ANGKET GIZI

NAMA : UMUR :JENIS KELAMIN :TB: BB: IMT (diisi oleh petugas):

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memilih salah satu jawaban yang sesuai dengan kebiasaan sehari-hari. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang kamu pilih!1. Berapa kali makan sehari?

a. 2 kalib. 3 kalic. 4 kali

2. Apakah kamu setiap hari makan buah?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

3. Apakah kamu setiap hari makan sayur?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

4. Apakah kamu setiap hari minum susu?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

5. Lauk apa yang biasa dimakan dalam sehari?

a. Ikan, daging, ayamb. Tahu, tempec. Telur

6. Apakah kamu suka makan mie instan?a. Seringb. kadang-kadangc. Tidak pernah

7. Apakah kamu suka jajan di sekolah?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

8. Apakah setiap hari kamu sarapan pagi sebelum sekolah?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

9. Berapa jumlah uang jajan yang diberikan setiap hari untuk jajan di sekolah?a. Kurang dari 5000b. 5000 – 10000c. Lebih dari 10000

10. Apakah kamu membawa bekal makanan dari rumah?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah