AP 1

I. AP 1

Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RI.

Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen informasi yg harus diperoleh dari pasien RJ.

Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg hrs didokumentasi utk asesmen.

DOKUMEN:

1. Permenkes 269 tahun 2008 @

2. Kebijakan asesmen pasien @

3. SPO asesmen pasien RJ @

4. SPO asesmen pasien IGD @

5. SPO asesmen pasien RI @

A. AP1.1

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di

riwayat penyakit &pemeriksaan fisik (lih.juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1)

Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan yg berlaku atau sertifikasi dapat melakukan asesmen

Isi minimal dari asesmen pasien RI ditetapkan dalam kebijakan (lih.juga AP.1.2, EP 1)

Isi minimal dari asesmen pasien RJ ditetapkan dalam kebijakan

Dokumen:

1. Panduan asesmen RJ,IGD dan RI @

2. Format Rekam medis RJ @

3. Format Rekam medis IGD@

4. Format Rekam medis RI @

B. AP 1,2

Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &

riwayat kes.

Elemen Penilaian AP 1,2

Semua pasien RI dan RJ mendapat assessmen awal yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn

ketentuan yg ditetapkan dlm kebijakan RS (lih.juga AP.1.1, EP 3)

Setiap pasien mendpt asesmen psikologis awal yg sesuai dgn kebutuhannya

Setiap pasien mendpt asesmen sosial & ekonomis awal sesuai kebutuhannya

Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal

Dokumen:

1. Format asesmen awal RJ @

2. Format asesmen awal IGD @

3. Format asesmen awal RI @

C. Standar AP 1,3

Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.


Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen

lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan

asesmen lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.

Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis

Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis

Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam semua bidang

Dokumen:


2. Format asesmen awal @

Standar AP 1,3,1

Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.

Elemen Penilaian AP 1,3,1

Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Apabila operasi dilakukan maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.

Dokumen:

1. Format asesmen medis IGD @

2. Format asesmen keperawatan IGD @

3. Format rencana operasi darurat @

D. Standar APK 1,4

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.


Kerangka waktu yg benar utk melaksanakan asesmen hrs ditetapkan untuk semua jenis & tempat yan.

Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS.

Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien

RI. (lih.juga AP.1.4.1) utk memperbarui atau mengulang bagian2 dr asesmen medis yg sdh lebih dr 30 hari. (lih.juga

MKI.1.6, EP 1)

Dokumen:


2. Panduan asesmen pasien RI @

AP 1.4.1

Asesmen awal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24 jam setlh pasien masuk rawat atau lebih cepat

tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan RS.

Elemen penilaian AP 1.4,1

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien

atau kebijakan RS.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak RI atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau

kebijakan RS.

Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau seblm tindakan pada RJ di RS, tidak boleh

lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi.

Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam

medis pasien pd saat masuk RI

Dokumen:

1. Kebijakan asesmen apsien @

2. Panduan asesmen pasien @

E. Standar AP 1,5

Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan

pasien.

Elemen Penilaian AP.1.5

Temuan pada asesmen dicatat dlm rekam medis pasien(lih.juga MKI.1.9.1, EP 1)

Mereka yg memberi yan kpd pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien

atau di lokasi tertentu yg lain yg mudah diakses & terstandar (lih.juga MKI.1.7, EP 2)

Asesmen medis dicatat dlm rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.

Dokumen

1. Format asesmen awal pasien RI @

2. Format asesmen awal keperawatan @

Standar AP 1,5,1

Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah.


Kpd pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi.(lih.juga PAB.7, EP 1 dan 2)

Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi.

Dokumen:

1. Format asesmen pra bedah @

2. Format asesmen pra anestesi @

F. Standar AP 1,6

Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut &

pengobatan apabila dibutuhkan.


Staf yg kompeten (qualified) mengembangkan kriteria utk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen

nutrisional lebih lanjut.

Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.

Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendpt asesmen gizi.

Staf yg kompeten mngembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih

lanjut. (lih.juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, E 1, terkait asesmen risiko jatuh)

Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sbg bagian dari asesmen awal.(lih.juga

Sasaran Keselamatan Pasien I, EP 2)

Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk asesmen tsb.

Dokumen:

1. Format skrining status gizi @

2. Format skrining staus fungsional @

3. Format asesmen gizi @

4. Format asesmen Fungsional @

G. Standar AP 1,7

Semua pasien RI dan RJ di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.


Pasien di skrining untuk rasa sakit. (lih.juga PP.6, EP 1)

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih mendalam,

sesuai dengan umur pasien dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi

dan lamanya.

Asesmen dicatat sedmk shg memfasilitasi asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg

dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien

Dokumen:

1. Panduan skrining nyeri @

2. Format skrining nyeri @

3. Format asesmen nyeri @

4. Format asesmen ulang nyeri @

5. Panduan skala nyeri VAS @

6. Panduan skala nyeri Wong Baker @

H. Standar AP 1,8

RS melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yg dilayani RS.


RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen tambahan, khusus atau lbh mendlm yg perlu dilaksanakan.

Proses asesmen utk populasi pasien dg kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan

kebutuhan pasien

Dokumen:


2. Format asesmen tambahan @

3. Format asesmen khusus/spesialistik @

I. Standar AP 1,9

Kpd pasien yg akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual

mereka


Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam

Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan mrk yg diidentitikasi.

Temuan dalam asesmen mengarahkan yan yg diberikan (lih. juga AP.2, EP 2)

Temuan dlm asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

Dokumen:

1. Panduan asesmen pasien akhir hayat @

2. Format asesmen pasien akhir hayat @ pp

3. SPO pelayanan pasien akhir hayat @ pp

J. Standar AP 1,10

Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk tambahan asesmen khusus.


Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar RS (lih.juga APK.3,

EP 1)

Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dicatat dalam rekam medis pasien

Dokumen:

1. Daftar asesmen khusus di RS

2. Format asesmen khusus

K. Standar AP 1,11

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge


Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis (lih.juga APK.3, EP 2)

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien RI.(lih.juga

APK.3, EP 4)

Dokumen:

1. Kriteria pasien pulang kritis @

2. Format discharge planing @

3. Format edukasi pasien @

II. Standar AP 2

Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons

thd pengobatan dan utk merencanakan pngobatan atau utk rencana pemulangan pasien.

Elemen penilaian AP 2

Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;

PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3)

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan

3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9,, EP 2)

Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien & bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd

kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga PAB.3, EP 1

dan PAB.5.3, EP 1)

Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dr perawatan dan

pengobatannya.

Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr

bisa kurang dr sekali sehari & menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini

Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien.

Dokumen:

1. Panduan asesmen @ Kriteria pasien akut @

III. Standar AP 3

Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.


Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang ditetapkan oleh RS.

Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan

asesmen.

Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.

Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.

Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis.

(lih.juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1)

Dokumen:

1. Kebijakan SPK/RKK @

2. Daftar staf klinis setiap unit kerja

3. Contoh SPK/RKK @

4. Contok SPKK/Uraian Tugas @

5. Format CPPT @

IV. Standar AP 4

Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan

mengintegrasikan asesmen pasien.


Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. (lih.juga PP.1, EP 1)

Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.

Dokumen:


2. Format CPPT @

A. Standar APK 4,1

Kebutuhan yan paling urgen atau penting di identifikasi.

Elemen penilaian APK 4,1

Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

Pasien & keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila

diperlukan. (lih.juga HPK.2.1, EP 1)

Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana yan & pengobatan dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas

kebutuhan yg perlu dipenuhi.(lih.juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5)

Dokumen:

1. Panduan Informasi dan edukasi pasien @

2. Format informasi dan edukasi pasien @

AP 1

Documents

Transcript of AP 1