Anesthesi Regional

1.1 Definisi Anestesi Regional

Anestesi regional adalah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau

blokade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang

transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada sentral atau perifer. Anestesi

regional setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya kondisi saraf secara

spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Semua obat

anestesi lokal baru adalah sebagai rekayasa obat lama yang dianggap masih

mempunyai kekurangan-kekurangan.

Anestesi regional dibagi menjadi dua golongan yaitu golongan ester seperti

kokain, benzodiazepine, ametokain, tetrakain dan golongan amida

seperti lidokain, mepivakain, prilokain, etidokain. Obat bekerja pada reseptor

spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel terhadap

ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi selaput saraf dan hasilnya

tak terjadi konduksi saraf. Obat kerja anestesi bergantung pada beberapa faktor :

a. Ukuran, jenis, dan mielinisasi saraf

b. pH (asidosis menghambat blok saraf)

c. konsentrasi obat anestesi lokal

Sedangkan lama kerja obat dipengaruhi oleh ikatan dengan protein plasma

dan kecepatan absorbsi.1

2.1 Keuntungan dan Kerugian Anesthesi Regional

Anesthesi regional memiliki banyak manfaat tertentu selain menghindari

risiko dan efek samping anesthesi umum. Salah satu manfaat utama anesthesi

regional adalah mengeliminasi nyeri baik intraoperatif maupun postoperatif.

Kontrol nyeri pasca operasi dapat diperpanjang selama berjam-jam dengan

menggunakan long acting local anesthetic agents. Manfaat ini dapat diperpanjang

untuk beberapa hari dengan menggunakan analgesia epidural dan continous

regional anesthesia (memberikan infus anesthesi lokal secara kontinyu melalui

kateter yang ditempatkan berdampingan dengan saraf). Sehingga pemberian

opioid dapat dihindari dan efek samping opioid yaitu mual, muntah, dan sedasi

dapat dihindari. Kurangnya rasa sakit dan kurangnya efek samping yang

berhubungan dengan penggunaan opioid dapat mempesingkat rawat inap di ruang

pemulihan dan mengurangi risiko masuknya pasien ke rumah sakit.2

Anesthesi regional dapat menyebabkan relaksasi otot yang sangat baik dan

mengurangi perdarahan intraoperatif sehingga dapat meningkatkan kondisi operasi

yang lebih baik bagi ahli bedah. Hal ini dapat mengurangi durasi lamanya operasi

serta mengurangi risiko dilakukannya transfusi darah. Anesthesi epidural dan

spinal mengurangi risiko pembentukan gumpalan darah di ekstremitas bawah

selama operasi. Studi di mana anesthesi umum dibandingkan dengan anesthesi

regional pada pasien yang telah menerima kedua bentuk anesthesi telah secara

konsisten menunjukkan preferensi pasien dan kepuasan yang meningkat dengan

penggunaan anesthesi regional.2

Berikut adalah beberapa keuntungan dari anesthesi regional:

1. Menghidari komplikasi anesthesi umum: (trauma pada bibir, gigi,

orofaring, dan pita suara, spasme bronkus, aspirasi, sedasi

berkepanjangan)

2. Kemungkinan lebih aman dibanding anesthesi umum pada keadaan

dimana anesthesiologis yang kurang berpengalaman atau anesthesi

dilakukan di daerah terpencil.

3. Beberapa pasien lebih memilih untuk tetap sadar dan berinteraksi

dengan dokter bedah. Hal ini dapat membantu dokter bedah untuk

mendapatkan feedback dari pasien selama operasi.

4. Kurangnya mual dan muntah post operatif (kurangnya penggunaan

opioid)

5. Berkurangnya sedasi post operatif ( penurunan terjadinya konfusi pada

pasien usia lanjut)

6. Efek analgesia berlanjut hingga periode postoperatif ( teknik baru

kateter atau infusi membuat blok yang dapat bertahan untuk beberapa

hari).

7. Mempercepat kembalinya kebugaran dan dapat menyebabkan pasien

pulang dari perawatan lebih awal (biaya perawatan berkurang)

8. Blok pada subarachnoid menyebabkan penurunan kejadian deep vein

thrombosis, kurangnya kehilangan darah dan menurunkan surgical

stress response.

9. Obstetri: blok regional pada persalinan telah mengubah pengalaman ibu

dan bayi. Obstetri menjadi lebih aman dan lebih menyenangkan.

10. Anesthesi regional yang dilakukan di daerah terpencil lebih murah dan

relatif aman. Tidak diperlukan peralatan yang rumit dan semua aparatus

anesthesi dapat dibawa menggunakan tas kecil.3

Kerugian anesthesi regional dibagi berdasarkan keterlambatan waktu, faktor

pasien, faktor pembedah, faktor anesthesiologis, kerusakan saraf, tingkat

kegagalan, dan komplikasi blok subarakhnoid yaitu:

1. Keterlambatan waktu: dibutuhkan waktu untuk melaksanakan blok dan

kemudian dibutuhkan waktu 15-30 menit sebelum pasien siap untuk

dilakukan operasi. Namun keterlambatan ini sebagian telah diatasi

dengan sedikitnya waktu yang dibutuhkan untuk pemulihan. Dengan

organisasi yang baik dan anesthesiologis yang terampil, perbedaan waktu

yang dibutuhkan diantara anesthesi regional dan anesthesi umum dapat

diminimalisir.

2. Faktor Pasien: Terdapat tingkatan ketidaknyamanan yang berhubungan

dengan penempatan blok dan operative positioning. Pasien dapat menjadi

cemas dan tidak menyukai bahwa dia sadar. Masalah ini dapat diatasi

dengan penggunaan midazolam dan fentanyl. Pada fase postoperatif

beberapa pasien merasa stress dengan adanya kelumpuhan.

3. Faktor pembedah: Beberapa dokter bedah tidak menyukai dan mudah

terhalihkan oleh pasien yang terbangun, khususnya pada pasien yang

terus menerus ingin memiliki perbincangan dengan dokter bedah.

4. Faktor anesthesiologis : Anesthesi regional yang baik memerlukan

anesthesiologis yang memiliki keterampilan dan pengetahuan juga

memiliki peralatan yang sesuai.

5. Kerusakan saraf: terdapat resiko minimal terjadinya kerusakan permanen

saraf.

6. Tingkat kegagalan: terdapat tingkat kegagalan yang bervariasi mencapai

10%.

7. Komplikasi blok subarachnoid: dengan dilakukannya blok spinal dapat

meningkatkan resiko terjadinya dural puncture headache, retensi urine,

hipotensi dan meningitis.3

3.1 Persiapan Anesthesi Regional

Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan anestesi umum karena

untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yang bisa berakibat fatal

dan perlu persiapan resusitasi. Sebagai contoh misalnya obat anestesi spinal atau

epidural masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kolaps kardiovaskular

sampai cardiac arrest. Selain itu untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan,

sehingga operasi bisa dilanjutkan dengan anestesi umum. Selain itu perlu

diperhatikan hal-hal di bawah ini:

1. informed consent, tidak boleh bersifat memaksa pasien untuk menyetujui

anesthesia spinal

2. Pemeriksaan fisik,  tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang

punggung

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran Hb, Ht, PT (Protrombin Time) , PPT

(Partial Tromboplastin Time)).4

4.1 Jenis Anesthesi Regional

4.1.1 Anesthesi Regional Blok Sentral

4.1.1.1 Anesthesi Spinal

Anesthesi spinal adalah pemberian obat anesthesi lokal ke dalam ruang

subarachnoid. Teknik anesthesi spinal sederhana, cukup efektif dan mudah

dikerjakan.

a. Indikasi

. Indikasi anestesi spinal yaitu untuk bedah ekstremitas bawah, bedah

panggul, tindakan sekitar rektum-perineum, bedah obestetri ginekologi, bedah

abdomen bawah, dan lumbal. Dapat juga digunakan untuk prosedur pembedahan

abdomen bagian atas seeperti choleecystectomy dan gastric resection. Terdapat

beberapa indikasi yang spesifik untk dilakukan anestesi spinal yaitu

urologic endoscopic surgery (transurethral resection of the prostate), rectal

surgery, repair of hip fracture, pediatric surgery.1

b. Kontraindikasi

Terdapat kontraindikasi absolut dan relatif. kontraindikasi absolut

diantaranya adalah pasien menolak, infeksi kulit di sekitar tempat penyuntikan,

bakteriemi, hipovolemi berat (syok), koagulopati, peningkatan tekanan

intrakranial, fasilitas resusitasi minim, sepsis, pasien dengan terapi antikoagulan.

kontraindikasi relatif diantaranya infeksi sistemik, neuropati perifer, mini-dose

heparin, psikosis atau demensia, aspirin atau obat anti platelet, demielinisasi

sistem saraf pusat, certain cardiac lesions (idiopathic hyperthropic subaortic

stenosis dan aortic stenosis), pasien yang tidak kooperatif (emotionally unstable),

prolonged surgery, nyeri punggung kronis, kelainan neurologis.5

c. Persiapan

Persiapan pasien untuk anesthesi spinal diantaranya yaitu informed consent,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium rutin, dan premedikasi.6,7

1. Informed consent

Pasien mempunyai banyak alasan untuk menolak tindakan anesthesi spinal.

Pengalaman yang tidak menyenangkan bagi pasien yang tidak dapat dihindari,

seperti sakit kepala, kegagalan blok, nyeri dan luka, selain itu juga pasien sering

mendengar mengenai bahaya dari anesthesi spinal yang seringkali tidak benar.

Hal ini dapat diatasi dengan menenangkan pasien pada saat kunjungan

praoperatif.6,7

Risiko dari anesthesi dapat didiskusikan dengan pasien termasuk nyeri saat

lumbal punksi, sakit punggung, hipotensi, sakit kepala, meningtis, cedera saraf,

dan hematom. Penggunaan bahasa awam dan penenangan pasien mengenai

jarangnya risiko serius yang ditimbulkan akibat anesthesi juga penting dalam

persiapan pasien preoperatif.6,7

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik tambahan dari yang biasa dilakukan, meliputi evaluasi

spesifik dari spinallumbalis harus dilakukan untuk anesthesi spinal, Kondisi

dermatologis yang dapat menjadi kontraindikasi anesthesi spinal, kyphoscoliosis

atau penebalan jaringan adiposa juga penting untuk diperhatikan juga scar yang

terdapat pada daerah spinal lumbalis. Palpasi pada interspinalis lumbal penting

sebagai prediktor dalam memudahkan teknik anesthesi spinal.6,7

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan hematokrit pada anemia berat harus dilakukan untuk

menghindari respon yang ditimbulkan akibat spinal anesthesi yang

berupahipotensi. Pemeriksaan prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin

time (PTT) bersifat wajib jika ada indikasi yang memungkinkan terjadinya

koagulopati.6,7

4. Premedikasi

Premedikasi diberikan pada pasien yang merasa ketakutan akan

terbangun, mendengar sesuatu, dan merasa tidak nyaman dengan tindakan

anesthesi spinal. Obat pilihan yang dapat diberikan sebagai premedikasi

diantaranya yaitu benzodiazepine oral atau IM adalah pilihan yang baik sebagai

sedatif, opioid juga dapat menjadi pilihan atau kombinasi opioid-anxiolitik secara

IM.6,7

d. Peralatan

Peralatan dan keamanan yang dibutuhkan saat dilakukan anesthesi spinal :

1. Persiapan umum

Tindakan anesthesi spinal harus dilaksanakan dilingkungan dengan

peralatan lengkap untuk monitoring pasien, pelaksanaan anesthesi umum jika

diperlukan dan resusitasi. Hal ini wajib dilakukan karena komplikasi yang sering

dari anesthesi spinal yang meliputi, hipotensi berat, bradikardi berat, dan

insufisiensi respirasi. Waktu yang diperlukan untuk mendapat peralatan dan obat-

obatan setelah timbul salah satu komplikasi dapat memberikan perbedaan antara

keberhasilan terapi dan morbiditas atau mortalitas. Monitoring, termasuk ekg,

tekanan darah, dan pulse oximetry akan memberikan peringatan awal dari

gangguan kardiovaskular dan intervensi farmakologis selama cardiac output dan

sikulasi arteri tetap efektif untuk transportasi obat-obatan ke organ target.6,7

2. Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing, quincke Babcock)

atau jarum spinal dengan ujung pensil (pencil point, whitacre) atau jarum Greene,

Touhy, dan pitkin.6,7

Gambar 2.3 jarum spinal

e. Teknik Anesthesi Spinal

Anesthesi spinal dilakukan dengan posisi duduk atau posisi lateral

dekubitus. Jarum ditusukkan pada garis tengah adalah posisi yang paling sering

dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan

hanya diperlukan beberapa menit hingga obat menyebar.8

Gambar 2. Posisi duduk dan lateral decubitus

Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral.

Beri bantal di bawah kepala agar tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah

duduk. Teknik melakukan anesthesi spinal, yaitu:9

1. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua crista iliaca dengan

tulang punggung adalah L4-L5. Menentukan tempat tusukan, misalnya L2-

L3, L3-L4, atau L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma

medulla spinalis.8

2. Sterilkan tempat tusukan dengan povidone iodine atau alkohol.9

3. Beri anesteti lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2%

2-3 mL.9

4. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal sebesar 22G,

23G atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G

atau 29G, dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu

jarum suntik biasa spuit 10 cc. Tusukan jarum introducer sedalam kira-kira

2 cm ke arah cefal, kemudian masukan jarum spinal berikut dengan

mandrinenya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

(Quinkle-Babcock), irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan durameter,

yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah untuk

menghindari kebocoran cairan yang dapat menimbulkan nyeri kepala pasca

spinal. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan

akan keluar cairan. Pasang spuit berisi obat dan obat dapat dimasukan

perlahan 0,5 ml/detik diselingi aspirasi sedikit untuk meyakinkan posisi

jarum tetap baik. Jika yakin ujung jarum spinal dalam posisi yang benar

namun cairan tidak keluar, putar arah jarum 90o biasanya cairan akankeluar.

Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.9

5. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal, misalnya bedah

hemoroid dengan anesthesi hiperbarik. Jarak kulit dengan ligamentum

flavum dewasa kurang lebih 6 cm.9

Gambar 2. Tusukan Jarum pada Anesthesi Spinal

f. Penyebaran Anesthesi Lokal

Penyebaran anesthesi lokal tergantung pada 2 faktor yaitu faktor utama dan

faktor tambahan. Faktor utama diantaranya adalah berat jenis anestetik lokal

(barisitas), posisi pasien (kecuali isobarik), dosis dan volume anestetik lokal

(kecuali isobarik). Faktor tambahan contohnya adalah ketinggian suntikan,

kecepatan suntikan, ukuran jarum, keadaan fisik pasien dan tekanan

intraabdominal.1

g. Lama Kerja

Lama kerja anestetik lokal tergantung pada jenis anesthesi lokal, besarnya

dosis, ada tidaknya vasokonstriktor dan besarnya penyebaran anestetik lokal.1

h. Komplikasi

Komplikasi dari tindakan ini dapat terjadi hipotensi berat akibat blok

simpatis, terjadi “venousspooling”, pada dewasa dicegah dengan memberikan

infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan, bradikardi

dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai

T2, hipoventilasi akibat trauma saraf, mual muntah, gangguan pendengaran. blok

spinal tinggi atau spinal total.5

Komplikasi pasca tindakan dapat terjadi nyeri tempat suntikan, nyeri

punggung, nyeri kepala karena kebocoran likuor, retensio urin dan meningitis.5

4.1.1.2 Anesthesi Epidural

Anesthesi epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat diruang

epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal

pada daerah lumbal. Obat anestetik dilokal diruang epidural bekerja langsung

pada akar saraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anesthesi epidural lebih

lambat dibanding anesthesi spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik

juga lebih lemah.1

Terdapat indikasi dilakukan tindakan anesthesi epidural, diantanya:

1. Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah

2. Tatalaksana nyeri saat persalinan

3. Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak

perdarahan

4. Tambahan pada anesthesi umum ringan karena penyakit tertentu pasien

Indikasi spesifik untuk anesthesi epidural adalah:

1. Pembedahan panggul dan lutut

2. Revaskularisasi ekstremitas bawah

3. Proses persalinan

4. Manajemen postoperasi

Penyebaran anesthesia epidural yang dilakukan tergantung pada:

1. Volume obat yang disuntikan

2. Usia pasien

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vertebralis, spuit 10-15ml akan menyebar ke kedua sisi

sebanyak 5 segmen

a. Teknik Anestetik Epidural

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang

subarakhnoid.1

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam,yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Touhy)

Gambar 6. Jarum Anesthesi Epidural

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang

paling populer adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes

tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi

yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ±3ml. Setelah diberikan anestetik lokal

pada tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara

atau NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum

epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum)yang

disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural, lakukan uji dosis.1

b) Teknik tetes tergantung

Teknik ini menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada

tete sNaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan

secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul

oleh tersedotnya tetes NaCl keruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis.1

b. Uji Dosis

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan

setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis

berulang (kontinyu) melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3ml yang sudah

bercampur adrenalin 1: 200.000. Kemudian dipehatikan beberapa hal berikut

ini :4

1. Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum

sudah benar.

2. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk keruang

subarakhnoid karena terlalu dalam.

3. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk

vena epidural.

c. Cara Penyuntikan

Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anesthesi lokal

secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total.

Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak

tinggi, sehingga menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala, dan

gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.5

Gambar 5.Anesthesi Epidural

d. Dosis Maksimal

Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya

bergantung padakonsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi

sampai 50% dan pada wanita hamil dikurangi 30% akibat pengaruh hormon dan

mengecilnya ruang epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang

epidural.5

e. Uji Keberhasilan Epidural

Keberhasilan anelgesia epidural bergantung pada:3

1. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

2. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

3. Tentang blok motorik dari skala Bromage.

Melipat lutut Melipat jari

Blok tak ada

Blok parsial

++

+

++

++Blok hampir lengkap

Blok lengkap

-

-

+

- Tabel 1. Skala Bromageuntuk blok motorik

f. Anesthesi Lokal yang Dipergunakan untuk Epidural

Anesthesi epidural adalah salah satu bentuk dari anesthesi regional yang

dilakukan dengan menyuntikkan obat anesthesi lokal keruang epidural.5

Tabel 2. Obat Anesthesi Epidural

g. Komplikasi Anesthesi Epidural

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual muntah

4.1.1.3 Anesthesi Kaudal

Anesthesi kaudal sebenarnya sama dengan anesthesi epidural karena ruang

kaudal adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan pada ruang

kaudal melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakro

koksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum

supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang

kaudal berisi saraf sakral, pleksus venosus, felum terminale dan kantong dura.7

Anesthesi ini akan mengenai saraf motorik (ekstremitas bawah), sensorik

(sub umbilikal) dan persarafan otonom pada bladder dan anorektal. Pada anak-

anak anesthesi kaudal biasanya dikombinasikan dengan anesthesi umum yang

ringan dengan pernapasan spontan. Efek dari kaudal anesthesi mempengaruhi

persarafan sakral dan lumbar, meskipun akan terjadi efek tambahan pada sistem

kardiovaskuler, pernapasan, dan pencernaan.7

a. Indikasi

Anesthesi ini dapat digunakan pada bayi, anak-anak, dan dewasa, terutama

digunakan pada pasien yang berusia di bawah 8 tahun. Anesthesi ini khususnya

digunakan untuk pembedahan pada daerah sekitar perineum, anorektal, misal

hemoroid dan fistula paraanal, dapat juga dilakukan pada herniorrhaphyinguinal

dan femoral, cystoscopy dan bedah uretra, hemoroidektomi dan histerektomi

vaginal. Selain itu anesthesi ini dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit

dalam persalinan, blok simpatetik pada insufisiensi vaskular akut pada ekstrimitas

bawah dan mengevaluasi nyeri pada daerah persarafan yang terkena.7

Manajemen rasa nyeri dapat dilakukan pada beberapa keadaan yaitu trauma

pada ekstrimitas bawah dan manajemen postoperatif. Dalam manajemen rasa

nyeri kronik anesthesi ini dapat diaplikasikan pada radikulopati lumbar, neuralgia

post herpetik beserta nyeri kronik lainnnya. Anesthesi ini juga berguna untuk

menghilangkan rasa nyeri akut dan kronik atau nyeri yang diakibatkan oleh

kanker pada persarafan yang terkait.7

b. Kontraindikasi

Kontraindikasi pada anesthesi kaudal berkaitan dengan kelainan organ

terkait pada proses pelaksanaan anesthesi, misalnya malformasi sakrum

(myelomeningocele dan spina bifida terbuka), meningitis, dan hipertensi

intrakranial.7

c. Teknik Anesthesi Kaudal

Beberapa posisi dapat digunakan pada dewasa, dibandingkan dengan posisi

lateral dekubitus pada neonatus dan anak-anak. Posisi lateral memiliki efikasi

yang baik karena mempermudah akses pada jalan napas bila pasien sedang berada

dalam efek sedasi yang berat. Pada dewasa lebih sering digunakan posisi pronasi

(telungkup) namun posisi knee-chest juga dapat digunakan. Pada posisi pronasi,

sebaiknya diletakkan bantal dibawah simfisis pubis untuk mempermudah

perabaan caudalcanal. Pada pasien dengan parturien tindakan anesthesi dapat

diakukan dengan sim position.7

Teknik anesthesi dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan

kateter vena (venocath, abbocath) ukuran 20-22 pada pasien dewasa. Identifikasi

hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan spina iliaka

superior posterior, dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh

hiatus sakralis.7

Gambar 1. Lokasi hiatus sakralis

Anesthesi dilakukan dengan lidokain1,5% diinfiltrasikan pada kulit diatas

hiatus sakral saat akses anesthesi, pastikan ujung jarum berada dibawah S2 untuk

menghindari robekan pada duramater. Biasanya untuk ketepatan, dapat dilakukan

flouroscopy dengan tampilan lateral, kanalis kaudal akan terlihat lebih translusens

dibagian belakang segmen sakrum.7

Ketika jaringan diatas hiatus telah teranesthesi, jarum tuohy-typeberukuran

17/18 dimasukan dan dipastikan menembus hingga ligamen sakrokoksigeal.

Ketika jarum telah memasuki dinding depan kanalis sakralis, jarum ditarik sedikit

dan di re-orientasi kearah kranial dan selanjutnya dimasukan kedalam kanalis

sakralis. Bila flouroscopy tidak tersedia dapat digunakan teknik loss-of-resistance

dengan menempelkan spuit yang berisi udara dan air salin.7

Gambar 2. Anesthesi Kaudal

d. Obat Anesthesi Kaudal

Obat-obat yang dapat digunakan untuk anesthesi kaudal antara lain:

1. 0,5-1 ml/kgBB; 0,125-0,25% bupivakain dengan atau tanpa epinephrine.

2. 15-20 ml dari lidokain; 1,5-2% dengan atau tanpa epinephrine.

a. a. 0,5 ml/kgBB untuk blok lumbosakral

b. 1 ml/kgBB untuk blok torakolumbalis

3. 1,5 ml/kgBB untuk blok toraks mid

4. Maksimum 20ml, 1% untuk analgesia dan 2% untuk motorblok

5. Dapat ditambahkan dengan morfin 50-70 µg/kg ataufentanyl 50-100 µg.

e. Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada anesthesi kaudal, diantarnya:

1. Blok tidak merata/gagal dapat terjadi pada 5-20%, terkadang penggunaan

USG membantu untuk meningkatkan tingkat keberhasilan.

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah.

4.1.2 Anesthesi Regional Blok Perifer

4.1.2.1 Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Anesthesi regional dapat juga dilakukan dengan cara blok perifer. Salah satu

teknik yang dapat digunakan adalah anesthesi regional intravena. Anesthesi

regional intravena dapat dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit. Melalui

cara ini saraf yang dituju langsung saraf bagian proksimal. Sehingga daerah yang

dipersarafi akan teranesthesi misalnya pada tindakan operasi di lengan bawah

memblok saraf brakialis. Untuk melakukan anetesi blok perifer harus dipahami

anatomi dan daerah persarafan yang bersangkutan. Biasanya hanya dikerjakan

untuk orang dewasa dan pada lengan.

Keuntungan dari anesthesi regional intravena, yaitu mudah untuk dilakukan,

insidensi kegagalan anesthesi regional rendah, teknik yang digunakan aman saat

digunakan dengan tepat, onset dan pemulihan cepat, serta dapat merelaksasi

otot.Sedangkan kerugian dari anesthesi regional intravena, yaitu hanya digunakan

untuk prosedur pendek, pasien mungkin merasakan sakit pada daerah pemasangan

torniquet setelah 20-30 menit, kolaps kardiovaskular yang mendadak atau kejang

jika anesthesi lokal dilepaskan ke sirkulasi terlalu cepat.

a. Indikasi Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Anesthesi regional intravena dianjurkan untuk prosedur operasi yang

melibatkan bagian lengan bawah siku (prosedur terbuka atau reduksi tertutup),

prosedur operasi yang melibatkan kaki di bawah lutut (prosedur terbuka atau

reduksi tertutup), dan prosedur bedah yang akan selesai dalam waktu 40-60 menit.

b. Kontraindikasi Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Anesthesi regional intravena juga memiliki kontraindikasi, yaitu:

1. Reynaud’s disease

2. Penyakit sickle cell homozigot

3. Anak-anak yang tidak memadai

4. Torniquet yang tidak adekuat.

c. Prosedur Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Untuk melakukan anesthesi regional intravena, prosedur yang dilakukan,

yaitu:

1. Pasang vena kateter pada kedua punggung tangan. Pada sisi lengan atau

tanganyang akan dibedah. Pemasangan vena kateter ini digunakan untuk

memasukkan obat anastesi lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan

obat-obat yang diperlukan seandainya timbul kegawatan atau memerlukan

cairan infus.

2. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah

dengan menaikkan lengan dan memeras lengan secara manual atau dengan

bantuan perban elastic (Eshmark bandage) dari distal ke proksimal.

Tindakan ini selain untuk mengurangi sirkulasi darah dan tentunya dosis

obat.

3. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur

tekanan darah biasa dengan torniket atau manset ganda dan bagian

proksimal dikembangkan dahulu sampai 100mmHg diatas tekanan sistolik

agar darah arteri tidak masuk kelengan dan darah vena tidak akan ke

sistemik. Perban elastis dilepaskan.

4. Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5%0,6ml/kgBB (bupivakain tidak

dianjurkan, karena toksisitasnya lebih besar) melalui kateter dipunggung

tangan dan jika digunakan untuk tungkai, dimasukkan melalui vena

punggung kaki dengan dosis 1-1,2ml/kgBB. Analgesi tercapai dalam waktu

5-15 menit dan pembedahan dapat dimulai.

5. Setelah 20-30 menit atau jika pasien merasa tidak enak atau nyeri pada

torniket, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.

6. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap, buka

tutup selang beberapa menit untuk menghindari keracunan obat. Pada

pembedahan yang sangat singkat untuk mencegah keracunan sistemik

torniket harus tetap dipertahan kan selama 30 menit untuk memberi

kesempatan obat menyebar ke vena dan melekat ke seluruh jaringan sekitar.

Untuk tungkai jarang dikerjakan karena banyak pilihan lain yang lebih

mudah dan aman, misalnya blok spinal, epidural, atau kaudal.

d. Komplikasi Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Komplikasi dari anesthesi regional intravena, yaitu:

1. Ketidak nyamanan saat menggunakan torniquet.

2. Cepat kembali terasa setelah torniquet dilepaskan yang mengakibatkan rasa

sakit setelahnya.

3. Reaksi toksik dari torniquet yang rusak atau mengempis sebelum 20-25

menit.

e. Obat yang Digunakan untuk Anesthesi Regional Blok Perifer Intravena

Anesthesi regional intravena menggunakan obat prilocaine dan lidocaine.

Prilocaine dan lidocaine memiliki toksisitas yang relatif rendah dan indeks

terapeutik yang tinggi. Konsentrasi untuk keduanya harus 0,5%, tidak pernah

menggantikan anesthesi lokal lainnya. Anesthesi lokal tidak harus mengandung

epinefrin.

Dosis yang dianjurkan untuk penggunaan lidocaine tidak boleh melebihi

3mg/kgBB. Untuk 70 kg dewasa menjadi 50m l0,5% lidocaine polos. Dosis yang

dianjurkan untuk prilocaine tidak boleh melebihi 6mg/kg. Dosis yang biasa untuk

orang dewasa adalah 40ml 0,5% prilocaine.

Operasi ekstremitas bawah mungkin memerlukan volume yang lebih besar.

Untuk pasien yang beratnya <7 0kg, menyesuaikan dosis sesuai dengan berat

badan mereka. Jangan meningkatkan dosi suntuk pasien yang lebih besar. Jangan

menggunakan dosis yang lebih tinggi atau konsentrasi prilocaine atau lidokain

karena risiko toksisitas. Salah satu komplikasi penggunaan prilocaine adalah

methemoglobinemia. Prilocaine dimetabolisme menjadi turunano-toluidin yang

mengubah hemoglobin ke methemoglobin. Hal ini umumnya terjadi pada dosis

tinggi (>10mg/kg) dan seharusnya tidak terjadi dengan penggunaan rutin pada

dosis yang diterima.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief, Said. Analgesia Regional. Dalam: Petunjuk Praktis Anesthesiologi edisi II. Jakarta: Bagian Anesthesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2009

2. http://www.cses.cumc.columbia.edu/pdf/faq_regional_anesthesia.pdf.

3. http://www.aagbi.org/sites/default/files/47-Introductionto-regional-anaesthesia.pdf

4. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R, editor. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1989.

5. Dobson, M. B. dkk. Penuntun Praktis Anesthesi. Jakarta: EGC. 1994.6. Said, Kartini, Ruswan. 2002. Anesthesiologi. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2002.7. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anesthesiologi edisi

2. Bagian Anastesi dan Terapi Intensif FK Universitas Indonesia. 2001.8. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani Wi, Setowulan W, Kapita selekta

kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta; Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.

9. Morgan, Edward. Clinical Anesthesiology Fourth Edition. McGraw-Hill Companies; 2006.

10. Katz J, Aidinis SJ. Complications of Spinal and Epidural Anesthesia. J Bone Joint Surg Am.

ANESTHESI REGIONALCLINICAL SCIENCE SESSION

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraandi Bagian Anesthesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing:Alexander Siagian, dr., Sp.An., M.Kes

Oleh:Kelompok XLIII-A

Fadila Afrianita 4151131409Gian Ruzbihan Al Afghani 4151131416Azka Nadiya Janata 4151131421Trihastary Sitty Mahardhikaningaty 4151131428Reza Bayu Alvianto 4151131429Farisyaliana Rizkia Sidik 4151131436Annisa Nur Hady Ramdhani 4151131441Ismi Khatmi Dzulhijjah 4151131466Putri Lestari 4151131468Gama Akbar Firdausy 4151131491

LABORATORIUM ANESTHESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANICIMAHI

2015