PEMBAHASAN ANESTESI REGIONAL BLOK SENTRAL

Blok neuroaksial akan menyebabkan blok simpatis, analgesia sensoris dan blok motoris

(tergantung dari dosis, konsentrasi, dan volume obat anestesi lokal).

I. Anastesi Spinal

Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.

Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik lokal ke dalam ruang

subarachnoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal

intradural atau blok intratekal.

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis

subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural

durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1. Anestesi Spinal

Medula spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan

serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada

dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada bayi L3. Oleh karena itu,

anestesi/analgesi spinal dilakukan ruang sub arachnoid di daerah antara vertebra L2-L3

atau L3-L4 atau L4-L5

Indikasi:

1.  Bedah ekstremitas bawah

2.  Bedah panggul

3.  Tindakan sekitar rektum perineum

4.  Bedah obstetrik-ginekologi

5.  Bedah urologi

6.  Bedah abdomen bawah

7.  Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan

anestesi umum ringan

Kontra indikasi absolut:

1.  Pasien menolak

2.  Infeksi pada tempat suntikan

3.  Hipovolemia berat, syok

4.  Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan

5.  Tekanan intrakranial meningkat

6.  Fasilitas resusitasi minim

7.  Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Kontra indikasi relatif:

1.  Infeksi sistemik

2.  Infeksi sekitar tempat suntikan

3.  Kelainan neurologis

4.  Kelainan psikis

5.  Bedah lama

6.  Penyakit jantung

7.  Hipovolemia ringan

8.  Nyeri punggung kronik

Persiapan analgesia spinal

Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia

umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,

misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga

tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah

ini:

1.      Informed consent

Kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui anestesia spinal

2.      Pemeriksaan fisik

Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

3.      Pemeriksaan laboratorium anjuran

Hemoglobin, Hematokrit, PT (Prothrombine Time), PTT (Partial

Thromboplastine Time)

Peralatan analgesia spinal

1.      Peralatan monitor: tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dll.

2.      Peralatan resusitasi

3.      Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock) atau

jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare)

Anastetik lokal untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada 37º C adalah 1.003-1.008. 

Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anastetik lokal

dengan berat jenis lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anastetik lokal dengan

berat jenis lebih kecil dari CSS disebut hipobarik. Anastetik lokal yang sering

digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik lokal dengan

dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan

mencampur dengan air injeksi.

Anestetik lokal yang paling sering digunakan:

1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik, dosis 20-

100mg (2-5ml)

2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.033, sifat

hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)

3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik, dosis 5-

20mg (1-4ml)

4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat

hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml)

Teknik analgesia spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah

ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi

tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan

posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri

bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat

pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain

adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal

L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma

terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.

4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G

dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan

menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc. Tusukkan

introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan

jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan

jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah,

untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala

pasca spinal. Setelah resistensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan

keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan

(0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap

baik. Kalau yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak

keluar, putar arah jarum 90º biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal

kontinyu dapat dimasukan kateter.

6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid

(wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ±

6cm.

Penyebaran anastetik lokal tergantung:

1. Faktor utama:

a. Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

b. Posisi pasien

c. Dosis dan volume anestetik lokal

2. Faktor tambahan

a. Ketinggian suntikan

b. Kecepatan suntikan/barbotase

c. Ukuran jarum

d. Keadaan fisik pasien

e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik lokal tergantung:

1.  Jenis anestetia lokal

2.  Besarnya dosis

3.  Ada tidaknya vasokonstriktor

4.  Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan anestesi spinal :

1. Hipotensi berat

Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan

memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan.

2. Bradikardia

Dapat terjadi tanpa  disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T-2

3. Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas

4. Trauma pembuluh saraf

5. Trauma saraf

6. Mual-muntah

7. Gangguan pendengaran

8. Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan

1.  Nyeri tempat suntikan

2.  Nyeri punggung

3.  Nyeri kepala karena kebocoran likuor

4.  Retensio urine

5.  Meningitis

II. Anestesia Epidural

Anestesia atau analgesia epidural adalah blokade saraf dengan menempatkan obat

di ruang epidural. Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman maksimal pada

daerah lumbal.

Obat anestetik lokal di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal

yang terletak di lateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi

spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah.

Gambar 5. Anestesi Epidural

Keuntungan epidural dibandingkan spinal :

Bisa segmental

Tidak terjadi headache post op

Hipotensi lambat terjadi

Kerugian epidural dibandingkan spinal :

Teknik lebih sulit

Jumlah obat anestesi lokal lebih besar

Reaksi sistemis

Komplikasi anestesi / analgesi epidural :

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskular (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual – muntah

Indikasi analgesia epidural:

1. Untuk analgesia saja, di mana operasi tidak dipertimbangkan. Sebuah anestesi

epidural untuk menghilangkan nyeri (misalnya pada persalinan) kemungkinan tidak

akan menyebabkan hilangnya kekuatan otot, tetapi biasanya tidak cukup untuk

operasi.

2. Sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini dapat mengurangi kebutuhan pasien

akan analgesik opioid. Ini cocok untuk berbagai macam operasi, misalnya

histerektomi, bedah ortopedi, bedah umum (misalnya laparotomi) dan bedah vaskuler

(misalnya perbaikan aneurisma aorta terbuka).

3. Sebagai teknik tunggal untuk anestesi bedah. Beberapa operasi, yang paling sering

operasi caesar, dapat dilakukan dengan menggunakan anestesi epidural sebagai teknik

tunggal. Biasanya pasien akan tetap terjaga selama operasi. Dosis yang dibutuhkan

untuk anestesi jauh lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk analgesia.

4. Untuk analgesia pasca-operasi, di salah satu situasi di atas. Analgesik diberikan ke

dalam ruang epidural selama beberapa hari setelah operasi, asalkan kateter telah

dimasukkan.

5. Untuk perawatan sakit punggung. Injeksi dari analgesik dan steroid ke dalam ruang

epidural dapat meningkatkan beberapa bentuk sakit punggung.

6. Untuk mengurangi rasa sakit kronis atau peringanan gejala dalam perawatan terminal,

biasanya dalam jangka pendek atau menengah.

Ada beberapa situasi di mana resiko epidural lebih tinggi dari biasanya :

1. Kelainan anatomis, seperti spina bifida, meningomyelocele, atau s k oliosis

2. Operasi tulang belakang sebelumnya (di mana jaringan parut dapat menghambat

penyebaran obat)

3. Beberapa masalah sistem saraf pusat, termasuk multiple sclerosis

4. Beberapa masalah katup jantung (seperti stenosis aorta, di mana vasodilatasi yang

diinduksi oleh obat bius dapat mengganggu suplai darah ke jantung)

Anestesi epidural sebaiknya dilakukan pada:

1. Kurangnya persetujuan

2. Gangguan pendarahan (koagulopati) atau penggunaan obat antikoagulan (misalnya

warfarin)

3. Risiko hematoma

4. Kompresi tulang belakang

5. Infeksi dekat titik penyisipan

6. Hipovolemia

Penyebaran obat pada anestesi epidural bergantung :

1. Volume obat yg disuntikan

2. Usia pasien

3. Kecepatan suntikan

4. Besarnya dosis

5. Ketinggian tempat suntikan

6. Posisi pasien

7. Panjang kolumna vetebralis

Teknik anestesia epidural :

Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibanding dengan ruang subarakhnoid.

1. Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia spinal.

2. Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada ketinggian L3-4.

3. Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:

a) jarum ujung tajam (Crawford)

b) jarum ujung khusus (Tuohy)

4. Untuk mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Namun yang paling populer

adalah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes tergantung.

a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance)

Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang

diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada

tempat suntikan, jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau

NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari mendorong jarum

epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang

disusul hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang

epidural, lakukan uji dosis (test dose)

b) Teknik tetes tergantung (hanging drop)

Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini

menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang

menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai

terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya tetes

NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin, lakukan uji dosis (test dose)

5. Uji dosis (test dose)

Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum

diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu) melalui

kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1:200.000.

Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum sudah benar

Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah masuk ke ruang subarakhnoid

karena terlalu dalam.

Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk vena

epidural.

6. Cara penyuntikan: setelah yakin posisi jarum atau kateter benar, suntikkan anestetik

lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu

cepat menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga

menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri kepala dan gangguan sirkulasi

pembuluh darah epidural.

7. Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen yang tentunya bergantung pada

konsentrasi obat. Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai 50% dan pada

wanita hamil dikurangi sampai 30% akibat pengaruh hormon dan mengecilnya ruang

epidural akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang epidural.

8. Uji keberhasilan epidural

Keberhasilan analgesia epidural :

a. Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.

b. Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.

c. Tentang blok motorik dari skala bromage

Melipat Lutut Melipat Jari

Blok tak ada ++ ++

Blok parsial + ++

Blok hampir lengkap - +

Blok lengkap - -

Tabel 1. Skala bromage untuk Blok Motorik

Anestetik lokal yang digunakan untuk epidural

1. Lidokain (Xylokain, Lidonest)

Umumnya digunakan 1-2%, dengan mula kerja 10 menit dan relaksasi otot baik.

0.8% blokade sensorik baik tanpa blokade motorik.

1.5% lazim digunakan untuk pembedahan.

2% untuk relaksasi pasien berotot.

2. Bupivakain (Markain)

Konsentrasi 0.5% tanpa adrenalin, analgesianya sampai 8 jam. Volum yang

digunakan <20ml.

Komplikasi:

1. Blok tidak merata

2. Depresi kardiovaskuler (hipotensi)

3. Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)

4. Mual-muntah

III. Anestesia Kaudal

Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis

kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di ruang kaudal

melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa

tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum

interspinosum, dan ligamentum flavum. Ruang kaudal berisi saraf sakral, pleksus

venosus, felum terminale dan kantong dura.

Indikasi : Bedah daerah sekitar perineum, anorektal misalnya hemoroid, fistula

paraanal.

Kontra indikasi : Seperti analgesia spinal dan analgesia epidural.

Teknik anestesia kaudal :

1. Posisi pasien terlungkup dengan simfisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah

dari bokong) atau dekubitus lateral, terutama wanita hamil.

2. Dapat menggunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran 20-22

pada pasien dewasa.

3. Untuk dewasa biasa digunakan volum 12-15 ml (1-2 ml/ segmen)

4. Identifikasi hiatus sakralis dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri dan

spina iliaka superior posterior. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut

diperoleh hiatus sakralis.

5. Setelah dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah hiatus sakralis, tusukkan

jarum mula-mula 90o terhadap kulit. Setelah diyakini masuk kanalis sakralis, ubah

jarum jadi 450-600 dan jarum didorong sedalam 1-2 cm. Kemudian suntikan NaCl

sebanyak 5 ml secara agak cepat sambil meraba apakah ada pembengkakan di kulit

untuk menguji apakah cairan masuk dengan benar di kanalis kaudalis.

Gambar 7. Anestesi Kaudal

Efek Fisiologis Blok Neuroaksial

1. Efek Kardiovaskuler:

- Akibat dari blok simpatis, akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek

simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal, 2-6 dermatom di atas level blok

sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi blok pada level yang sama.

Hipotensi dapat dicegah dengan pemberian cairan (pre-loading) untuk mengurangi

hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan

apabila telah terjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan vasopressor

seperti efedrin.

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4),

dapat menyebabkan bradikardi sampai cardiac arrest.

2. Efek Respirasi:

- Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan

hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory

arrest.

- Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menyebabkan gangguan gerakan

diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.

3. Efek Gastrointestinal:

- Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan

hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg

terblok. Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat

menyebabkan kondisi operasi maksimal.