................................... 35


DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Dokumentasi Perkembangan Luka Aplikasi Hidrogel pada Ny. W .. 55

Lampiran 2 Lembar Informed Concent ................................................................. 58

Lampiran 3 Asuhan Keperawatan ......................................................................... 60

Lampiran 4 Jurnal ................................................................................................. 77

Lampiran 5 Formulir Bukti ACC .......................................................................... 86

Lampiran 6 Formulir Bukti Penerimaan Naskah .................................................. 87

Lampiran 7 Formulir Pengajuan ........................................................................... 88

Lampiran 8 Undangan ........................................................................................... 89

Lampiran 9 Formulir Pengajuan Judul .................................................................. 90

Lampiran 10 Surat Pernyataan .............................................................................. 91

Lampiran 11 Lembar Konsultasi Pembimbing 1 .................................................. 92

Lampiran 12 Lembar Konsultasi Pembimbing 2 .................................................. 94

Lampiran 13 Lembar Oponen ............................................................................... 96

Lampiran 14 Lembar Pernyataan Persetujuan Publikasi ...................................... 97

1 Universitas Muhammadiyah Magelang

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu dari masalah kesehatan utama pada

masyarakat modern di dunia. Menurut International Diabetes Federation (IDF)

tahun 2017, angka penderita diabetes mellitus di dunia tercatat 425 juta jiwa

orang dewasa dengan rentang usia 20-79 tahun dan diperkirakan pada tahun 2045

terdapat 629 juta orang. Menurut WHO (World Health Organization) tahun 2016,

di wilayah Asia Tenggara pada tahun 2015 terdapat 415 juta orang dewasa

dengan DM (Hardnata, 2019). Prevalensi diabetes melitus di Indonesia

berdasarkan RISKESDAS pada tahun 2013 sebanyak 1,5% dan pada tahun 2018

sebanyak 2,0%. Sedangkan di Jawa Tengah pada tahun 2013 sebanyak 1,7%,

pada tahun 2018 sebanyak 2,2% (Riskesdas, 2018).

Hasil rekapitulasi dari Dinkes, menyebutkan bahwa penyakit Diabetes Melitus di

daerah Kabupaten Magelang menempati urutan pertama dari berbagai kasus tidak

menular. Penderita Diabetes Melitus di Kabupaten Magelang penderita Diabetes

Melitus sebanyak 60,05 % dari jumlah 967 penderita penyakit tidak menular

(DINKES, 2016) .

Meningkatnya jumlah penderita diabetes mellitus menyebabkan komplikasi

diabetes mellitus, yaitu luka pada kaki penderita diabetes mellitus. Ulkus kaki

diabetik merupakan salah satu komplikasi utama yang paling merugikan dan

paling serius, 10% sampai 25% klien diabetes berkembang menjadi ulkus kaki

diabetik. Ulkus kaki diabetik harus diberikan perawatan luka dengan baik.

Perawatan luka ini berfungsi agar luka sembuh dan tidak menimbulkan infeksi.

Bila ulkus kaki ini tidak segera dilakukan perawatan dengan baik, maka besar

kemungkinan kaki bisa diamputasi (Setiyawan, 2016).

2


Teknik perawatan luka sekarang ini sudah menggunakan modern dressing

dibandingkan dengan metode konvensional, karena modern dressing metode

penyembuhan luka dengan cara mempertahankan kelembaban luka dan

menggunakan teknik oklusif atau tertutup sehingga sangat efektif untuk

menyembuhkan luka. Prinsip dari perawatan luka modern adalah menjaga

kehangatan dan kelembaban sekitar luka untuk meningkatkan penyembuhan luka

dan mempertahankan kehilangan cairan jaringan dan kematian sel (Nurachmah,

Kristianto, & Gayatri, 2011).

Kemampuan hydrogel dalam melakukan debridement jaringan nekrotik lebih baik

dibandingkan dengan enzimatik debridement. Menunjukkan hydrogel lebih baik

dalam mendebridement jaringan nekrotik dan jaringan granulasi dapat tumbuh

lebih cepat, perawatan luka modern (hydrogel) dapat mengendalikan infeksi lebih

baik dibanding balutan kassa. Pada perawatan luka modern dilaporkan rata-rata

infeksi luka adalah 2,6% sedang pada balutan kassa 7,1% (Purnomo, 2014).

Berdasarkan hal tersebut sudah menjadi tugas profesi keperawatan ikut

memecahkan masalah dalam melakukan aplikasi pada asuhan keperawatan.

Asuhan keperawatan merupakan bentuk pelayanan keperawatan bertujuan untuk

mencapai derajat kesehatan yang optimal. Oleh karena itu, diperlukan asuhan

keperawatan yang tepat pada ulkus diabetes mellitus dengan menggunakan

hydrogel. Penelitian Eko Purnomo, Sri Utami dan Kuniati (2014) bahwa

pemberian hydrogel sangat efektif untuk perawatan luka. Berdasarkan latar

belakang tersebut, penulis merasa tertarik untuk mengaplikasikan Hydrogel Pada

Klien DM Dengan Kerusakan Integritas Kulit”.

1.2 Tujuan Karya Tulis Ilmiah

1.2.1 Tujuan Umum

Memahami dan mengaplikasikan asuhan keperawatan dengan menggunakan karya

inovasi Hydrogel Pada Klien DM Dengan Kerusakan Integritas Kulit.

1.2.2 Tujuan Khusus Karya Tulis ini Perawat mampu:

3


1.2.2.1 Mampu melakukan pengkajian pada klien DM dengan kerusakan

Integritas Kulit.

1.2.2.2 Mampu merumuskan diagnosa keperawatan integritas kulit pada klien

DM.

1.2.2.3 Memberikan rencana keperawatan dengan mengaplikasikan Hydrogel

pada klien DM dengan kerusakan integritas kulit.

1.2.2.4 Mampu melakukan implementasi keperawatan dengan memberikan

aplikasi Hidrogel pada klien DM dengan kerusakan integritas kulit.

1.2.2.5 Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan

rencana asuhan keperawatan pada klien DM dengan kerusakan integritas kulit.

1.3 Pengumpulan Data

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menggunakan metode pengumpulan

data sebagai berikut:

1.3.1. Wawancara

Proses interaksi dan komunikasi secara langsung antara pewawancara dan pasien

untuk memperoleh data yang bersifat fakta.

1.3.2. Observasi

Penulis melakukan pengamatan secara langsung pada pasien dan turut serta dalam

melakukan tindakan pelayanan keperawatan.

1.3.3. Studi pustaka

Penulis memperoleh sumber-sumber kepustakaan melalui jurnal, buku, internet,

yang memiliki hubungan dengan konsep dan teori yang terkait dengan aplikasi

hydrogel.

1.3.4. Pengaplikasian Hydrogel

Penulis melakukan aplikasi hydrogel pada pasien ulkus diabetik untuk luka

dengan cairan sedikit, yang di aplikasikan selama 9 hari.

4


1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah

1.4.1 Bagi Penulis

Penulis dapat mengaplikasikan teori-teori atau karya inovasi yang diperoleh di

pelayanan kesehatan dan dapat meningkatkan pengetahuan serta wawasan

mengenai asuhan keperawatan pada klien DM dengan kerusakan integritas kulit

menggunakan Hidrogel.

1.4.2 Bagi Masyarakat

Meningkatkan pengetahuan masyarakat pengelola pasien Diabetes dengan

melakukan perawatan luka dengan Hidrogel untuk merawat kerusakan integritas

kulit.

1.4.3 Bagi Profesi Keperawatan

Hasil karya ilmiah ini dapat sebagai pengetahuan dan masukkan dalam

pengembangan ilmu keperawatan di masa yang akan datang pada penyakit

diabetes


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Diabetes Melitus

2.1.1 Definisi

Diabetes Militus adalah penyakit kronis yang terjadi ketika pankreas tidak

menghasilkan insulin dengan cukup bagi tubuh (Srimiyati, 2018). Diabetes

Melitus merupakan salah satu penyakit degeneratif yang paling sering diderita

masyarakat sekarang ini (Hardnata, 2019). Diabetes mellitus adalah sekelompok

penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia (kadar gula darah

melebihi normal) akibat kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin yang tidak

adekuat, atau keduanya (Susilaningsih, 2017).

Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang

disebabkan karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan

sekresi insulin (Eliana, 2015). Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit yang

terjadi akibat penurunan sekresi insulin, sehinggan terjadi peningkatan kadar

glukosa darah (Efriliana, 2018). Suatu kelompok metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin,

atau keduanya yang menimbulkan komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan

pembuluh darah (Windasari, 2014).

2.1.2 Klasifikasi

Terdapat klasifikasi Diabetes Melitus menurut (Windasari, 2014), meliputi

diabetes mellitus tipe I (IDDM), diabetes mellitus tipe II (NIDDM), diabetes

mellitus dengan kehamilan (DGM) dan diabetes mellitus tipe lain:

2.1.2.1 Diabetes tipe I (ketergantungan insulin)

Tipe ini ditandai dengan destruksi sel-sel beta pankreas akibat faktor genetis,

imonologis, dan mungkin juga lingkungan (misalnya, virus). Injeksi insulin

diperlukan untuk mengontrol kadar glukosa darah. Diabetes tipe I ini biasanya

6


terjadi pada sebelum usia 30 tahun. Paisen ini mempunyai komplikasi kronik,

seperti penyakit jantung dan stroke yang lebih tinggi (Suddarth, 2010).

2.1.2.2 Diabetes tipe II (tidak tergantung insulin)

Tipe ini disebabkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi

insulin) atau akibat penurunan jumlah insulin yang diproduksi. Diabetes tipe II ini

ditangani dengan diet dan olahraga. Diabetes tipe II ini biasanya terjadi diatas usia

30 tahun dan pasien yang obesitas (Suddarth, 2010).

2.1.2.3 Diabetes Melitus Gestasional

Diabetes melitus gestasional biasanya terjadi pada kehamilan dan akan sembuh

setelah melahirkan. Faktor resiko yang terdapat menyebabkan Diabetes Melitus

Gestasional ini antara lain usia tua, etnik, obesitas, riwayat keluarga, dan riwayat

Diabetes Melitus Gestasional terdahulu. Penderita DMG terjadi 2-5% dari seluruh

kehamilan (Nur, 2012)

2.1.2.4 Diabetes tipe lain

Diabetes mellitus tipe ini disebabkan karena faktor genetik, kekurangan protein,

namun dapat juga karena penyakit penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati,

akbat obat atau zat kimia (Nur, 2012).

2.1.3 Etiologi

Etiologi atau faktor penyebab Diabetes mellitus bersifat heterogen, akan tetapi

dominan genetik atau keturunan yang menjadi faktor utama diabetes mellitus,

menurut (Nurarif, 2015), etiologi atau faktor penyebab Diabetes Melitus terbagi

menjadi dua, yaitu :

2.1.3.1 Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTII)

a. Faktor Genetik :

Penderita diabetes melitus mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan

genetik ini kearah terjadinya diabetes tipe I.

b. Faktor imunologi (autoimun) :

Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti adanya suatu respon jaringan normal tubuh

dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya sebagai

jaringan asing.

7


c. Faktor lingkungan :

Faktor eksternal yang dapat memicu sel beta pankreas, sebagai contoh

penyelidikan menyatakan bahwa virus tertentu dapat memicu proses autoimun

yang dapat menimbulkan destruksi sel beta pankreas.

2.1.3.2 Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

DMTTI disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin. Faktor

resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah

usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun, obesitas,

riwayat keluarga, kelompok etnik.

2.1.4 Anatomi fisiologi

Pankreas merupakan sekumpulan kalenjar yang panjangnya kira-kira 15 cm, lebar

5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-90 gram.

Terbentang pada vertebra lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas

merupakan kalenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh. Bagian depan

(kepala) kalenjar pankreas terletak pada lekukan kearah limpa dengan bagian

ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Pankreas terdiri dari jaringan

eksokrin dan endokrin (Sherwood, 2012).

Fungsi dari eksokrin sendiri adalah mengeluarkan getah pankreas yang terdiri dari

enzim pankreas dan komponen alkalis/basa. Enzim pankreas yang secara aktif

disekresikan oleh sel asinus yang membentuk asinus. Sel-sel asinus mengeluarkan

tiga jenis enzim pankreas yang mampu mencerna ketiga kategori makanan yaitu

enzim proteolitik, amylase pankreas, lipase pankreas. Komponen alkalis/basa

yaitu larutan cair basa yang secara aktif disekresikan oleh zat duktus yang

melapisi duktus pankreatikus. Enzim pankreas berfungsi optimal pada lingkungan

yang netral atau sedikit basa, namun isi lambung yang sangat asam dialirkan

kedalam lumen duodenum di dekat tempat keluarnya enzim pankreas kedalam

duodenum. Volume sekresi pankreas berkisar antara 1-2 liter/hari, bergantung

pada jenis dan derajat manusia (Ernawati, 2016).

8


Sel endokrin atau dikenal sebagai pulau Langerhans. Sel endokrin pankreas yang

terbanyak adalah sel beta, tempat sintesis dan sekresi insulin, dan sel alfa yang

menghasilkan glukagon. Glukagon mempengaruhi banyak proses metabolik yang

juga dipengaruhi insulin, tetapi pada kebanyakan efek glukagon adalah

berlawanan dengan efek insulin. Tempat kerja glukagon adalah hati. Hormon ini

menimbulkan efek pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Insulin

memiliki efek penting pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein

(Ernawati, 2016).

Gambar 1. Anatomi Fisiologi Pankreas

2.1.5 Patofisiologi

Pada diabetes mellitus tipe 1 terjadi proses autoimun yang disebabkan adanya

faktor genetik, imunologi, dan lingkungan, terdapat ketidakmampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses

autoimun. Hiperglikemia terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh

hati. Glukosa yang berasal dari makanan tidak disimpan dalam hati meskipun

tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah

makan). Kehilangan glukosa di dalam urin (glukosuria), sekresi ini akan disertai

pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini disebut diuresis

osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan, klien akan mengalami

peningkatan dalam berkemih (polyuria), yang kemudian menyebabkan dehidrasi

(Ernawati, 2016).

9


Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme dan lemak yang menyebabkan

penurunan berat badan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan

glikogenesis (pemecahahn glukosa yang di simpan) dan glukogenesis

(pembentukan glukosa dari asam-asam amino serta substansi yang lain). Pada

penderita defisiensi insulin, akan menjadi rasa haus (polidipsi) sehingga muncul

masalah keperawatan reisko kekurangan volume cairan dan mudah lapar

(polifagia) sehingga muncul masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan (Corwin, 2009).

Terjadinya DM tipe 2 akibat dari faktor genetik, usia, obesitas. Normalnya insulin

akan terkait dengan reseptor khususnya pada permukaan sel. Sebagai akibatnya,

terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi

pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intersel. Dengan demikian

kekentalan dalam darah meningkat menjadikan aliran darah lambat sehingga

insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh

jaringan, muncul masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan. Untuk

mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,

harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Jika sel-sel beta

tidak dapat mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar glukosa

akan meningkat dan terjadi DM tipe II. Jika DM tipe II tidak dapat terkontrol

dapat menimbulkan masalah akut yang dinamakan HHNK (Hiperglikemik

Hiperosmolar Nonketotik) (Fatimah, 2017).

Ketidakseimbangan produksi insulin ini akan mengakibatkan gula dalam darah

tidak dapat dibawa masuk dalam sel, dan terjadi metabolisme menurun. Pada hal

ini mengakibatkan kerusakan pada antibody menjadikan kekebalan pada tubuh

menurun. Kekebalan tubuh ini akan berdampak menjadi neuropati sensori perifer

dimana seseorang tidak dapat merasakan sakit, terjadilah luka dan muncul

masalah keperawatan Kerusakan integritas kulit dan bisa menimbulkan resiko

infeksi pada luka (Fatimah, 2017).

10


2.1.6 Manifestasi klinis :

Beberapa gejala umum dari Diabetes Melitus antara lain:

2.1.6.1 Sering BAK (polyuria) adalah keadaan dimana volume air kemih dalam

24 jam meningkat melebihi batas normal. Gejala pengeluaran urin ini lebih sering

terjadi pada malam hari yang dikeluarkan mengandung glukosa (PERKENI,

2011).

2.1.6.2 Banyak minum (polydipsia) adalah rasa haus berlebihan yang timbul

karena kadar glukosa terbawa oleh urin sehingga tubuh merespon untuk

meningkatkan asupan cairan (Huether, 2019).

2.1.6.3 Timbul rasa lapar (polifagia), klien diabetes akan merasa cepat lapar dan

lemas, hal tersebut disebabkan karena kadar glukosa dalam tubuh semakin habis

sedangkan kadar glukosa dalam darah cukup tinggi (PERKENI, 2011).

2.1.6.4 Penurunan berat badan pada klien diabetes disebabkan karena tubuh

terpaksa mengambil dan membakar lemak sebagai cadangan energi (Huether,

2019).

2.1.6.5 Keletihan dan kelemahan, perubahan pandangan secara mendadak,

kesemutan di tangan atau kaki, kulit kering, bila ada luka sukar sembuh.

Menurut (Robinson, 2014), tanda dan gejalanya bisa dikarenakan karena

penyembuhan luka lama, dan gangguan penglihatan seperti pandangan kabur.

2.1.7 Komplikasi

Diabetes Mellitus merupakan salah satu penyakit yang dapat menimbulkan

berbagai macam komplikasi, antara lain :

2.1.7.1 Komplikasi akut :

a. Hipoglikemia:

Hipoglikemia (kekurangan glukosa dalam darah) timbul sebagai komplikasi

diabetes yang disebabkan karena pengobatan yang kurang tepat (Fatimah, 2017).

b. Ketoasidosis diabetik

Disebabkan karena kelebihan kadar glukosa dalam darah sedangkan kadar insulin

dalam tubuh sangat menurun sehingga mengakibatkan kekacauan metabolik

(Ernawati, 2016).

11


c. HHNK (Hiperglikemia Hipersomolar Non Ketolik)

Sindrom hiperosmolar hiperglikemia non-ketotik adalah suatu kondisi yang jarang

terjadi dan merupakan komplikasi serius DM tipe 2 dengan mortalitas yang tinggi.

Ini sering terjadi pada pasien usia lanjut dengan komordibitas, seperti infeksi,

penyakit kardiovaskular atau kelainan ginjal (Huether, 2019).

2.1.7.2 Komplikasi kronik :

Umunya terjadi pada penderita Diabetes Melitus yang tidak terkontrol dalam

jangka waktu kurang lebih 5-15 tahun. Komplikasi yang terjadi dapat berupa

kerusakan pada pembuluh darah kecil dan pembuluh darah besar.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Nurarif, 2015), pemeriksaan penunjang untuk Diabetes mellitus adalah :

pemeriksaan kadar glukosa darah (GDS, GDP) yaitu Glukosa darah sewaktu >200

mg/dL, glukosa darah puasa >140 mg/dL, tes laboratorium DM (tes diagnostik,

tes pemantauan terapi ), tes untuk mendeteksi komplikasi adalah ureum, kreatinin,

asam urat, kolesterol.

2.1.9 Penatalaksanaan

Menurut (Fatimah, 2017), untuk penatalaksanaan pada penderita Diabetes Melitus

yaitu :

2.1.9.1 Perencanaan Diet

Pada klien dengan diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam

hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama yang menggunakan obat

penurun glukosa darah atau insulin.

2.1.9.2 Latihan fisik

Dianjurkan latihan secara teratur 3-4 kali dalam seminggu selama kurang lebih 30

menit.

2.1.9.3 Pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan pencegahan primer harus diberikan kepada kelompok

masyarakat resiko tinggi. Pendidikan kesehatan sekunder diberikan kepada

12


kelompok pasien DM. Sedangkan pendidikan kesehatan untuk pencegahan tersier

diberikan kepada pasien yang sudah mengidap DM dengan penyulit menahun.

2.1.9.4 Obat

Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan latihan fisik tetapi tidak

berhasil mengendalikan kadar gula darah maka dipertimbangkan pemakaian obat

hipoglikemik.

2.1.9.5 Insulin

Insulin merupakan hormone yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat

maupun metabolisme protein dan lemak. Fungsi dari insulin antara lain adalah

menstimulasi pembentukan protein dan lemak dari glukosa.

2.2 Konsep Luka Diabetik

2.2.1 Definisi

Luka adalah suatu keadaan yang terjadi integritas kulit (kerusakan struktur

jaringan utuh), akibat trauma mekanik, fisik, maupun pembedahan (Maryunani,

2016). Luka diabetes adalah komplikasi kronik diabetes berupa luka terbuka pada

permukaan kulit yang dapat disertai dengan adanya kematian jaringan (Utara,

2018). Ulkus adalah hilangnya jaringan epidermis sampai dermis atau jaringan di

bawah kulit. Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik diabetes

mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang disertai adanya jaringan

setempat. (Hariani, Lynda, 2013).

2.2.2 Tanda dan Gejala

Menurut (Maryunani, 2013), tanda dan gejala ulkus diabetik dapat dilihat

berdasarkan stadium, yaitu :

2.2.2.1 Stadium I menunjukkan tanda tidak khas, yaitu seperti kesemutan, kaki

menjadi dingin dan menebal

2.2.2.2 Stadium II menunjukkan sensasi rasa pada kaki berkurang

2.2.2.3 Stadium III menunjukkan nyeri saat istirahat

2.2.2.4 Stadium IV menunjukkan kerusakan jaringan (nekrosis), kulit kering

13


2.2.3 Klasifikasi Ulkus

Menurut (Ismail, 2014) yang dikutip oleh Grace & Borley (2009) luka

diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu :

2.2.3.1 Superficial Ulcer

Grade 0 : tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik tiap dalam bentuk tulang

kaki menonjol.

Grade 1 : Hilangnya lapisan epidermis hingga dermis dan kadang-kadang terlihat

luka menonjol dan kemerahan.

2.2.3.2 Deep Ulcer

Grade 2 : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon (dengan goa).

Grade 3 : Penetrasi hingga dalam, osteomilitis, plantar abses atau infeksi hingga

tendon.

2.2.3.3 Gangren

Grade 4 : Gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit

sekitarnya selulitis, gangrene lembab/kering.

Grade 5 : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangren.

Gambar 2. Diabetic Foot Lesion Grading System-Wagner

2.2.4 Anatomi Fisiologi

Menurut (Corwin, 2009), kulit merupakan pembungkus yang elastis yang

melindungi tubuh dari pengaruh lingkungan juga merupakan alat tubuh yang

terbesar dan terluas ukurannya, yaitu 15% dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75

14


m2, tebal kulit rata-rata 1-2 mm, paling tebal 6 mm, di telapak tangan dan kaki

yang paling tipis 0,5 mm. bagian-bagian kulit :

2.2.3.1 Epidermis

Epidermis adalah lapisan kulit terluar yang melindungi tubuh dari bahaya

lingkungan luar. Epidermis terbagi menjadi 4 bagian yaitu lapisan korneum atau

lapisan tanduk, lapisan lucidum, lapisan granulosum, lapisan malphigi atau

stratum spinosum, lapisan basal (Suriadi, 2015)

2.2.3.2 Dermis

Dermis merupakan lapisan di bawah epidermis. Jaringan ini dianggap jaringan

ikat longgar dan terdiri atas sel-sel fibroblast yang mengeluarkan protein kolagen

dan elastin (Maryunani, 2016)

2.2.3.3 Hipodermis

Lapisan hipodermis adalah tempat penyimanan kalori selain lemak, dan dapat

dipecah menjadi sumber energi jika diperlukan. Lapisan ini terletak dibawah

dermis. Lapisan ini terdiri dari lemak dan jaringan ikat yang berfungsi sebagai

insulator panas.

Gambar 3. Anatomi Fisiologi Kulit

15


2.2.5 Klasifikasi Luka

Menurut (Maryunani, 2016), klasifikasi luka terdiri dari 2 yaitu berdasarkan

kedalaman luka, berdasarkan waktu dan lamanya luka tersebut terjadi, yang

diuraikan sebagai berikut :

2.2.4.1 Berdasarkan kedalaman luka

a. Patrial Thickness adalah luka mengenai lapisan epidermis dan dermis

b. Full Thickness adalah luka yang mengenai lapisan epidermis, dermis, dan

subkutan dan termasuk mengenai otot atau tulang

2.2.4.2 Berdasarkan waktu dan lamanya

a. Akut

Luka baru, terjadi mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang

diperkirakan. Luka akut merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat

penanganan dan dapat sembuh dengan baik jika tidak terjadi komplikasi. Menurut

(Kartika, 2015) luka dikatakan akut jika penyembuhan terjadi dalam 2-3 minggu.

b. Kronik

Luka yang berlangsung lama, karena faktor eksogen (ekstrinsik) dan endogen

(intrinsik). Penyembuhan lama atau berhenti. Menurut (Kartika, 2015), luka

kronik yaitu segala jenis luka yang tidak ada tanda-tanda sembuh dalam jangka

lebih dari 4-6 minggu.

2.2.6 Proses Penyembuhan luka

Menurut (Kartika, 2015), fase penyembuhan luka dibagi menjadi tiga, yaitu:

2.2.5.1 Fase Inflamasi

Pembuluh darah terputus, menyebabkan perdarahan dan tubuh berusaha untuk

menghentikannya (saat luka sampai hari kelima) dengan karakteristik dari proses

ini adalah : terjadi pada hari ke 0-5, respon segera setelah terjadi injury

pembekuan darah untuk mencegah kehilangan darah, dan memiliki ciri-ciri tumor,

rubor, kolor, dolor, fungsio karesa. Selnjutnya dalam fase awal terjadi

haemostasis, pada fase akhir terjadi fagositosis dan lama fase ini bisa singkat jika

tidak terjadi infeksi.

16


2.2.5.2 Fase proliferasi atau epitelisasi

Terjadi poliferasi fibroplast (menyatukan tepi luka) dengan karakteritik dari

proses ini adalah : terjadi pada hari ke-3 sampai 14, disebut juga fase granulasi

karena adanya pembentukan jaringan granulasi; luka tampak merah segar,

mengkilat. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi: fibroblas, sel inflamasi,

pembuluh darah baru, fibronektin, dan asam hyrularonic acid. Epitelisasi terjadi

pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian

luka, epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi.

2.2.5.3 Fase maturasi

Proses ini berlangsung dari beberapa minggu sampai 2 tahun dengan terbentuknya

kolagen baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan,

dilanjutkan terbentuk jaringan parut 50-80% sama kuatnya dengan jaringan

sebelumnya serta terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular dan

vasikularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.

2.3 Perawatan Luka Menggunakan Hydrogel

2.3.1 Definisi

Perawatan luka adalah tindakan untuk merawat luka untuk mencegah timbulnya

infeksi dan mempercepat proses penyembuhan.

Serangkaian perawatan luka meliputi pembersihan luka, memasang balutan,

mengganti balutan, memfiksasi luka, tindakan pemberian rasa nyaman yang

meliputi membersihkan kulit dan daerah drainase, irigasi, pembuangan drainase,

pemasangan perban.

2.3.2 Bahan-bahan pada perawatan luka

Perawatan luka menggunakan berbagai bahan antara lain larutan pembersih (NaCl

0,9%), sabun, Intrasit gel (sebagai hydrogel), kassa, dan hepafix.

2.3.3 Perawatan luka inovasi Hidrogel untuk proses penyembuhan luka

Hydrogel merupakan dressing yang mendukung proses debridement autolitik luka

yang efektif, nyaman bagi pasien, memudahkan penanganan luka, tepat dan

higienis. Hydrogel tersedia dalam bentuk lembaran atau berupa corong (seperti

17


serat kassa atau gel) yang mengandung polimer hidrofil yang dapat menyerap air

dalam volume yang cukup besar tanpa merusak struktur bahan dan mengandung

Propylene Glycol yang berfungsi untuk membantu penetrasi, mencegah terjadinya

evaporasi dan mempunyai efek bakteriostatik (Purnomo, 2014).

Gambar 4. Hydrogel

Gel memberikan rasa dingin, sejuk dan dapat meningkatkan kenyamanan pada

klien. Hydrogel merupakan salah satu balutan modern dressing yang bersifat

lembab dan dapat diaplikasikan pada luka selama 9 hari, perawatan dilakukan

selama 3 hari sekali sehingga teknik pembalutan hydrogel dilakukan sebanyak 3

kali, ini sangat cocok digunakan pada jenis luka dengan drainase sedikit. Tujuan

dari perawatan ini adalah untuk mempertahankan lingkungan sekitar luka tetap

lembab dengan menggunakan balutan oklusif, dan dilindungi dalam proses

penyembuhan luka. Cara perawatan luka menggunakan hydrogel yaitu

membersihkan luka menggunakan Nacl 0,9% atau dengan air mengalir yang

matang, melakukan debridement pada luka, kemudian membersihkan luka

kembali menggunakan Nacl 0,9% atau dengan air mengalir yang matang,

dikeringkan menggunakan kassa, kemudian pengaplikasian hydrogel pada luka,

dan dibalut dengan kassa dan di plester/hepafix. (Purnomo, 2014).

Gel diletakkan pada luka selama 3 hari dan biasanya dibalut dengan balutan kassa

untuk mempertahankan kelembaban yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan

18


pada luka. Indikasi balutan ini adalah digunakan pada jenis luka dengan sedikit

cairan sedangkan kontraindikasinya adalah luka yang banyak mengeluarkan

banyak cairan. Perawatan luka Hydrogel ini dilakukan pada pasien dengan luka

grade II (Purnomo, 2014).

Hydrogel dapat membantu proses peluruhan jaringan nekrotik yang berwarna

hitam (black necrotic tissue) atau kuning-coklat (sloughy) secara otomatis oleh

tubuh sendiri (autolysis debdridement) dan jaringan granulasi dapat tumbuh lebih

cepat (Maryunani, 2016).

Perawatan luka modern menggunakan hydrogel adalah suatu cara terbaik

mendebridement jaringan nekrotik, untuk mempercepat granulasi. Cara kerja nya

yaitu hydrogel terdiri dari 90% air dalam basis gel sehingga dapat berfungsi untuk

membantu memantau pertukaran cairan dalam permukaan luka. Hydrogel

membantu dalam melindungi luka dari infeksi sehingga dapat mempercepat

penyembuhan luka. Balutan tersebut tidak menghambat aliran oksigen, nitrogen

dan zat-zat udara lain, kondisi ini merupakan lingkungan yang baik untuk sel-sel

tubuh tetap hidup, karena pada dasarnya sel dapat hidup di lingkungan yang

lembab atau basah (Rosyid, 2011).

Pengumpulan data menggunakan Bates-Jansen Wound Assesment Tools. unsur

yang dikaji dari Bates-Jansen Wound Assesment Tools yaitu ukuran luka,

kedalaman luka, tipe luka, goa, tipe jaringan nekrotik, jumlah jaringan nekrotik,

tipe eksudate, jumlah eksudate, warna kulit sekitar, jaringan edema, pengerasan

jaringan tepi, jaringan granulasi, jaringan epitelisasi dengan observasi secara

langsung. Pelaksanaan perawatan yaitu luka dicuci menggunakan Nacl 0,9%

kemudian melakukan debridement luka jika ada jaringan yang mati, selanjutnya

oleskan intrasit gel (sebagai hydrogel) pada luka sesuai dengan ukuran luka dan

kondisi luka kemudian luka ditutup dengan kassa lembab. Perawatan dilakukan

selama 9 hari dengan frekuensi ganti balutan 3 hari sekali. Dalam hal ini,

perawatan luka selama 9 hari menggunakan Bates-Jansen dan terjadi proses

19


penyembuhan poliferasi fibroplast (menautkan tepi luka) dengan karakteritik dari

proses ini adalah terjadi pada hari ke-3 sampai 14, dengan skor 10-13 yaitu tepi

luka yang dapat dibedakan dengan jelas dan munculnya jaringan baru, warna luka

merah terang atau keputihan bila disentuh (Purnomo, 2014).

2.4 Standar Operasional Prosedur (SOP) Perawatan Luka Diabetik dengan

Hydrogel

Menurut Riyadi & Harmoko (2012), standar operasional prosedur perawatan luka

diabetik dibagi menjadi 4 tahapan yaitu, tahap pra interaksi, tahap orientasi, tahap

kerja dan tahap terminasi.

2.3.1 Pengertian

Prosedur perawatan luka diabetik harus dilakukan dengan teknik steril dimulai

dari cara membersihkan/mencuci luka, mengobati luka, dan menutup luka. Waktu

perawatan dilakukan selama 9 hari dengan pergantian balutan 3 hari sekali.

Dilakukan dengan pergantian balutan pertama pada hari ke 3, pergantian balutan

kedua pada hari ke 6, dan pergantian balutan ketiga pada hari ke 9. Pada pasien

DM tipe II.

2.3.2 Tujuan

a. Mencegah timbulnya infeksi

b. Membantu proses penyembuhan luka

c. Supaya pasien merasa nyaman

2.3.3 Peralatan

a. Bak instrumen yang berisi : pinset anatomi 2, pinset cirugis 1, gunting

debridement, kom 1.

b. Peralatan lainnya yaitu handscoon steril dan steril, plester/hepafix, bengkok,

kassa steril, intrasit gel (sebagai Hydrogel).

2.3.4 Prosedur pelaksanaan

1 Tahap Pra interaksi :

a. Melakukan verifikasi data

b. Mencuci tangan

c. Mempersiapkan klien dengan luka kronik grade 2

20


2 Tahap Orientasi

a. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada pasien/keluarga

c. Menanyakan kesiapan pasien sebelum dilakukan tindakan

3 Tahap Kerja

a. Membaca Basmallah

b. Menjaga privasi pasien

c. Mengatur posisi pasien dengan nyaman dan agar luka terlihat dengan jelas

d. Memasang perlak

e. Mendekatkan bengkok

f. Membuka peralatan

g. Menggunakan handscoon

h. Mambuka balutan dengan pinset

i. Melakukan pengkajian luka dengan Bates-Jansen

j. Melakukan pencucian luka menggunakan Nacl 0,9% atau dengan air mengalir

yang sudah matang (air yang dapat diminum)

k. Melakukan debridement

l. Membersihkan luka kembali

m. Memberikan intrasit gel (sebagai hydrogel) pada luka (sekitar luka dan pada

bagian luka nya)

n. Menutup luka dengan kassa steril dan plester/hepafix

o. Merapikan pasien dan alat-alat

4 Tahap Terminasi

a. Melakukan evaluasi tindakan dan menjelaskan rencana tindak lanjut

b. Mendoakan pasien dan mengucap hamdallah

c. Berpamitan dengan pasien

d. Mencuci tangan

e. Mendokumentasikan kegiatan dalam lembar/catatan keperawatan

21


2.5 Konsep Asuhan Keperawatan

2.5.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan dengan melengkapi data subyektif klien, seperti

menanyakan data klien dengan menggunakan 13 domain NANDA dan pengkajian

luka pada klien dengan menggunakan pengkajian luka Bates-Jansen.

2.5.1.1 Health Promotion

Kesadaran akan kesehatan yang digunakan untuk mempertahankan kontrol dan

meningkatkan derajat kesehatan atau normalitas fungsi tersebut. Pada pasien

diabetes mellitus keluhan utama yang di rasakan yaitu pusing, keringat dingin,

lemas, berat badan turun, poliuri, polidipsi. Pasien Diabetes sering terjadi pada

usia lebih dari 40 tahun. Pada pasien Diabetes itu juga dipengaruhi karena faktor

keturunan, atau juga bisa karena kelainan gen yang menyebabkan tubuh tidak bisa

memproduksi insulin dengan baik.

2.5.1.2 Nutrition

Makanan atau cairan mampu untuk mempertahankan penggunaan nutrisi dan

cairan untuk kebutuhan fisiologi ditandai dengan kulit kering, turgor kulit buruk,

muntah, gejala yang timbul biasanya anoreksia, mual/muntah, polifagia, dan

polidipsi.

2.5.1.3 Elimination

Eliminasi adalah kemampuan untuk mengeluarkan produk sisa yang ditandai

dengan urin cair, pucat, poliuri, berwarna kuning, gejala yang lainnya seperti

perubahan pola berkemih, nyeri tekan abdomen, kesulitan berkemih.

2.5.1.4 Aktivitas/istirahat

Aktivitas/istirahat adalah kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup yang

diinginkan untuk mendapatkan istirahat atau tidur yang adekuat. Ditandai dengan

takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktivitas, gejala yang muncul

yaitu lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun, gangguan tidur atau

berjalan, penglihatan kabur.

2.5.1.5 Perception/Cognition

Sistem pemrosesan informasi manusia, termasuk perhatian, orientasi (tujuan),

sensasi, cara pandang, kesadaran dan komunikasi ditandai dengan lamanya

22


perawatan, banyak biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan pengobatan yang

menyebabkan pasien menjadi cemas, dan gangguan peran dalam keluarga.

2.5.1.6 Self perception

Kesadaran akan diri sendiri, yang ditandai dengan pusing, keringat dingin, lemas.

Gejala lain seperti cemas, merasa lelah.

2.5.1.7 Role Relationship

Hubungan positif atau negatif antar individu atau kelompok-kelompok individu

dan sasarannya. Biasanya ditandai dengan lamanya waktu perawatan, perjalanan

penyakit kronik, perasaan tidak berdaya akan menyebabkan gejala psikologi

seperti marah, mudah tersinggung.

2.5.1.8 Seksualitas

Seksualitas adalah kemampuan untuk memenuhi kebutuhan atau karakteristik

peran pria atau wanita. Gejala yang timbul seperti rebas vagina (cenderung

infeksi), masalah impoten pada pria, kesulitan organisme pada wanita.

2.5.1.9 Coping stress tolerance

Kejadian-kejadian dan proses kehidupan, ditandai dengan cemas. Gejala yang

timbul seperti pusing, kelelahan, cemas, gula darah tinggi.

2.5.1.10 Life principles

Prinsip-prinsip yang mendasari perilaku, pikiran dan langkah-langkah adat istiadat

atau lembaga yang dipandang benar atau memiliki pekerjaan intrinsik, yang

ditandai dengan lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit kronik, perasaan

tidak berdaya yang menyebabkan gejala psikologis yang negatif berupa marah,

mudah tersinggung, cemas, dan gula darah naik.

2.5.1.11 Safety/Protection

Keamanan adalah kemampuan untuk memberikan rasa aman, lingkungan yang

meningkatkan pertumbuhan yang ditandai dengan demam, diafrosis, kulit rusak,

lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan. Gejala yang timbul seperti kulit kering,

gatal, ulkus kulit.

23


2.5.1.12 Comfort

Kesehatan mental fisik, social dan ketentraman yang ditandai dengan wajah

meringis dan palpitasi. Gejala yang timbul seperti abdeomen yang tegang atau

nyeri.

2.5.1.13 Growth/Development

Bertambahnya usia dengan dimensi fisik, sistem organ yang dicapai ditandai

dengan bertambahnya umur seseorang akan memiliki resiko lebih tinggi terkena

penyakit diabetes biasanya pada umur lebih dari 40 tahun ditandai dengan berat

badan turun drastis tanpa sebab yang menyertai.

2.5.1.14 Pengkajian luka dengan menggunakan Bates-Jansen

TABEL 2.1 BATES-JANSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

ITEM PENGKAJIAN HASIL

TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

1. UKURAN

LUKA

1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16 cm

3= P X L 16 < 36 cm

4= P X L 36 < 80 cm

5= P X L > 80 cm

2. KEDALAM

AN

1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3

4= stage 4

5= necrosis wound

3. TEPI

LUKA

1= samar, tidak tidak

jelas terlihat

2= batas tepi terlihat,

menyatu dengan dasar

luka

3= jelas, tidak menyatu

dengan dasar luka


dengan dasar luka,

tebal

5= jelas, fibrotic, parut

tebal/hyperkeratonic

4. GOA

(lubang

pada luka

yang ada

dibawah

jaringan

sehat )

1= tidak ada

2= goa < 2cm di area

manapun

3= goa 2-4 cm <50 %

pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50%

pinggir luka

5= goa > 4 cm di area

manapun

24




5. TIPE

JARINGAN

NEKROSIS

1= tidak ada

2= putih atau abu-abu

jaringan mati dan atau

slough yang tidak

lengket (mudah

dihilangkan)

3= slough mudah

dihilangkan

4= lengket, lembut da

nada jaringan parut

palsu berwarma hitam

(black eschar)

5= lengket berbatas

tegas, keras da nada

black eschar

6. JUMLAH

JARINGAN

NEKROSIS

1= tidak tampak

2= < 25% dari dasar

luka

3= 25% hingga 50%

dari dasar luka

4= > 50% hingga <

75% dari dasar luka

5= 75% hingga 100%

dari dasar luka

7. TIPE

EKSUDA

TE

1= tidak ada

2= bloody

3= serosanguineous

4= serous

5= purulent

8. JUMLAH

EKSUDA

TE

1= kering

2= moist

3= sedikit

4= sedang

5= banyak

9. WARNA

KULIT

SEKITAR

LUKA

1= pink atau normal

2= merah terang jika

ditekan

3= putih atau pucat

atau hipopigmentasi

4= merah gelap / abu-

abu

5= hitam atau

hyperpigmentasi

10. JARINGA

N YANG

EDEMA

1= no swelling atau

edema

2= no pitting edema

kurang dari < 4 mm

disekitar luka

3= non pitting edema >

4 mm disekitar luka

4= pitting edema < 4

mm disekitar luka

5= krepitasi atau pitting

25




edema > 4 mm

11. PENGER

ASAN

JARINGA

N TEPI

1= tidak ada

2=pengerasan < 2 cm

di sebagian kecil

sekitar luka

3= pengerasan 2-4 cm

menyebar < 50% di

tepi luka


menyebar > 50% di

tepi luka

5= pengerasan > 4 cm

di seluruh tepi luka

12. JARINGA

N

GRANUL

ASI

1= kulit utuh atau stage

1

2= terang 100%

jaringan granulasi

3= terang 50% jaringan

granulasi

4= granulasi 25%

5= tidak ada jaringan

granulasi

13. EPITELIS

ASI

1= 100% epitelisasi

2= 75% - 100%

epitelisasi

3= 50% - 75%

epitelisasi

4= 25% - 50%

epitelisasi

5= < 25% epitelisasi

SKOR TOTAL

PARAF DAN NAMA PETUGAS

Diagnosa keperawatan

Menurut (NANDA, 2018a) , diagnosa keperawatan nya yaitu:

1 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme.

2 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

3 Resiko Infeksi.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kurang

asupan makanan.

5 Resiko ketidakseimbangan volume cairan.

26


2.6 Intervensi

Menurut (Moorhead, 2013), dalam bukunya untuk intervensi dari diagnosa

sebelumnya adalah :

2.6.1 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme

Definisi :

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan integritas kulit kembali

normal dengan kriteria hasil :

1 Sensasi (skala dari 1 atau sangat terganggu – 3 atau cukup terganggu).

2 Perfusi jaringan normal (skala dari 2 atau banyak terganggu – 4 atau sedikit

terganggu).

3 Penebalan kulit berkurang (skala dari 2 atau banyak terganggu – 4 atau sedikit

terganggu).

4 Tekstur jaringan normal (skala dari 2 atau banyak terganggu) – 4 atau sedikit

terganggu).

5 Integritas kulit kembali normal (skala dari 1 atau sangat terganggu) – 3 atau

cukup terganggu).

NIC :

Perawatan luka (3660)

1. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran.

2. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka.

3. Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril.

4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi.

5. Kolaborasi dengan tim medis perawatan luka.

2.6.2 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Definisi : Resiko terhadap variasi kadar glukosa darah dalam rentan normal

NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kadar glukosa darah stabil

dengan kriteria hasil :

1 Tidak mengalami peningkatan urin output (skala dari 1 atau berat – 3 atau

sedang).

27


2 Tidak mengalami peningkatan haus yang berlebih (skala dari 1 atau berat) – 3

atau sedang).

3 Pandangan menjadi tidak kabur (skala dari 2 atau besar) – 4 atau ringan).

4 Kadar glukosa darah tidak mengalami peningkatan (skala dari 1 atau berat) – 3

atau sedang).

NIC :

Manajemen Hiperglikemia (2120)

1. Monitor kadar glukosa darah.

2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.

3. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.

4. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan pengenalan tanda-

tanda hiperglikemia dan manajemen hiperglikemia.

5. Kolaborasi untuk pemberian obat antidiabetik.

2.6.3 Resiko infeksi

Definisi : Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik yang

dapat mengganggu kesehatan

NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kadar glukosa darah stabil


1 Tidak ada tanda kemerahan (skala dari 2 atau cukup berat) – 4 atau ringan).

2 Nyeri berkurang (skala dari 2 atau cukup berat – 4 atau ringan).

3 Cairan pada luka berkurang (skala dari 2 atau cukup berat – 4 atau ringan).

4 Lethargy (skala dari 3 atau sedang – 4 atau ringan).

NIC :

Kontrol infeksi (6540)

1 Monitor adanya tanda dan gejala infeksi.

2 Ajarkan pasien mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat.

3 Edukasikan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi.

4 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik.

28


2.6.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kurang asupan makanan

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi


1. Jumlah asupan karbohidrat (skala dari 2 atau sedikit adekuat – 4 atau sebagian

adekuat).

2. Jumlah asupan protein (skala dari 2 atau sedikit adekuat – 4 atau sebagian

adekuat).

3. Jumlah asupan serat (skala dari 2 atau sedikit adekuat – 4 atau sebagian

adekuat).

NIC :

Manajemen nutrisi (1100)

1. Monitor kalori dan asupan makanan.

2. Anjurkan pasien untuk memantau kalori dan intake makanan.

3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan.

2.6.5 Resiko ketidakseimbangan volume cairan

Definisi : Rentan terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan

intravaskular dan/atau intraselular lain yang dapat mengganggu kesehatan. Ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan, peningkatan cairan tubuh, atau

keduanya.

NOC :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi


1. Tidak ada gangguan pada turgor kulit (skala dari 2 atau besar terganggu – 4

sedikit terganggu)

2. Mempertahankan urin output (skala dari 2 atau besar terganggu – 4 atau sedkit

terganggu).

29


3. Tidak ada tanda dehidrasi (skala dari 2 atau cukup berat – 4 atau ringan).

NIC :

Manajemen cairan (4120)

1. Monitor status hidrasi.

2. Berikan cairan, dengan tepat.

3. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam pemberian makan yang

baik.

30


2.7 PATHWAY

Gambar 5. Pathway (Ernawati, 2016)

- Faktor

genetik

- Imunologi

Kerusakan sel beta Ketidakseimbangan

produksi insulin

Hipertermi

Gula dalam darah tidak dapat masuk ke

dalam sel

Kadar glukosa darah

meningkat (DM)

Resiko ketidakseimbangan

kadar glukosa darah

Glikosuria Neuropati sensori

Poliuria

Kehilangan kalori

Dehidrasi

Gangguan pada

metabolisme

Merangsang

hipotalamus

Anabolisme protein menurun

Kekebalan tubuh

menurun

Polidipsi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Resiko

ketidakseimbangan

volume cairan

Polifagia Luka

Kerusakan Integritas Kulit Resiko Infeksi

Diuresis osmotik


BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Pengkajian

3.1.1 Data Umum

Dalam laporan ini penulis mendapatkan data klien dengan ulkus Diabetes Melitus.

Klien bernama inisial Ny. W berumur 50 tahun beralamatkan di Dusun Kiringan I

RT.04/RW.01, Kiringan, Tidar, Magelang. Klien beragama Islam, bekerja sebagai

Penjual sayur di rumah.

3.1.2 Pengkajian 13 Domain NANDA

Pada domain pertama, Health Promotion di kesehatan umum klien mengalami

luka Ulkus Diabetes Melitus di bagian ibu jari kaki kirinya. Penyakit sekarang

yaitu klien mengatakan terdapat luka dibagian jempol kaki kiri, klien tampak

kelelahan dan menurut klien luka semakin melebar. klien mengatakan jika gula

darahnya naik sering kesemutan pada kedua kaki klien. Luka disebabkan karena

klien hendak pulang dari puskesmas mengendarai dokar, saat itu klien terseret

dokar sehingga membuat ibu jari kaki klien terluka. Klien dirawat di RSUD Tidar

Magelang selama 1 minggu dan dilakukan tindakan amputasi. Gula darah sewaktu

klien yaitu 203 mg/dL.

Riwayat masa lalu klien mengatakan mempunyai penyakit Diabetes Melitus

selama 3 tahun, klien mempunyai penyakit Diabetes Melitus karena faktor

keturunan dari ibunya. Pada riwayat pengobatan sebelum mengalami luka, klien

rutin kontrol di RSUD Tidar Magelang dan rutin mengkonsumsi obat.

Kemampuan mengontrol kesehatan keluarga baik jika terdapat keluhan kesehatan

pada anggota keluarga, keluarga langsung periksa ke Puskesmas atau rumah sakit.

Pola hidup Ny. W yaitu jarang berolahraga dan aktivitas penuh karena tuntutan

pekerjaan. Ketika sedang berjualan klien sering mengkonsumsi minuman yang

manis-manis dan jarang mengkonsumsi air putih, klien makan dengan sedikit

mengkonsumsi nasi. Pengobatan sekarang klien adalah pengobatan kontrol dari

dokter RSUD Tidar Magelang diantaranya Novorapid (insulin) 3 X 10 unit,

Levofloxacin 1X1 tablet, metformin 2X sehari.

32


Pada domain kedua yaitu Nutrition, klien mengatakan sedikit mengetahui tentang

nutrisi bagi penderita Diabetes Melitus, berat badan terakhir klien adalah 82 kg

dengan tinggi badan 158 cm. Indeks masa tubuh klien adalah 34 (overweight).

Turgor kulit elastis, dibagian kaki khususnya daerah sekitar luka turgor kulit

kurang elastis. Nafsu makan klien baik makan 3X sehari, jenis makanan yang

dikonsumsi nasi, sayuran, dan buah-buahan. Klien dapat beraktivitas dengan baik

dan mandiri, ADL sebagian dibantu keluarga dalam penyediannya. Pada penilaian

status gizi, klien termasuk dalam overweight karena IMT lebih dari 26. Untuk

pola asupan cairan klien yaitu air putih ± 2000 cc/hari, makan 500 cc/hari, air

metabolisme 100 cc/hari, total cairan masuk 2600cc/hari. Sedangkan untuk cairan

keluar berupa urin ±1200 cc/hari, BAB ±100 cc/hari, Indeks Water Loss 15x82 =

1230 cc/hari, total cairan keluar 2530 cc/hari. Pemeriksaan status cairan klien

adalah (+) 70 cc/hari. Pada pemeriksaan abdomen klien tidak ada kelainan atau

masalah, tidak ada luka, tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran hepar, bissing usus 16 x/menit.

Pada pengkajian domain ketiga yaitu Elimination, urin klien normal 6-7x sehari

±1200 cc/hari, klien tidak ada rasa ketidaknyamanan pada pola pembuangan

urine. Klien tidak ada riwayat distensi urin ataupun kelainan kand/ung kemih.

Pola urine klien jumlah ±1200 cc/hari, warna kuning bening, dengan bau khas.

Pada eliminasi gastrointestinal pola eliminasi klien BAB 2X sehari, klien juga

tidak ada masalah, tidak ada konstipasi. Di sistem integumen integritas kulit

dengan adanya luka DM post amputasi luas luka 2x1 cm di ibu jari kaki kanan.

Domain ke empat Activity/Rest waktu istirahat klien 7 jam per hari, klien jarang

mengalami insomnia, klien jarang sekali melakukan olahraga. Klien sebagai

penjual sayuran di rumah tetapi saat klien sakit klien tidak bekerja. Bantuan ADL

klien minimal dengan makan sendiri, toileting mandiri, kebersihan klien kadang

dibantu oleh keluarga, klien berpakaian terkadang dibantu, kekuatan otot

ekstremitas kaki dan tangan 5, klien berjalan dengan bantuan pada benda di dalam

rumah klien karena terdapat luka di kaki nya. ROM aktif tetapi pada kaki kanan

33


yang terdapat luka sedikit kaku. Resiko untuk cedera ada yaitu klien beresiko

jatuh. Pada pengkajian Cardio Respon didapatkan klien tidak mempunyai riwayat

penyakit jantung, tidak ada edema ekstremitas kaki dan tangan. Tekanan darah

berbaring 130/80mmHg, tekanan darah duduk 130/80 mmHg. Tekanan vena

jugularis teraba. Pada pemeriksaan jantung inspeksi tidak ada luka, ictus cordis

tidak tampak, palpasi tidak ada cardiomegali, tidak ada nyeri, perkusi pekak,

auskultasi S1 S2 lup dup/reguler. Pemeriksaan Pulmonary Respon didapatkan

klien tidak ada penyakit sistem pernafasan, kemampuan bernafas spontan, tidak

ada gangguan pernafasan dan inspeksi paru-paru tidak ada luka, ekspansi dada

merata, RR 20x/menit, palpasi vokal fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada krepitasi, perkusi sonor, auskultasi paru-paru klien vesikuler.

Pada domain kelima Perception/Cognition tingkat pendidikan terakhir klien SD,

pengetahuan tentang penyakitnya kurang, dan orientasi klien terhadap waktu,

tempat, orang baik dan dalam batas normal. Klien tidak ada riwayat jantung

ataupun sakit kepala. Komunikasi klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa

Indonesia serta klien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi dengan orang lain.

Pada domain keenam Self Perception, klien mengatakan tidak mengalami cemas

yang berarti, klien tidak ada perasaan putus asa atau merasa kehilangan, klien

tidak ada keinginan untuk mencederai orang lain tidak ada, klien terdapat luka

post amputasi di ibu jari kaki kanan klien,klien tidak merasakan cemas dengan

penyakitnya dan dapat dukungan dari suami dan anak-anaknya sehingga klien

optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh.

Pada domain ke tujuh Role Relationship status hubungan klien yaitu menikah

dengan orang terdekat yaitu suami dan anaknya. Perubahan hidup klien selama

sakit yaitu klien tidak bisa berjualan sayuran dirumah. Interaksi dengan keluarga,

tetangga dan masyarakat baik.

34


Pada domain kedelapan Sexuality klien mempunyai 3 anak yaitu anak pertama

adalah laki-laki, anak yang kedua yaitu laki-laki, dan anak terakhir yaitu

perempuan. Klien tidak mempunyai masalah/disfungsi seksual.

Pada domain kesembilan Coping/Stres Tolerance klien mengatakan tidak

merasakan cemas yang berarti karena dapat dukungan dari suami dan anak jika

lukanya dapat sembuh, kemampuan mengatasi rasa tersebut baik karena selalu

didukung oleh suami dan anaknya. Perilaku yang menampakkan cemas pada klien

yaitu tidak ada perilaku yang menampakkan cemas.

Pada domain ke sepuluh Life Principles nilai kepercayaan klien jarang mengikuti

kegiatan keagamaan karena ada luka post amputasi di bagian ibu jari kaki kiri.

Kemampuan untuk berpartisipasi klien kurang karena klien ada luka post

amputasi dibagian ibu jari kaki kiri. Kegiatan kebudayaan klien tidak mengikuti

kegiatan apapun. Kemampuan memecahkan masalah baik, saat memecahkan

masalah selalu dimusyawarahkan dengan keluarga

Pada domain ke sebelas Safety/Protection klien tidak memiliki alergi obat maupun

makanan. Klien tidak mempunyai penyakit autoimun. Tidak terdapat gangguan

termoregulasi, tidak ada gangguan atau resiko komplikasi immobilisasi, gaya

hidup tetapi hanya ada resiko yang mungkin diantisipasi adalah infeksi pada

lukanya. Pada domain kedua belas Comfort klien mengatakan tidak mengalami

nyeri yang berarti pada lukanya.

Pada domain ketiga belas Growth/Development pertumbuhan dan perkembangan

klien baik. Data penunjang pada pemeriksaan darah rutin adalah jumlah GDS

(Gula Darah Sewaktu) : 203 mg/dL.

35


3.1.3 Pengkajian Luka Bates-Jensen

TABEL 2.2 Pengkajian Luka Bates-Jensen

ITEMS PENGKAJIAN HASIL TANGGAL

1. Ukuran Luka 1= P X L < 4 cm

2= P X L 4 < 16 cm

3= P X L 16 < 36 cm

4= P X L 36 < 80 cm

5= P X L > 80 cm

27 Mei 2019 Pukul 14.00 WIB

2 X 1 = 2 cm (1)

2. Kedalaman 1= stage 1

2= stage 2

3= stage 3

4= stage 4

5= necrosis wound

Stage 2 (2)

3. Tepi luka 1= samar, tidak jelas terlihat

2= batas tepi terlihat, menyatu

dengan dasar luka


dengan dasar luka

4= jelas, tidak menyatu dengan

dasar luka, tebal

5= jelas, fibrotic, parut tebal/

hyperkeratonic

Jelas, tidak menyatu dengan

dasar luka, tebal

(4)

4. GOA (lubang pada

luka yang ada dibawah

jaringan sehat)

1= tidak ada

2= goa < 2cm di area manapun

3= goa 2-4 cm <50 % pinggir luka

4= goa 2-4 cm > 50% pinggir luka

5= goa > 4 cm di area manapun

tidak ada (1)

5. Tipe Jaringan Nekrosis 1= tidak ada

2= putih atau abu-abu jaringan

mati dan atau slough yang

tidak lengket (mudah dihilangkan)

3= slough mudah dihilangkan

4= lengket, lembut dan ada

jaringan parut palsu berwarma

hitam (black eschar)

5= lengket berbatas tegas, keras

dan ada black eschar

slough mudah dihilangkan (3)

6. Jumlah Jaringan

Nekrosis

1= tidak tampak

2= < 25% dari dasar luka

3= 25% hingga 50% dari dasar

luka

4= > 50% hingga < 75% dari

dasar luka

5= 75% hingga 100% dari dasar

luka

25% hingga 50%

dari dasar luka (3)

7. Tipe Eksudate 1= tidak ada

2= bloody

3= serosanguineous

serous (4)

36


ITEMS PENGKAJIAN HASIL TANGGAL

4= serous

5= purulent

8. Jumlah Eksudate 1= kering

2= moist

3= sedikit

4= sedang

5= banyak

Sedikit (3)

9. Warna Kulit sekitar

Luka

1= pink atau normal

2= merah terang jika ditekan

3= putih atau pucat atau

hipopigmentasi

4= merah gelap / abu-abu

5= hitam atau hyperpigmentasi

putih atau pucat

atau hipopigmentasi (3)

10. Jaringan Yang Edema 1= no swelling atau edema

2= no pitting edema kurang

dari < 4 mm disekitar luka

3= non pitting edema > 4 mm

disekitar luka

4= pitting edema < 4 mm

disekitar luka

5= krepitasi atau pitting edema

> 4 mm

No swelling atau edema (1)

11. Pengerasan Jaringan

Tepi

1= tidak ada

2=pengerasan < 2 cm di

sebagian kecil sekitar luka


menyebar < 50% di tepi luka


menyebar > 50% di tepi luka

5= pengerasan > 4 cm

di seluruh tepi luka

Tidak ada (1)

12. Jaringan Granulasi 1= kulit utuh atau stage 1

2= terang 100% jaringan

granulasi

3= terang 50% jaringan granulasi

4= granulasi 25%

5= tidak ada jaringan granulasi

tidak ada

jaringan granulasi (5)

13. Epitelisasi 1= 100% epitelisasi

2= 75% - 100% epitelisasi



5= < 25% epitelisasi

< 25% epitelisasi (5)

SKOR TOTAL 36

PARAF DAN NAMA

PETUGAS

Kesimpulannya, pada hasil Bates-Jensen di dapatkan hasil skor total 36 yaitu

terjadi Wound Degeneration.

37


WOUND STATUS CONTINUUM

1 5 10 13 15 20 25 30 35 36 40 45 50 55 60

Tissue Wound Wound

Health Regeneration Degeneration

3.2 Analisa Data

Analisa data pada tanggal 27 Mei 2019 pukul 14.00 WIB didapatkan data

subyektif klien mengatakan terdapat luka dibagian ibu jari kaki kiri post amputasi,

klien mengatakan luka dibalut menggunakan kassa gulung, terjadi luka karena

post terseret dokar. Klien mengatakan memiliki riwayat DM, klien mengatakan

kakinya merasa kesemutan. Data obyektifnya didapatkan kondisi luka sedikit

basah, luka dibalut, luka post amputasi di ibu jari kaki kanannya, klien tampak

kelelahan. Luas luka 2X1 cm, kedalaman luka stage 2, tepi luka jelas tidak

menyatu dengan luka tebal, tidak ada goa, tipe jaringan nerkrosis slough mudah

dihilangkan, jumlah jaringan nekrosis 25% hingga 50% dari dasar luka, warna

kulit sekitar luka adalah putih, jaringan yang edema no swelling atau edema,

Tidak ada pengerasan luka, tidak ada jaringan granulasi, < 25% epitelisasi. GDS

adalah 203 mg/dL. Warna jaringan luka banyak jaringan nekrosis berwarna

kuning.

3.3 Diagnosa Keperawatan

Hasil pengkajian pada Ny. W didapatkan prioritas diagnosa keperawatan yaitu :

3.3.1 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Gangguan Metabolisme.

3.3.2 Diagnosa yang kedua yaitu Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.

3.4 Rencana Keperawatan

Penulis membuat rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 9 hari (3 kali perawatan) diharapkan masalah keperawatan

yang muncul dapat teratasi :

38


3.3.3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Gangguan Metabolisme.

Kerusakan Integritas Kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil perfusi jaringan

normal dari nilai 2 banyak terganggu sampai 4 sedikit terganggu, ketebalan

berkurang dari nilai 2 banyak terganggu sampai 4 sedikit terganggu dan tekstur

jaringan normal dari nilai 2 banyak terganggu sampai 4 sedikit terganggu, tidak

ada infeksi, dan menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka. Tindakan

yang dilakukan adalah monitor vital sign, kaji luka dengan menggunakan Bates-

Jensen Wound Assessment Tool, catat karakteristik luka secara komprehensif, ,

lakukan perawatan luka steril, bersihkan luka dengan NaCL, lakukan debridement

pada jaringan yang mati, aplikasi hydrogel (Intrasite®Gel) secukupnya, beri

balutan lembab, tutup luka dengan kassa steril, catat perubahan luka setiap ganti

balutan, edukasi dengan klien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala

infeksi, kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotik.

3.4.1 Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi/terkontrol dengan kriteria

hasil kadar glukosa darah sewaktu dalam rentan normal 70-130 mg/dl,

pertahankan glukosa darah sewaktu <150 mg/dL dan >90 mg/dL, klien dapat

menaati diit yang tepat, kelelahan berkurang dari nilai 3 (sedang) sampai 5 (tidak

ada).

Tindakan keperawatan yang dilakukan management hiperglikemia yaitu monitor

tingkat gula darah sesuai indikasi, monitor tanda dan gejala hiperglikemia yaitu

gula darah > 300 mg/dL, polidipsi, polifagi, pandangan kabur, kelelahan, sakit

kepala. Kemudian monitor vital sign, anjurkan asupan cairan, berikan pendidikan

kesehatan tentang diit yang benar, kolaborasi obat dan insulin.

3.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi pada pertemuan pertama tanggal 27 Mei 2019 pukul 14.00 WIB

dengan masalah keperawatan Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan

Gangguan Metabolisme yaitu memonitor vital sign klien, mengobservasi luka

klien, mencatat karakteristik luka. Respon klien mengatakan terdapat luka post

amputasi di ibu jari kaki kirinya, luka dibalut, sedikit ada cairan, klien

39


mengatakan tidak nyaman karena luka belum dibersihkan. Luas luka 2X1 cm,

kedalaman luka stage 2, tepi luka jelas tidak menyatu dengan luka tebal, tidak ada

goa, tipe jaringan nerkrosis slough mudah dihilangkan, jumlah jaringan nekrosis

25% hingga 50% dari dasar luka, warna kulit sekitas luka adalah putih, jaringan

yang edema no swelling atau edema, Tidak ada pengerasan luka, tidak ada

jaringan granulasi, < 25% epitelisasi. TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi:

90 x/menit, Suhu: 36,5oC. Melakukan perawatan luka dengan inovasi perawatan

luka menggunakan Hydrogel (Intrasit Gel), data subyektifnya klien bersedia untuk

di rawat lukanya, data obyektifnya: membersihkan luka dengan NaCL, melakukan

debridement pada jaringan mati, mengaplikasikan hydrogel (Intrasite®Gel)

secukupnya, memberi balutan lembab, dan menutup luka dengan tutup luka

dengan kassa steril dan kassa gulung.

Implementasi keperawatan pertemuan kedua tanggal 30 Mei 2019 pukul 14.00

WIB dengan masalah keperawatan Kerusakan Integritas Kulit berhubungan

dengan Gangguan Metabolisme yaitu memonitor vital sign klien, mengobservasi

luka klien, mencatat karakteristik luka. Respon klien mengatakan terdapat luka

post amputasi di ibu jari kaki kirinya, luka dibalut, sedikit ada cairan, klien



goa, tipe jaringan nerkrosis slough yang tidak lengket (mudah dihilangkan),

jumlah jaringan nekrosis < 25 % dari dasar luka, warna kulit sekitas luka adalah

putih, jaringan yang edema no swelling atau edema, tidak ada pengerasan luka,

Granulasi 25%, < 25% epitelisasi. TD: 130/80 mmHg, RR: 22 x/menit, Nadi: 89

x/menit, Suhu: 36,2oC. Melakukan perawatan steril, membersihkan luka dengan

NaCL, melakukan debridement pada jaringan mati, mengaplikasikan hydrogel

(Intrasite®Gel) secukupnya, memberi balutan lembab, dan menutup luka dengan

tutup luka dengan kassa steril dan kassa gulung.

Implementasi keperawatan pertemuan ketiga tanggal 2 Juni 2019 pukul 14.00


40





mengatakan nyaman jika luka sudah dibersihkan. Luas luka 2X1 cm, kedalaman

luka stage 2, tepi luka jelas tidak menyatu dengan luka tebal, tidak ada goa, tipe

jaringan nerkrosis slough mudah dihilangkan, jumlah jaringan nekrosis < 25%

dari dasar luka, warna kulit sekitar luka adalah pink atau normal, jaringan yang

edema no swelling atau edema, tidak ada pengerasan luka, Granulasi terang 50%

jaringan granulasi, < 25% epitelisasi. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi:

85 x/menit, Suhu: 36,1oC. Melakukan perawatan steril, membersihkan luka

dengan NaCL, melakukan debridement pada jaringan mati, mengaplikasikan

hydrogel (Intrasite®Gel) secukupnya, memberi balutan lembab, dan menutup luka

dengan tutup luka dengan kassa steril dan kassa gulung.

3.6 Evaluasi Keperawatan

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan setiap tiga hari sekali pada tanggal 27

Mei 2019 – 4 Juni 2019 (3 kali pertemuan) dihasilkan evaluasi keperawatan:

Evaluasi keperawatan pada pertemuan pertama tanggal 27 Mei 2019 pukul 16.10


dengan Gangguan Metabolisme yaitu klien merasa nyaman setelah diganti balutan

dan merasa senang karena lukanya dibersihkan, saat dilakukan perawatan luka

terasa nyeri. Luka terlihat bersih, balutan rapi, klien tampak nyaman dan senang

setelah dilakukan perawatan luka Luas luka 2X1 cm, kedalaman luka stage 2, tepi

luka jelas tidak menyatu dengan luka tebal, tidak ada goa, tipe jaringan nerkrosis

slough mudah dihilangkan, jumlah jaringan nekrosis 25% hingga 50% dari dasar

luka, warna kulit sekitas luka adalan putih, jaringan yang edema no swelling atau

edema, Tidak ada pengerasan luka, tidak ada jaringan granulasi, < 25% epitelisasi.

TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit, Nadi: 90 x/menit, Suhu: 36,5oC. Total skor

Bates Jensen 36, turgor kulit elastis. Masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

dengan lakukan perawatan luka secara kontinyu, observasi keadaan luka, dan

observasi vital sign.

41


Evaluasi keperawatan pada pertemuan kedua tanggal 30 Mei 2019 pukul 16.15







goa, tipe jaringan nerkrosis slough yang tidak lengket (mudah dihilangkan),

jumlah jaringan nekrosis < 25 % dari dasar luka, warna kulit sekitas luka adalah

putih, jaringan yang edema no swelling atau edema, tidak ada pengerasan luka,

Granulasi 25%, < 25% epitelisasi. TD: 130/80 mmHg, RR: 22 x/menit, Nadi: 89

x/menit, Suhu: 36,2oC. Total skor Bates-Jensen adalah 33. Masalah belum

teratasi, lanjutkan intervensi dengan lakukan perawatan luka secara kontinyu,

observasi keadaan luka, observasi vital sign.

Evaluasi keperawatan pada pertemuan terakhir tanggal 2 Juni 2019 pukul 16.20


dengan Gangguan Metabolisme yaitu klien merasa nyaman setelah diganti balutan

dan merasa senang karena lukanya dibersihkan. Luka terlihat bersih, balutan rapi,

klien tampak nyaman dan senang setelah dilakukan perawatan luka. Luas luka

2X1 cm, kedalaman luka stage 2, tepi luka jelas tidak menyatu dengan luka tebal,

tidak ada goa, tipe jaringan nerkrosis slough mudah dihilangkan, jumlah jaringan

nekrosis < 25% dari dasar luka, warna kulit sekitas luka adalah pink atau normal,

jaringan yang edema no swelling atau edema, tidak ada pengerasan luka,

Granulasi terang 50% jaringan granulasi, < 25% epitelisasi. TD: 130/80 mmHg,

RR: 22 x/menit, Nadi: 89 x/menit, Suhu: 36,2oC. Total skor Bates-Jensen 31.

Masalah teratasi sebagian, lanjutkan intervensi dengan lakukan perawatan luka

secara kontinyu, observasi keadaan luka, observasi vital sign.


BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Dari pengkajian yang telah penulis lakukan dari tanggal 27 Mei 2019 dapat ditarik

suatu kesimpulan

5.1.1 Pengkajian

Hasil pengkajian pada Ny. W telah disimpulkan berdasarkan teori dan konsepnya

dapat disimpulkan klien mengalami luka Ulkus Diabetes dan melakukan

pengkajian dengan cara observasi, wawancara dan pemeriksaan fisik.

Dengan pengkajian 13 Domain Nanda dan pengkajian Bates-Jensen 13 item yaitu

dengan mengkaji pada ukuran luka, kedalaman, tepi luka, goa/undermining, tipe

jaringan nekrosis, jumlah jaringan nekrosis, tipe eksudat, jumlah eksudat, warna

kulit sekitar luka, jaringan yang edema, pengerasan jaringan tepi, jaringan

granulasi dan epitelisasi.

5.1.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa prioritas yang ditegakkan pada Ny. W adalah kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan gangguan metabolisme.

5.1.3 Intervensi

Intervensi yang telah diberikan penulis mengacu pada beberapa teori dan hasil

penelitian. Rencana yang diberikan antara lain monitor tanda-tanda vital dan

observasi luka, melakukan perawatan luka menggunakan aplikasi hidrogel,

edukasi klien dan keluarga untuk mengenal tanda dan gejala infeksi, kolaborasi

dengan dokter pemberian antibiotik.

5.1.4 Implementasi

Implementasi yang dilakukan selama 9 hari atau 3 kali pertemuan untuk

melakukan aplikasi hidrogel pada luka klien.

5.1.5 Evaluasi

Evaluasi untuk diagnosa prioritas kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

gangguan sensasi. Setelah diberikan implementasi selama 9 hari atau 3 kali

pertemuan masalah teratasi dengan hasil karakteristik yang ditandai tumbuhnya

jaringan granulasi dari pertemuan pertama tidak terdapat jaringan granulasi

50


menjadi granulasi terang sekitar 50% jaringan granulasi dengan skor Bates-Jensen

dari 36 menjadi skor 31 terjadi penurunan 5 angka. Dengan demikian pada Wound

Status Continuum didapatkan hasil Wound Degeneration menjadi Wound

Regeneration. Rencana tindakan selanjutnya mengobservasi perawatan luka.

Untuk kadar glukosa darah dari pertemuan pertama yaitu 203 mg/dL dan pada

pertemuan ketiga menjadi 190 mg/dL, terjadi penurunan 13 angka yang dilakukan

selama 9 hari atau 3 kali pertemuan.

5.2 Saran

Saran yang dapat penulis berikan berdasarkan hasil karya tulis ilmiah ini adalah

sebagai berikut :

5.2.1 Bagi Pelayanan Kesehatan

Penulis berharap untuk semua pelayanan kesehatan baik dokter, perawat maupun

bidan dapat lebih meningkatkan pengetahuan dan kualitas sumber daya manusis

sebagai pelayan medis untuk masyarakat lebih pada klien dengan ulkus DM dan

menyarakan agar komunikasi antar anggota medis harus ditingkatkan kembali.

5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan

Penulis berharap hasil karya tulis ilmiah ini dapat dimanfaatkan sebagai bahan

bacaan serta memberikan informasi sehingga menambah wawasan bagi para

pembaca tentang perawatan luka secara modern dan mengaplikasikan hydrogel

(Intrasite®Gel) pada klien ulkus DM.

5.2.3 Bagi Klien dan Keluarga

Keluarga dapat membantu klien dalam mengontrol pola hidup klien serta

melakukan perawatan ke Puskesmas untuk luka ulkus DM nya sehingga dapat

membantu penyembuhan ulkusnya.


DAFTAR PUSTAKA

Asbaningsih, F., & Gayatri, D. (2014). JENSEN WOUND ASSESSMENT TOOL

DALAM EVALUASI DERAJAT KESEMBUHAN LUKA ULKUS

DIABETIKUM Pendahuluan Diabetes mellitus merupakan suatu penyakit

menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi dari normal dan

gangguan metabolisme karbohidrat , lemak da. 1–7.

Corwin, J. E. (2009). Buku Saku Patofisiologi (3rd ed.). Jakarta: EGC.

DINKES. (2016). Buku Profil Kesehatan Jawa Tengah Tahun 2016. Semarang:

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.

Efriliana. (2018). Karakteristik Pasien Diabetes Melitus Dengan Pengetahuan

Tentang Perawatan Kaki Diabetes Melitus. 9(1), 655–668. Retrieved from

http://e-journal.uajy.ac.id/14649/1/JURNAL.pdf

Eliana, F. (2015). Penatalaksanaan DM Sesuai Konsensus Perkeni 2015. 1–7.

https://doi.org/10.1002/ijc.25801

Ernawati. (2016). Penatalaksanaan Keperawatan Diabetes Melitus (Jilid 1).

Jakarta: Mitra Wacana Media.

Fatimah, R. N. (2017). ANTI-OXIDANT AND ANTI-DIABETIC ACTIVITIES

OF ETHANOLIC EXTRACT OF Primula denticulata FLOWERS.

Indonesian Journal of Pharmacy, 27(2), 74.

https://doi.org/10.14499/indonesianjpharm27iss2pp74

Gifari, M. (2018). Karakteristik Luka dan Perawatannya di Klinik Perawatan

Luka GRIYA AFIAT MAKASSAR.

Handayani, L. T. (2016). STUDI META ANALISIS PERAWATAN LUKA KAKI

DIABETES. 6(2), 149–159.

Hardnata, O. E. W. (2019). HUBUNGAN HEALTH LOCUS OF CONTROL

DENGAN KEPATUHAN TERAPI INSULIN PADA PASIEN DM TIPE II DI

RSU GMIM. 7, 1–8.

Hariani, Lynda, P. D. (2013). Perawatan Ulkus Diabetes. Ilmu Keperawatan, 1–

28.

Huether, S. E. (2019). BUKU AJAR PATOFISIOLOGI (6th ed.). Killiney Road:

Elsevier.

Indah, N. (2013). Uji Insrtument Time Modifikasi Bates-Jensen. 15–30.

52


Ismail. (2014). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diabetes Melitus.

Jakarta: EGC.

Kartika, R. W. (2015). Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing. Teknik,

42(7), 546–550. https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2008.02685.x

Langi, Y. A. (2016). PENATALAKSANAAN ULKUS KAKI DIABETES SECARA

TERPADU. (Dm), 95–101.

Maryunani, A. (2013). Perawatan Luka (modern dressing) terlengkap dan terkini.

Jakarta: In Media.

Maryunani, A. (2016). Perawatan Luka Modern (1st ed.). Jakarta: Sagung Seto.

Moorhead, S. ; J. M. ; M. M. L. ; S. E. (2013). Nursing Outcome Classification

(NOC) (5th ed.; N. I. ; T. R. D, ed.). Mocomedia.

Mulyanti, Y. (2017). Dokumen Keperawatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia.

NANDA. (2018a). Nanda-1 Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi (10th

ed.). Jakarta: EGC.

NANDA, 2018. (2018b). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions

and Clasification 2018-2020, Ed.11.ISBN 978-979-044-852-0.

Jakarta :EGC,2018.

NIC. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). USA: Elseiver.

NOC. (2013). Nursing Outcome Classification Pengukuran Outcome Kesehatan.

Jakarta: Elsevier.

Nur, A. W. (2012). Physical Inactivity. 100(1), 2–4.

https://doi.org/10.1161/01.cir.100.1.2

Nurachmah, E., Kristianto, H., & Gayatri, D. (2011). Aspek Kenyamanan Pasien

Luka Kronik Ditinjau Dari Transforming Growth Factor Β 1 Dan Kadar

Kortisol. MAKARA, KESEHATAN Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas

Indonesia, 15(2), 73–80.

Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis &

Nanda Nic-Noc. Jogjakarta.

Nurdiantini, I. & P. (2017). Nursing News Volume 2, Nomor 1, 2017. Jakarta:

EGC.

53


PERKENI. (2011). Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia

(P. PERKENI, ed.). Semarang.

Potter & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan. In 3 (7th ed.). Jakarta:

Salemba Medika.

Priscilla. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (5th ed.; Wuri Praptiani,

ed.). Jakarta: EGC.

Purnomo, E. (2014). PROSIDING KONFERENSI NASIONAL II PPNI JAWA

TENGAH 2014 EFEKTIFITAS PENYEMBUHAN LUKA

MENGGUNAKAN NaCl 0,9% DAN HYDROGEL PADA ULKUS

DIABETES MELLITUS DI RSU KOTA SEMARANG. Ilmu Keperawatan,

144–152.

Riskesdas. (2018). Hasil Utama Riskesdas Tentang Prevalensi Diabetes Mellitus

di Indonesia 2018. https://doi.org/1 Desember 2013

Robinson, J. M. (2014). Visual Nursing (Medikal-Bedah) (2nd ed.). Tangerang

Selatan: BINARUPA AKSARA.

Rosyid, F. N. (2011). PENGARUH PENGGUNAAN HIDROGEL PADA PASIEN

DIABETES MELITUS. 1–13.

Setiyawan, D. (2016). MOIST DRESSING DAN OFF-LOADING

MENGGUNAKAN KRUK TERHADAP PENYEMBUHAN ULKUS KAKI

DIABETIK NASKAH. Ilmu Keperawatan, 1–25.

Sherwood. (2012). Penatalaksanaan Diabetes Melitus. Jakarta: Mitra Wacana

Media.

Srimiyati. (2018). PENGETAHUAN PENCEGAHAN KAKI DIABETIK

PENDERITA DIABETES MELITUS BERPENGARUH TERHADAP

PERAWATAN KAKI Srimiyati 1 1. 16(2), 76–82.

Suddarth, B. &. (2010). Keprawatan Medikal-Bedah. In E. A. Mardela (Ed.), Ilmu

Keperawatan (12th ed., pp. 211–218).

Suriadi, M. (2015). Pengkajian Luka dan Penanganannya (1st ed.). Jakarta:

Sagung Seto.

Susilaningsih, T. (2017). PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN DENGAN

MEDIA VIDEO TERHADAP TINGKAT KEPATUHAN DIET PADA

PENDERITA DIABETES MELLITUS DI PUSKESMAS NASKAH

PUBLIKASI Disusun oleh : PENDERITA DIABETES MELLITUS DI

PUSKESMAS. Ilmu Kesehatan, 1–12.

54


Utara, U. S. (2018). Hubungan Perilaku Perawatan Kaki dengan Terjadinya

Komplikasi Luka Kaki Diabetes pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di

Puskesmas Tuntungan Kota Medan TALENTA Conference Series Hubungan

Perilaku Perawatan Kaki dengan Terjadinya Komplikasi Luka Kaki Diabet.

1(1), 124–131.

Wahyuni, L. (2018). EFFECT MOIST WOUND HEALING TECHNIQUE

TOWARD DIABETES MELLITUS PATIENTS WITH ULKUS DIABETIKUM

IN DHOHO ROOM RSUD PROF Dr . SOEKANDAR MOJOSARI.

Windasari, N. N. (2014). Pendidikan Kesehatan Dalam Meningkatkan Kepatuhan

Merawat Kaki pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II. (1), 1–5.

https://doi.org/10.1007/s13398-014-0173-7.2

Yenny, M. (2013). Perawatan Luka Ulkus Kaki pada pasien Diabetes. 1–29.

APLIKASI HYDROGEL PADA NY. W UNTUK PENYEMBUHAN …eprintslib.ummgl.ac.id/715/1/16.0601.0015_BAB...

Documents

Transcript of APLIKASI HYDROGEL PADA NY. W UNTUK PENYEMBUHAN …eprintslib.ummgl.ac.id/715/1/16.0601.0015_BAB...