Angioplastia e implanteprimario de proteseendovascular de "PALMAZ",no tratamento da estenoseproximal da arteria renal:Resultados preliminares.

Por causa da restenose, a angiopla'stia das lesoes localizadas no ostio ou no teryo proximalda arteria renal, tem apresentado um alto indice de insuccsso. 0 objetivo deste estudo foi 0

de tentar melhorar os resultados da angioplastia da arteria renal proximal, com 0 implanteprimario de proteses endovasculares durante a angiorlastia de lesocs "de novo" ostiais. Osautores relatam neste trabalho, 16 pacicntcs subluetidos a angiopJastia da arteria renal comimplante de 18 proteses endovasculares (stent de Palmaz), para controle da hipertensiio e/oupreserva9iio da fun9iio rcnal. Ncsta serie 12 pacicntcs tiveram a indicayiio de angioplastiapara tratamento de hipertcnsiio severa, obtcndo-sc llma melhora c1inica imcdiata pos-procedimcnto em 83,3% dos casos (n=10), cum beneflcio cHnico tardio ern 66,7% dos casos(n=8). A melhora da funyiio renal foi observada de forma imediata em todos os pacientes(n=5), cuja indica9ao clinica 10ia preservayiio do parenquima renal por insuficiencia renal eUlU benel1cio cHnico tardio cm 80% dos casos (11=4).Concluimos que 0 uso primario deproteses endovascuJares no tratamento das lesoes ostiais ou proximais da arteria renal, podemclhorar significativamente os resultados da angioplastia, apresentando bons resultadosclinicos e alta taxa de patencia.

Unitermos: Hipertensao reno-vascular, estenose da arteria renal, angioplastia da arteriarenal, Stcnts prOteses.

As altas taxas de restenose naslesoes ostiais da arteria renalsubmetidas a angioplastia

percu tanea, tem sido responsa vels

pelo insucesso desta tecnica. Apesar

das angioplastias das lesoes ostiais ou

proximais apresentarem um sucesso

tecnico imediato ao redor de 80%, a

taxa de restenose oscila em torno de

70%, aos 12 mesesD No entanto, com

o aYanyO tecnico e 0 surgimento das

pr6teses endovasculares, vislumbra-se

uma nova perspectiva, possibilitando

um melhor resultado anatomico inicial

da angioplastia e uma menor retrayao

elastica deste tipo de les6es vascu-lares 2.6.13.14,2~.

o objetivo deste estudo foi tentar

melhorar os resultados da angioplastia

da arteria renal proximal, com base nos

recentes resultados obtidos na Iitera-

tura mundial com 0 implante primario

de pr6teses endovasculares durante a

angioplastia de les6es "de novo"ostiais2.5.6.7.IO.I6.2~. Relatamos neste

trabalho, os 16 primeiros pacientes

tratados pelo nosso grupo, no periodo

entre junho de 1994 e janeiro de 19967.8

No periodo de junho de 1994 atejaneiro de 1996, a estenose da arteria renal

Gaudencio EspinosaProf. Adjunto de Cirurgia da UF.R.J.Hosp, Univer. Clementino Fraga Filho.Responsavel pela Unidade deCirurgia Endovascular do Hosp. 5(10Vicente de Paulo. Responsavel pelaUnidade de Cirurgia Endovasculardo Hosp. Rio-Mar.

Adilson MarizProf. Auxiliar do Depart. de Cirurgiada UE.R.J. - Hosp, UniveT. PedroErnesto - Chefe do 5erviyo deCirurgia Vascular e Endovascular doHosp. Rio-Mar.

Henrique MuradProf. Adjunto do Depart, de Cirurgiada UFR.J. - Hosp. Univer. ClementinoFraga Filho, Chefe do 5erviyo deCirurgia Cardiovascular do Hosp. 5(10Vicente de Paulo.

Trabalho realizado no Hosp. SaoVicente de Paulo e Hosp, dos ClfnicosRio-Mar - RJ

Recebido em 28/2/96Aprovado para publica<;:ao em 28/8/96

toi por n6s diagnosticada em 18 arterias,em um total de 16 pacientes (doispacientes apresentavam estenose bila-teral da arteria renal), sendo distribuidasanatomicamente em II arterias renaisesquerdas, 6 arterias renais direitas e 1(uma) arteria renal de um nmtransplantado. A faixa etaria dospacientes variou entre 36 e 82 anos(media de 58 anos ± 11).

A indicayao clinica para a angioplastiacom implante de "stent", toi a hiper-tensilo renovascular em 12 paeientes e apreservayao do parenquima renal em 5pacientes, que em dois casos cbegarama apresentar insuficiencia renal gravecom oligllria intensa au allllfia. A pres-sao arteriai sist6lica variou de 140 a

250mmHg (media de I87mmHg ± 32) e apressao arterial diastolica variou de 70 al40mmHg(mediade 112mml-Ig±2l). Nospacientes com insuficiencia renal osniveis de creatinina plasmfttica variaramde 1,8 a 6,7mg% e os niveis de potassiode 5,2 a 8, lmEq/l.

Todos os pacientes foram informadossobre a oportunidade, conveniencia enatureza da proposta de tratamento, bemcomo possiveis complicayoes quepoderiam ocorrer. Tambem Ihes foiexplicada a possibilidade cirurgicatradicional, tendo os mesmos optadopela primeira abordagem terapeutica.

As lesoes estavam localizadas ana-tomicamente no ostio ou no teryoproximal da arteria renal em todos ospacientes. Dois pacientes apresentavamuma arteria renal polar acessoria. Seispacientes apresentavam rim tinico (todosa esquerda). Uma lesao estava localizadaao nivel da anastomose de um rimtransplantado. Dois pacientes apre-sentavam lesao renal bilateraL Todas asles5es eram hemodinamicamente signiti-cativas ao estudo Eco-Doppler colorido,acometendo pelo menos 70% da luz dovaso.

o acesso arterial foi obtido medianteanestesia local e punyao femoral direita,utilizando uma bainha 8F. Um cateter(pigTail-6F) foi posicionado na aorta, afim de se obter um mapa vascular dasarterias renais. A arteria renal foicanulizada mediante cateter (Cobra-6F)com a finalidade de posicioilar um guiarigido (Stiff: 0,035" x l80cm).

Todas as lesoes foram pre-dilatadas,antes de realizar-se 0 implante da proteseendovascular. As proteses endovascu-lares utilizadas nesta serie de pacientes(n=18), foram "stents de Palmaz" PI54(n=4), P204 (n=ll) e PS204 (n=3),montadas sobre cateter balao de 6x20mm(n=ll) ou 5x20mm (n=7). 0 implante daprotese endovascular foi cui dado-

samente realizado, com 1-2mm da poryaoproximal da protese projetados no interiorda aorta. 0 balao foi insuflado ate umapressao de 6-8 atmosferas. Uma angio-gratia de controle foi realizada rotineira-mente ao tinal de cada procedimento.

Imediatamente antes de cada proce-dimento 5.000 U de heparina foram admi-nistradas por via venosa, permanecendoos pacientes anticoagulados por 24horas apos 0 procedime:nto (1000 UIh).No dia seguinte foi iniciada a admi-nistrayao por via oral de acido acetilsa-licilico na dose de 200mg/dia Nenhumpaciente recebeu anticoagulante oraL

Devido a dificuldade tecnica de secateterizar seletivamente, grande partedas lesoes localizadas no ostio da mieriarenal, nao consideramos apropriadorecuar 0 cateler para nledida de gra-dientes pressoricos. Optamos por umbom estudo Eco-Doppler colorido, nopreparo do paciente pre-procedimento.

Procedimentos AdicionaisEm dois casos, onde 0 estudo angio-

gratico evidenciou rim com oclusao totalda sua arteria e que recanalizava distal-mente, por circulayao colateral, foipossivel ultrapassar a lesao com fio guiade 0,09"; no entanto nao foi possivelprogredir 0 cateter. Decidiu-se entaorealizar aterectomia mecanica translu-minal rotacional (Rotablator), obtendo-se a abertura de um bom lrajeto, por ondefoi realizada a angioplastia do vaso, eposterior implante de protese enda-vascular9

No primeiro caso hOU\lenecessidadede realizar aterectomia mecanica translu-minal rotacional (Rotablator), paratratamento de oclusao da arteria renal,em um paciente do sexo masculino, de37 anos, com quadro subito de hiperten-saGmoderada e insuticiencia renal agudade 30 di~s de evoluyao, com oliguriaintensa de 50ml de diurese diarios, comnecessidade de entrar em programa dedi{dise, em dias alternados. 0 estudoangiognifico revelou rim direito exc1uso

e rim esquerdo com oclusao total da suaarteria, que recanalizava 1,5cm distal-mente, por circulayao colateral. Foipossive! ultrapassar a lesao com fio guiade 0,09", no entanto nao foi possivelprogredir 0 cateter. Decidiu-se realizaraterectomia mecanica transluminal rota-cional (Rotablator), inicialmente comoliva de 1,75nUll e logo apos, com olivade 2,25mm, obtendo-se a abertura de urnbom trajeto, por onde foi realizada aangioplastia do vaso, com cateter balaode 5x20mm e posterior implante deprotese endovascular, tipo "stent" dePalmaz - P2006.

No segundo caso foi realizada ate-rectomia mecilnica transluminal rota-cional (Rotablator), para lratamento deoclusao da arteria renal, em uma pacientedo sexo feminino, de 54 anos, comquadro de hipertensao severa, que naorespondia a medicayao hipotensora, emaltas doses terapeuticas. Realizou-seestudo angiognifico, que revelou arteriarenal direita com estenose signiticativa(>70%) e rim esquerdo com oclusaosubtotal da sua arteria (99%), querecanalizava I ,5cm distalmente. Decidiu-se realizar aterectomia mecilnica trans-luminal rotacional renal esquerda (Rota-blator), apos ultrapassar a lesao com fioguia de 0,09", seguindo-se a mesmatecnica anteriormente descrita, obtendo-se a abertura de um bom trajeto, por onde[oi realizada a angioplastia do vaso, comcateter baIao de 5x20mm e posteriorimplante de protese endovascular, tipo"stent" de Palmaz - P200G Trinta diasapos 0 procedimento, a paciente [oinovamente intemada para tratamento dalesao da arteria renal contralateral

Uma das pacientes foi tratadadevido a recidiva de estenose daarteria renal esquerda, que tinha sidotratada 19 meses antes, apenas comangioplastia. Neste caso, foi realizadaangioplastia com implante de proteseendovascular e irradiayao intra-vascular (braquiterapia) conl lridio'92

Apos a dilatayao da arteria renal,

Fig: 1:Estudo o.,giografico de paclente com lesao proximal de arteria renal bilateral, 0 qual revelou arteria renal dlreita com estenose significallva (>70%)e rim esquerdo com estenose subtotal da sua arteria (99%), que recanallzava l,5cm dlstalmente (lA). Observar a abertura de trajeto na sub-oclusao renalesquerda, mediante alerectomla meccinlca transluminal rotaclonal- "Rotablalor" (I.B), por onde fol reallzada a angioplaslla do vaso, com caleter balaode 5x20mm e posterior implante de protese endovascular,tipo "Stent de Palmaz P2006". Trlnta dias apos 0 procedimento a paclente foi novamenteInternada, para tralamento da lesao da arteria renal contralateral (1.e).

passamos atraves do seu interior umcateter de p]{lstico 5 Fr, utilizado embraquiterapia endobr6nquica, poronde posteriormente foi efetuada airradiacao. Sao colocados no interior, ,

do cateter "damis" radiopacos, indi-cando 0 trajeto da fonte radiativa.

o local coberto pela endopr6tese foisumetido a irradiayao com Iridiol92, em doe unica de 1200cGy, a um raio de 3mm 0

cateter, que equivale a superficie extemada endopr6tese, durante um tempo de 10min A irradiayao endoluminal foi realizadacom 0 equipamento "Micro Selectron" dealta taxa de dose, queutiliza uma (micafonte

Fig2:Radlografia moslrando caleter de irradlac;:ao endovascular para Inlblr a estenose de repellc;:ao.Neste caso foi reallzada angioplaslla com Implante de protese endovascular e braqullerapla comIrradlac;:ao de Iridio"'. Observar a passagem do caleter utlllzado em braqullerapla endobr6nqulca(A), atraves do Interior da endoprotese vascular renal, por onde posterlormente tol eretuada airradiac;:ao.Notar no interior do cateter os "damis" radlopacos, que servem para Indicar 0 trajeto a serirradiado (B).

de Iridio192 de aHa atividade (10 Curie), dedimensoes de 1,1l1ll11 de diametro e 3,3mmde comprimento. A durayao total doprocedimento de braquiterapia foi de 20 a30 min, sendo 0 cateter retirado lme-diatamente ap6s 0 procedill1ento.

o plano de acoll1panhamento destespacientes e efetuado mediante umaavaliayao clinica no primeiro mes ap6s aalta hospitalar, trill1estralmente noprimeiro ano, semestralmente no segun-do ano e anualmente ap()s 0 terceiro.Consideramos mandat6rio 0 estudo Eco-Doppler colorido em todas estas revisoesclinicas. 0 estudo angiognlfico foi pornos considerado, apenas nos pacientesem que se observou alguma alterayaoclinica ou ultrassonogrMica evidente dealgum problema na arteria rencl!.

Resultados das Cifras TensionaisNesta serie, 10 pacientes (83,3%)

obtiveram algum tipo de beneficio clinicoimediato, dos 12 pacientes que tiveramirrdicayao de angioplastia para 0 trata-mento de hipertensao arterial severa(tabela: 1), a qual foi considerada curadaem dois pacientes (16,7%), cuja pressao

diast6lica se manteve igual ou inferior a100mmHg, sem necessidade da adminis-trayao de drogas hipotensoras. Ahipertensao foi considerada melhorada emoito pacientes (66,7%), que foram capazesde manter a sua pressao diastolica igualou inferior a 100mmHg, poremnecessitando da administrayao de drogashipotensoras. A hipertensao foiconsiderada inalterada em urn paciente(8,3%), que manteve a pressao diastolicasuperior a 110mmHg, apesar da adminis-trayao de altas doses de drogas hipo-tensoras. Uma paciente evoluiu para 6bito48 horas apos 0 procedimento, pOI Avehemorragico severo.

Durante 0 acompanhamento a medio elongo prazo, dois pacientes apresentarampiora clinica de suas cifras tensionais(tabela: 2). Destaforma a angioplastia comimplante de endopr6tese vascular, ate 0

presente momento, foi benefica notratamento da hipertensao arterial em66,7% dos casos (n=8).

A melhora da funyao renal foi observa-da em todos os pacientes (n=5) cujaindicayao clinica foi a preservayao doparenquirna renal par insuficiencia renale niveis sericos de creatinina iguais ousuperiores a 1,5mg/dF23, (tabela: 1)obtendo-se uma taxa de sucesso de 100%.Esta melhora foi defmida por uma dimi-nuiyao de pelo menos 15%23,dos niveispn~vios da creatinina serica.

A piara ou deteriorayao da funyao renalfoi defmida por um aumento dos niveissericos de creatinina de 15%23, quandocomparados aos niveis pre-procedimento.Nesta serie nao observamos nenhum casode piora da funyao renal nos pacientescuja indicayao clillica foi a insuficienciarenal, porem tivemos um caso de insu-ficiencia renal aguda em um pacientetratado por hipertensao arterial, queevoluiu clinicamente de forma satisfat6ria.

No acompanhamento clinico a medioe longo prazo, um paciente apresentoudeterioramento progressivo da suafunyao renal (tabela: 2). Desta forma 0

metodo, ate 0 presente momento, foibenefico para a preSel~ayaO da !unyaorenal em 80% dos casos (n=4).

Uma paciente evoluiu para 6bito 48horas apos 0 procedimento, por AVehemorragico severo, causado prova-vel mente por um pico hipertensivo,determinando uma mortalidade globalimediata p6s-procedimento de 5,5%(tabela: 1).

Um dos pacientes, submetido a angio-plastia de rim Unico esquerdo, para trata-mento de insuficiencia renal aguda, emvigencia de hemodialise, foi capaz derecuperar a sua n.lI1yao renal, nao necessi-tando mais de di<'tlise,porem apresentouno 46° dia, episodio de broncoaspirayao,vindo a f~l1ecerno dia seguinte por insufi-ciencia respirat6ria(tabela 2).

o resultado angiografico de controleirnediato foi muito bom em 17 implantes(94,4%), tendo uma endopr6tese ficadomal posicionada (alemda lesao) em um caso.

o resultado angiognl-fico imediato do pacientesubmetido a aterectomiamedlnica transluminalrotacional (Rotablator)foi excelente, tendo 0

paciente evoluidoclinicamente comdiurese de 350ml/24hs nodia ap6s 0 procedimentoe 1 270ml/24hs com 72hsap6s 0 mesmo. Houverecuperayao gradual dafunyao renal, naoexistindo na atualidadenecessidade de hemo-dialise. 0 paciente per-manece medica do com200mg de acido acetilsa-licilico. Igualmente, apaciente submetida aaterectonlla meca111catrans luminal rotacional(Rotablator), para tra-tamento de hipertensaoarterial severa, apre-sentou um resultadoangiografico imediatoexcelente, encontrando-se na atualidade compressao diastolica igualou inferiora 100mmHg,necessitando de doses

pequenas de duas drogas hipotensoras.o paciente submetido a angioplastia

com in1plante primario de pr6tese endo-vascular, par estenose significativa aonivel da anastomose de transplante renalem fossa iliaca esquerda, acompanhadopOIum periodo de 7 meses, nao apresentaate 0 momento recidiva da estenose,mantendo-se clinicamente estavel.

Os 16 pacientes deste estudo foramacompanhados por um periodo m<'lximode 20 meses, e minimo de 45 dias. Nesteperiodo foram observadas duas resteno-es (11%), tratadas mediante nova angio-plastia e braquiterapia com inadiayao delridiol92 Estes dois pacientes e mais umque apresentava recidiva da estenose,tratada previamente (19 meses) apenascom angioplastia, totalizam tres pacientes,que foram tratados com braquiterapiaendolumina I da arteria renal, com lridiol92(tabela: 2)

Fig3: Esludo angiograiico de pacienle submelido a angioplaslia comimplanle primario de prolese endovascular, por eslenose significativaao nivel da anaslomose do Iransplanle renal (2.A, B), oblendo-seresutlado angiografico sallsfalorio (2.C), sendo tacilmenle observadaa endoprolese vascular, durante a fase de retorno venoso (2.0).

TABELA 1Resultado Cllnieo Imediato Pos-Protedimento

Data Slenl/Dldmelro Indlco9do eunlca Hlpertensdo Arterial Insuliclencla Renal

/un/94 Pl54/6mm hlperlensao melhorada -090/94 P204/6mm hlperlensao melhorada -nov/94 P204/5mm Insuf. renal - melhorada

nov/94 P204/6mm hlpertensao curada -dez/94 P204/5mm hlperlensao melhorada deleriorada

rnal/95 rotablalor+P204/6mm Insul. renal - melhorada

/un/95(*) Pl54/6mm hlperlensao (*) (*)

jul/95 P204/Smm insul. renal - melhorada

/u1/95 (transplante) Pl54/6mm insul. melhorada melhoradarenal+hlperlensdo

/ul/95 (bllat) rotabla.+P204+P204/6m hlperlensao melhorada -

090/95 P204/6mm Insul. renal - melhorada

seI/95 PS204/6rnm hiperlensao melhorada -out/95 Pl54/5mm hlperlensao Inatterada -

oul/95 (bllat) P204+PS204/5mm hlperlensao melhorada -nov/95 PS204/Smm+braquttera hlperlensao curada -/an/96 P204/6mm hlperlensao melhorada -

(*): Paciente que evoluiu para oblto 2 dlas apos 0 procedlmento, por AVe hemorragico.Tabela 1:Resullados clinicos gerais no pos-procedlmenlo Imedlato, dos paclenles submelldos a angloplastlarenal proximal, com Implante prlmario de protese endovascular.

Nestes pacientes, nao foi observadanenhuma complicayao imediataadvinda do metodo, sendo excelente 0resultado concernente a paWncia ap6s6 meses do procedimento, nao sendodetectado ate 0 momento nenhum tipode recidiva da estenose.

Na atualidade, com a possibilidade derealizarmos Ulll "screening" dos pa-cientes com estenose da arteria renal,atraves do estudo Eco-Doppler colorido,cintilografia de perfusao-excreyao eressonancia nuclear magnMica, ternaumentado de forma significativa 0numero de estenoses da arteria renal

diagnosticadas. No entanto, apesardestes metodos nao serem invasivos, aangiografia continua sendo necessariapara 0 diagn6stico definitivo da cstenoseda arteria renal, oferecendo ainda apossibilidade do tratamento da 1csaomediante angioplastia durante 0 mesmoprocedi ment02.

As lesoes estenosantes da arteriarenal podem ser causa de hipertensaoarterial ou levar a atrofia isguemica dorim, resultando ambas em deterioramentoda funyao renap,6,21 A introduyao dobaWo de angioplastia transluminal parao tratamento das lesoes localizadas naarteria renal vem sendo realizada 11<\varios anos com a finalidade de controlara hipertensao arterial e preservar a

fun<;ao renaPl A ll1dlCayaO para aangioplastia da arteria renal baseia-se naatualidade, nao apenas na rela<;aohipertensao/estenose, mas na possibi-lidade de preservar a viabilidade doparenquima renal e da funyao renal alongo prazo. Por este motivo, 0 grau deseveridade hemodinilmica da estenoseadguire na atualidade uma importanciata~ grande ou superior a da hipertensaoarteriaF.

A angioplastia e urn metoda tera-peutico menos agressivo do que acirurgia a ceu aberto, permitindo umarnenor rnorbi-rnortalidade neste tipo depacientes5 No en tanto a limitayao daangioplastia percutilnea transh.l111inalnotratamento das les5es ateromatosas

TABELA 2Evolu900 elinica ("Follow-up")

Dala IndlcClC?Oo Tempo EvoklC?Oo Restenose Hlpertensao Insf. RenalCffnlca

jun/94 hlper1ensao 21 meses NOo estavel -a:JO/94 hlper1ensao 19meses NOo delerlorada -nov/94 Insur. renal 16meses NOo - delerlorada

nov/94 hlper1ensao 16meses NOo eslavel -dez/94 hlper1ensao 15meses NOo eslavel recuperada

lT1CIi/95 Insur. renal 10meses Slm· redllala.+braqutterap. - eslavel

jun/95 CO) hlper1ensao 02dlas Obllo por AVC: CO) C*)

jul/9S CO') Insur. renal 47dias NOo COO) estavelCOO)

Jul/9S Ctranspl.) Insur. 08meses NOo eslavel eslavelrenal+hlpert.

Jul/9S Cbilal) hiper1ensao 08meses NOo eslavel -a:JO/9S Insur. renal 07 meses Slm· redllala.+braqutterap. - eslavel

sel/9S hlper1ensao 04meses NOo deleriorada . -out/9S hlper1ensOo OSmeses NOo Inatterada -

out /9S Cbilal) hlper1ensao OSmeses "Stenl" renal dlr. eslavel -desposlclonado

nov/9S· hlper1ensao 04meses NOo eslavel -jan/96 hlper1ensao 02meses NOo eslavel -

CO):Paclenle que evolulu para obllo 2 dlas apos 0 procedlmenlo, por AVe hemorraglcoC*O):Paclenle que evolulu para obllo 47 dlas apos 0 procedlmenlo, por broncoasplra<;:ao.Tabela 2: Evolu<;:aoclinlca em mar<;:ode 1996,dos paclenles submelldos a angioplaslia renal proximal, com Implanleprlmarlo de Prolese endovascular.

localizadas no ostio da arteria renal estabem descrita5.24 A retrayao elastica queocorre nestas les6es, quando subme-tidas a angioplastia, representa um dosprincipais problemas ligados ao insu-cesso desta tecnica. Por este motivo,apesar da angioplastia das les6esateroscleroticas localizadas no ostio daarteria renal ser realizada comumentesem maiores dificuldades tecnicas,varios autores tem defendido a cirurgiade "bypass" como terapia inicial, .paraevitar os altos indices de restenosceassociados a angioplastial2.19 No en-tanto, a cirurgia representa um risco paraesta populayao de pacientes, que possuiuma alta incidencia de fatores de riscocirllfgico associados, como a doenya

aterosclerotica das arterias coronanase a insuficiencia renal6

Certamente sao necessflfias maisinvestigay6es para determinar todos osfatores envolvidos na restenose daarteria renal, porem, parece que 0

beneficio clinico da angioplastia renaldepende do resultado anatomico ini-cialmente obtido'·25 Provavelmente acolocayao de uma endoprotese vas-cular nas les6es ostia is ou do teryoproximal da arteria renal melhoraria osresultados anatomicos obtidos, ja queestas proteses impedem a retrayaoelastica destas les6es'.I1 Uma vantagemtecnica importante e a de que a co-locayao de unla endoprotese vascularno ostio ou no teryo proximal da arieria

renal, nao contra-indica ou impede umafutura cirurgia, caso esta venha a sernecessaria. Resultados preliminares dev{lrios grupos que estudam este tipo deconduta terapeutica parecem confirmaresta hipotese. Provavelmente, um dosestudos multicentricos mais importantee 0 que vem sendo realizado na Europa,que tem demonstrado uma menor pre-valencia de reestenose nas les6esenvolvendo 0 os tio da arteria renaltratadas com a endoprotese de Palmaz2'.

Pelos motivos anteriormente ex-postos decidimos tratar as les6es queacometem 0 ostio e 0 teryo proximal daarteria renal, mediante angioplastia comimplante primario de uma endoprotesevascular7.8 Na presente serie 83,3 9%

dos pacientes (n=10) submetidos aangiop1astia para tratamento de hiper-tensao severa obtiveram algum grau debeneficio clinico imediato e um beneficioclinico tardio em 66,7% dos cas os (n=8).Ramee e cols20 obtiveram 86% debeneficio clinico imediato e 63 % debeneficio clinico tardio. Becker e cols.'apresentam uma melhora clinica imediatade 91%, 84% aos tres meses, 70% aosseis meses e 61% ao ano. Outros autoresobtiveram resultados clinicos seme-IhantesI0,14,23,2\ indicando que estemetoda e efetivo no controle da hiper-tensao de origem reno-vascular.

Da mesma forma a melhora da funyaorenal foi observada de forma imediataem todos os pacientes de nossa serie(n=5) cuja indicayao clinic a foi apreservayao do parenquima renal porinsuficiencia renal. No acompanha-mento clinico a longo prazo, um pa-ciente apresentou deterioramentoprogressivo da sua funyao renal. Destaforma, 0 metodo, ate 0 presente mo-mento, apresentou um beneficio clinicotardio para a preservayao da funyaorenal em 80% dos casos (n=4). Rees ecals,>3apresentam uma melhora clinicaem 71,4% dos pacientes e Becker e cals.'em 73% dos pacientes, no entantonossos resultados saG ligeiramentemelhores do que os descritos pelamaioria dos autores5,10.24,0 que pode serexplicado pelo fato de nossa serie sertodavia pequena.

A aterectomia endoluminal permiteampliar as indicay6es da angioplastia,principalmente em les6es de dificiltratamento endovascular, como asles6es oclusivas e/ou calcificadas15 Emdois pacientes, da serie deste trabalho,que apresentavam oclusao total de umaarteria renal e que recanalizava distal-mente, por circulayao co lateral, foipossivel realizar aterectomia mecanicatrans luminal rotacional (Rotablator),obtendo-se a abertura de um bom traj eto,par onde foi possivel realizar a angio-plastia do vaso, com posterior implantede protese endovascular9 0 Rotablatore um dispositivo flexivel de aterectomia,aplicavel por cateter guia, com uma

broca metalica na sua extremidade distal,com 0 farmato de uma oliva. Nestes doiscasos, 0 Rotablator foi utilizado com 0objetivo de abrir um pertuito atraves daarteria renal ocluida, por onde poste-riormente a arteria seria tratada se-guindo a mesma tecnica da angioplastiaconvencional. Nestes pacientes, nao foiobservada nenhuma complicayaoadvinda do metodo, no entanto estaodescritos na literatura casos de embo-lizayao periferica, hemoglobinuria eperfurayao ou descolamento da intimada arterial

Os principais propositos da proteseendovascular saG evitar a retrayaoelastica do vasa tratado e sustentar asuperficie endotelial fragmentada.Provave!mente um dos aspectos U:cni-cos que deve ser visto com meticulosaatenyao e a determinayiio da posiyiioideal para a colocayiio da endoprotese23A tendencia atual e a de realizar 0

implante com 1 ou 2 mm da poryaoproximal da endoprotese, projetadospara 0 interior da aorta, garantindo acompleta sustentayiio da placa deateroma localizada na parede aortica. 0diametro da endoprotese a ser utilizadana arteria renal, devera ser levementesuperior ao calibre normal do vasa queesta sendo tratad023.

Um a specto tecnico que deve serdiscutido e 0 encurtamento da endo-protese durante a sua expansa02 Esteaspecto, associado ao fato da difi-culdade tecnica de determinar comexatidiio 0 local do ostio renal, poderacausar problemas com a precisao doposicionamento da endoprotese. Obser-vamos que um dos pacientes, por nostratados, apresentou este tipo de com-plicayao, que e factive! de ser corrigidapelo posicionamento de uma segundaendoprotese, 0 que neste caso nao foipossivel por indisponibilidad'e damesma no momento do procedimento.

A fibrose que ocorre no local deanastomose apos 0 transplante renal,tem demonstrado um resultado muitopobre, quando tratada mediante angio-plastia transluminal, devido a retrayaoelastica do vas02,22 Neste trabalhoapresentamos um paciente submetido

a angioplastia com implante primario deprotese endovascular, por estenosesignificativa ao nivel da anastomose doenxerto. Este paciente foi acompanhadopor um periodo de 7 meses, naoapresentando ate 0 momento recidivada estenose, mantendo-se clinicamenteestavel. E possivel que este tipo depaciente, beneficie-se do implanteprimftrio da endoprotese, ja que estaevitaria a retrayao elastica do vaso.

o sucesso da radioterapia no trata-mento preventivo da formayao de que-loide pos-cirurgia, inibindo a pro-liferayiio excessiva de fibroblastos,propiciou 0 emprego da braquiterapiaendoluminal na tentativa de evitar arecorrencia das estenoses, cuja fisio-patologia e semelhante a do queloide.Os resultados que estiio sendo obtidosem nivel mundial com a irradiayaoendoluminal, tem sido bastante promis-sores, no sentido de inibir a hiperplasiaintimal no local irradiad04.16.18

Acreditamos que a utilizayiio dairradiayao por via endovascular poderadiminuir a taxa de reestenose. Noentanto, ainda nao existe suficienteinformayao quanta ao mecanismo dahiperplasia intimal, bem como a dosetotal de irraEliayao a ser utilizada nestasituayao. Estudos controlados saonecessirios para demonstrar se abraquiterapia com Iridiol92 previne arecidiva da estenose a longo prazo, oumesmo retarda 0 aparecimento destacomplicayao. Caso estes dados venhama se confirmar, isto facilitaria muito 0acompanhamento clinico destes pa-cientes, bem como melhoraria 0 resul-tado a longo prazo.

Embora com experiencJa limitada,acreditamos que 0 usa primario deproteses endovasculares no tratamentodas les6es ostiais e proxi.mais da arteriarenal pode melhorar significativamenteos resultados da angioplastia. 0 adve-nto de outras tecnicas endovasculares,como os endarterotomos, a braquitera-pia, etc.. podem melhorar, ainda maisestes resultados.

TREATMENT OF PROXIMAL RENALARTERYSTENOSISWITHANGIOPLASTY AND PRIMARYSTENTING: Preliminary results withthe "Palmaz stent"

Angioplasty of ostial and proximalstenosis of the renal artery has beenlargely unsuccessful, because ofrestenosis. Although the technicalsuccess rate of angioplasty for theselesions is about 80%, the restenosis rateapproaches 70%. The authors report 16patients, who underwent 18 ostial and

1. AHN SS Status of peripheralatherectomy. Surg Clin N Am 72: 869-878,1992.

2. BAERT AL. ·Renal artery stentplacement. Radiology 191: 619-621,1994.

3. BECKER GJ. PTA and endovascularstens: The preferred treatment forrenal artery disease. J Endovasc Surg2: 382-384; 1995.

4. BOTTCHER HD, SCHOPOHL B,LIERMANN D, KOLLATH J,ADAMIETZ A. Endovascularirradiation - a new method to avoidrecurrent stenosis after stentimplantation in peripheral arteries:Technique and preliminary results.Int J Radiat Oncol BioI Phys 29: 183-186,1994.

5. DORROS G, JAFF M. Palmaz stentrevascularization of atheroscleroticrenal artery stenosis: six monthfollow-up data. J Endovasc Surg 3:11l-1l2, 1996.

6. DORROS G, PRINCE C, MATHIAK

prOXimal renal artery angioplasties withprimary stenting (Palmaz stent), forcontrol of renovascular hypertension.and preservation of renal function. Theclinical results were good, with highpatency rates. They conclude that theprimary use of endovascular stents forostial and prOXimal renal artery stenosiscan improve significantly the results ofangioplasty of these lesions.

KEY WORDS: Renovascularhypertension, renal artery stenosis,renal artery angioplasty, stentsprostheses.

1. Stenting of a renal artery stenosisachives better relief of the obstructivelesion than balloon angioplasty. CathCardiovasc Diagn 29: 191-198,1993.

7. ESPINOSA G, AZEVEDO P, HISSAA, HISSA M, VON RISTOW A,ABREU R. Angioplastia da arteriarenal proximal com implante primariode pr6tese endovascular (stent dePalmaz). Rev Col Bras Cir22: 243-245,1995.

8. ESPINOSA G, FEITOSA A, CHIANIR, MARIZ A. Angioplastia da arteriarenal proximal com implante primariode pr6tese endovascular (stent dePalmaz): Experiencia pioneira noBrasil. Cir Vase Angiolll(supl.l): 90;1995.

9. ESPINOSA G, PE<;::ANHA A,CARVALHO D. Aterectomiamedinica transluminal rotacional(rotablator), para tratamento deoclusao da arteria renal. Cir VascAngiol 11 (supl. 1): 55; 1995.

10. FIELD PL, THOMSON. Results ofrenal stens. J Endovasc Surg 2: 203;1995.

11. GEHMAN KE, GASPAR LE,BARNETT R, ELLIOTT .T, SHUM DT,INCULET RI. High dose rateendovascular irradiation: Toleranceof nonnal tissues. EndocurietherapylHyperthem1ia Oncology 10: 167-171,1994.

12. GIULINI SM, BONARDELLI S,CANGIOTTI L, NODARI F, BENZIF, PORTOLANI N, TIBERIO GAM,CONIGLIO A, TIBERIO G. Surgeryfor obstructive lesions of the maintnmk of the renal artery. .T CardiovascSurg 36 329-36, 1995.

13. HENNEQUIN LM, JOFFRE FG,ROUSSEAU HP, AZIZA R,TREGRANT P, BERNADET P,SALVADOR M, CHAMONTIN B.Renal artery stent placement: Long-term results with the Wallstentendoprosthesis. Radiology 191: 713-719,1994.

14. HENRY M, AMOR M, HENRY I,ALLAOUI M, TRICOCHE 0 Renalarterial stenting with the Palmaz stent:A 6-year single-center experience. JEndovasc Surg 2 394-395, 1995.

IS. HENRY M, AMOR M, HENRY I,ALLAOUI M, TRICOCHE O.Treatment of renal arterial stenosesby rotational atherectomy: A newindication for the Rota blator. JEndovasc Surg 2: 396; 1995.

16. JOFFRE F, ROUSSEAU H,BERNADET P, NOMBLOT Ch,MONTOY JC, CHEMALI R,KNIGHT Ch. Midterm results of renalartery stenting. Cardiovasc InterventRadiol15: 313-318,1992.

17. KUHN FP, KUTKUHN B,TORSELLO G, MOEDDER U. Renalartery stenosis: Preliminary results oftreatment with the Strecker stent.

. Radiology 180 367-372,1991.18. LIERMANN D, BOTTCHER HD,

KOLLATH J, SCHOPOHL B,STRASMANA G, STRECKER EP,BREDDIN KH. Prophylacticendovascular radiotherapy toprevent intimal hyperplasia after

stent implantation in femoropoplitealarteries. Cardiovasc Intervent Radiol17: 12-16,1994.

19. MARTINEZ AG, NOVICK AC,HAYES JM. Surgical treatment ofrenal artery stenoses after failedpercutaneous' trans luminalangioplasty J Urol 144: 1094-1096,1990.

20. RAMEE S, WHITE C, SHAW D,COLLINS T, KARSAN A,FACUNDUS M, MILANI R. Theresults of renal artery stenting incontrolling atheroscleroticrenovascular hipertension. JEndovasc Surg 2: 98; 1995

21. RAMSEY LE, WALLER Pc. Bloodpressure response to percutaneoustrans lumina I angioplasty forrenovascular hypertension: Anoverview of published series. Br MedJ 300 569-572, 1990.

22. RAYNAUD A, BEDROSSIAN J,

REMY P, BRISSET JM, ANGEL CY,GAUX Jc. Percutaneoustransluminal angioplastyof renaltransplant arterial stenosis. A.IR 146:853-857,1986.

23. REES CR, PALMAZ JC, BECKER GJ,EHRMAN KO, RICHTER GM,NOELDGE G, KATZEN BT, DAKEMD, SCI-IWARTENDE. Palmazstentin atherosclerotic stenoses involvingthe ostia J)f the renal arteries:preliminary repOli of a multicenterstudy. Radiology 1991~ 181 507-514,1991.

24. SAEED M, KNOWLES HJ, SCHATZRA. Results of Palmaz stent use inrenal artery stenosis. J EndovascSurg2: 127-128; 1995.

25. WHITE CJ, RAMEE SR, COLLINSTJ, SHAW D. Follow-up andrestenosis results in patientsreceiving renal stents .r EndovascSurg2 401; 1995.