8/18/2019 ANGKET S7.P2.doc

1/3

RSI MASYITHOH BANGILBAGIAN KEPERAWATAN RSI MASYITHOH BANGIL

ANGKET

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Kami mengucapkan terimah kasih atas kepercayaan Bapak/Ibu/Saudara/i pelanggan atas kepercayaan

menggunakan layanan kesehatan RSI Masyithoh Bangil. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

yang kami berikan pada pengguna asa kami mohon sekiranya Bapak/Ibu/Saudara/i pelanggan berkenan

mengisi angket sebagai sarana e!aluasi kami dalam memberikan layanan kesehatan.

Berikan a"aban sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Kami

akan menamin kerahasiaan pendapat dan identitas Bapak/Ibu/Saudara/i

#artisipasi Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini bersi$at bebas% Bapak/Ibu/Saudara/i ikut atau tidak 

tanpa adanya sangsi apapun. &ika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia menadi peserta penelitian% silahkan

menandatangani surat ini

'anda 'angan ( ))...))..

'anggal ()).))).

*. +o. Responden ( )).)))

,. Kelas Ra"at Inap (......................................

-. #engguna ayanan ( Saya sendiri/Anak/orang tua/istri/keluarga/...............................

0. 1mur ( .....................................

2. #embiayaan ( #ribadi/ Asuransi/ #erusahaan/..............................................

3. ama ra"at inap ( -4 5 hari / 6 5 hari ................................................................

8/18/2019 ANGKET S7.P2.doc

2/3

PILIHLAH SALAH SATU DIANTARANYA, YA ATAU TIDAK . DENGAN MEMBERI TANDA

(V) PADA KOTAK JAWABAN

N

oDAFTAR PERTANYAAN

JawabaK!"!#a$a

Ya T%&a'* #era"at memperkenalkan diri

, Selama anda/keluarga anda dalam

 pera"atan% pera"at memanggil nama dengan

 benar 

- #era"at bersikap sopan dan ramah

0 Apakah pera"at selalu melarang

anda/pengunung untuk tidak merokok 

diruangan

2 Dalam melaksanakan tindakan pera"atan%

 pera"at sangat terampil% cemat dan lancar 

3 #era"at menelaskan peraturan di RS dan

$asilitas yang tersedia

5 #era"at menelaskan setiap tindakan yang

akan dilakukan kepada pasien (

a. 'uuan/man$aat

 b. #rosedur 

7 #era"at menelaskan pera"at yang

 bertanggung a"ab setiap pergantian dinas

8 #era"at menelaskan penyakit/ masalah

yang dialami% serta pera"atan/ pengobatan

lanutan setalah pulang

*9 Selama anda/ keluarga anda dalam

 pera"atan% pera"at segera memberi bantuan

 bila diperlukan

** #era"at selalu bersedia mendengarkan dan

memperhatikan setiap keluhan anda/keluarga

anda*, Selama anda/keluarga anda dalam

 pera"atan% pera"at menga"asi keadaan

anda secara teratur pagi% sore dan malam

*- pera"at selalu menanyakan bagaimana

na$su makan anda

*0 #era"at menanyakan atau memperhatikan

 berapa umlah makanan dan minuman yang

 biasa anda habiskan

*2 Apabila anda tidak mampu makan sendiri% pera"at membantu menyuapinya

8/18/2019 ANGKET S7.P2.doc

3/3

N

oDAFTAR PERTANYAAN

JawabaK!"!#a$a

Ya T%&a'  

*3 #ada saat anda terpasang in$us% pera"at

selalu memeriksa cairan atau tetesannya dan

area sekitar pemasangan in$us

*3 Apabila anda kesulitan BAB% pera"atmenganurkan makan bubur dan sayuran%

minum dan cukup banyak gerak 

*5 #ada saat pera"at membantu anda "aktu

BAB/BAK% pera"at memasang sampiran

atau selimut% menutup endela%

mempersilahkan pengunung keluar 

*7 Ruang tidur anda selalu diaga

kebersihannya dengan disapu dan di pel

*8 antai kamar mandi atau W: selalu bersih%

tidak licin% tidak berbau% dan cukup terang

,9 Anda dibantu oleh pera"at ika tidak mampu( menggosok gigi% membersihkan

mulut atau mengganti pakaian

,* Alat 4 alat tenun seperti sprei% selimut%

diganti setiap kotor 

,, Dalam hal memberikan obat% pera"at

membantu menyiapkan atau meminumkan

obat

Apakah selama ra"at inap anda/keluarga

memperoleh penelasan tentang pera"atan

dan pengobatan pemeriksaan lanutan

setelah anda/ keluarga diperbolehkan pulang

&umlah

Sa#a a#a . %'a a&a

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………