PEMERIKSAAN LABORATORIUMPEMERIKSAAN LABORATORIUM

ANEMIAANEMIA

Bambang SuyonoBambang Suyono

22

ANEMIA ANEMIA

Gejala Gejala 2 2 / Sindroma / Sindroma Hb Hb PCV PCV ERI ERI

Hipoksia jaringan Hipoksia jaringan tissue oxygenation inadequattissue oxygenation inadequat ((transport Otransport O2 2 terggtergg)) - hipoksia - hipoksia konsentrasi konsentrasi , , lemah, letih, lesu. lemah, letih, lesu. - aktivitas jantung - aktivitas jantung takikardia, palpitasi takikardia, palpitasi Mekanisme kompensasi :Mekanisme kompensasi : Denyut jantung me Denyut jantung me me me aliran darah (aliran darah (flow rateflow rate) ) bendungan bendungan hepatomegali, udema umum, dll hepatomegali, udema umum, dll Frekuensi pernafasan me Frekuensi pernafasan me me me oksigenasioksigenasi Akral dingin Akral dingin prioritas pada organ-organ utama prioritas pada organ-organ utama (otak, jantung, ginjal)(otak, jantung, ginjal) Peningkatan 2,3-DPGPeningkatan 2,3-DPG me me ikatan oksigen ikatan oksigen

33

SIH SIH (SEL INDUK HEMOPOISIS)(SEL INDUK HEMOPOISIS)

CFU – GEMMCFU – GEMM CFU – LIMCFU – LIM

BFU-EBFU-E CFU-ECFU-E CFU-GM CFU-GM CFU-MEGCFU-MEG

Pronormoblas Pronormoblas ---- Tahap proliferasi ---- Tahap proliferasi A. AplastikA. Aplastik

(sintesis protoporfirin, (sintesis protoporfirin, globin, absorbsi Fe)globin, absorbsi Fe)

NormoblasNormoblas ---- Tahap Maturasi ---- Tahap Maturasi A. DefisiensiA. Defisiensi ((Sintesis Hb)Sintesis Hb)

RetikulositRetikulosit

EritrositEritrosit Destruksi / lisis Destruksi / lisis A. HemolitikA. Hemolitik Blood Loss Blood Loss A. Paska HemoragikA. Paska Hemoragik

44

ERITROSITERITROSITKomposisiKomposisi Air -- Air -- 60 %60 % Hb -- Hb -- 20 %20 % : - : - 4 %4 % HemeHeme

- - 96 %96 % GlobinGlobin HemoglobinHemoglobin

Lemak -- Lemak -- 7 %7 % transport Otransport O22 Sisanya : Sisanya : KH, elektrolit, enzim, metabolitKH, elektrolit, enzim, metabolit

Sifat Fisik• Bikonkaf (disc-shape = cakram)• Tidak berinti, ukuran 8 µm• Elastis• Enzim (G-6-PD, Piruvat Kinase )• Umur ± 120 hari• Mempunyai antigen permukaan golongan darah

55

INDEK ERITROSITINDEK ERITROSIT

MCVMCV == Mean Cell VolumeMean Cell Volume

(( ~~ ukuran eritrositukuran eritrosit ) )

MCV = PCV / Jumlah EritrositMCV = PCV / Jumlah Eritrosit

N = N = 80 – 100 fl 80 – 100 fl

MikrositikMikrositik

NormositikNormositikMakrositikMakrositik

66

MCHMCH == Mean Cell HemoglobinMean Cell Hemoglobin ( ( ~~ warna eritrositwarna eritrosit))

MCH = Hb / Jumlah EritrositMCH = Hb / Jumlah Eritrosit

NN = = 27 – 32 pg 27 – 32 pg HipokromikHipokromik

NormokromikNormokromik

MCHCMCHC == Mean Cell Hb ConcentrationMean Cell Hb Concentration ( ( ~~ warna eritrositwarna eritrosit))

MCHC = Hb / PCVMCHC = Hb / PCV

NN = = 300 –350 g/L atau 30-35 300 –350 g/L atau 30-35 g/dL (g%)g/dL (g%)

HipokromikHipokromikNormokromikNormokromik

77

KLASIFIKASI ANEMIAKLASIFIKASI ANEMIA

I.I. Kinetik Kinetik -- Gangguan ProduksiGangguan Produksi- Destruksi berlebihan- Destruksi berlebihan- - Blood loss Blood loss (perdarahan)(perdarahan)

IIII.. PatofisiologiPatofisiologi- - Gangguan Sumsum Tulang (SIH)Gangguan Sumsum Tulang (SIH)- Gangguan proliferasi (DNA / Eritropoitin)- Gangguan proliferasi (DNA / Eritropoitin)- Gangguan maturasi (defisiensi)- Gangguan maturasi (defisiensi)- Hemolisis- Hemolisis- Perdarahan- Perdarahan

88

III.III. MorfologiMorfologi

Hapusan Darah TepiHapusan Darah Tepi (warna, ukuran, dan bentuk eritrosit )(warna, ukuran, dan bentuk eritrosit ) dandan Indeks EritrositIndeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)(MCV, MCH, MCHC) -- Anemia Hipokrom-MikrositikAnemia Hipokrom-Mikrositik

- - Anemia Normokrom-NormositikAnemia Normokrom-Normositik- - Anemia MakrositikAnemia Makrositik

99

PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIAPENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA

Bukti Anemia ?Bukti Anemia ?-- Hb, PCV, Hb, PCV, Eritrosit Eritrosit menurun menurun

Jenis Anemia ?Jenis Anemia ?-- HDT dan Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)HDT dan Indeks Eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

tentukantentukan

A. Hipokrom-mikrositikA. Hipokrom-mikrositik A. Normokrom-normositikA. Normokrom-normositik

A. MakrositikA. MakrositikKausa Anemia ?Kausa Anemia ?

- Anamnesis- Anamnesis- Pemeriksaan Fisik- Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksaan Penunjang- Pemeriksaan Penunjang

1010

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang *Laboratorium*Laboratorium Skrining : Skrining : - - DL, UL, FLDL, UL, FL

- Fungsi (hati, ginjal, endokrin)- Fungsi (hati, ginjal, endokrin) Tes tambahan :Tes tambahan : - Retikulosit - Retikulosit - Status besi (SI, TIBC, feritin)- Status besi (SI, TIBC, feritin)

- Biopsi/aspirasi sstlg- Biopsi/aspirasi sstlg - Vit. B- Vit. B12 12 dan asam folat dan asam folat - Analisis gaster - OFT - Analisis gaster - OFT - Tes Schilling - Enzim eri (G-6-PD, PK)- Tes Schilling - Enzim eri (G-6-PD, PK) - - Denaturasi alkali - Tes CoombsDenaturasi alkali - Tes Coombs - - Haptoglobin - Hb-elektroforesis dll.Haptoglobin - Hb-elektroforesis dll. *Non-laboratorium*Non-laboratorium

- - Radiologi, USG, dllRadiologi, USG, dll

1111

ANEMIA : MORFOLOGI ERITROSITANEMIA : MORFOLOGI ERITROSIT

Hapusan Darah TepiHapusan Darah Tepi Indeks Indeks eritrositeritrosit

3-S :3-S : -- SizeSize (ukuran)(ukuran)-- StainStain (warna )(warna )-- ShapeShape (bentuk)(bentuk)

1. Ukuran 1. Ukuran MCV (80-100 fl) MCV (80-100 fl) ((diband. inti limf. kcldiband. inti limf. kcl.) .)

Sama Sama NormositikNormositik Normal rangeNormal range < < MikrositikMikrositik < < > > MakrositikMakrositik > >

1212

2.2. Warna Warna MCH MCH (27-32 pg)(27-32 pg) ukuran ukuran ØØ dae pucat eri dae pucat eri MCHC MCHC (300-350 (300-350 g/Lg/L))

((Central PallorCentral Pallor = = CP CP )). . diband diband ØØ eritrosit eritrosit (D) (D)

CP CP 11//33 D D NormokromikNormokromik Normal range Normal range CP CP ½ D ½ D HipokromikHipokromik < <

3.3. Bentuk -Bentuk - NormalNormal :: BikonkafBikonkafAbnormalAbnormal :: Sferosit, sel target, fragmentosit, dllSferosit, sel target, fragmentosit, dll

Istilah : - Istilah : - AnisositosisAnisositosis - - PoikilositosisPoikilositosis

- Dimorfik (- Dimorfik (double populationdouble population))

CP

D

1313

ANEMIA

HDT /Indeks ERI

Hipokrom-Mikrositik Normokrom-Normositik Makrositik

Serum Fe Hitung Retikulosit Hitung Retikulosit

1414

ANEMIA HIPOKROM - MIKROSITIK

Serum Fe

me Normal me

Fe Sstlg / Feritin Hb-Elektroforesis Fe sstlg me sideroblastik

me N / me

A. Def. Fe A. peny. kronik Talasemia

Hemoglobinopatia

A. Sideroblastik

1515

Kelainan Dasar Anemia MikrositikKelainan Dasar Anemia Mikrositik

(MCV = <80 fl)(MCV = <80 fl)

Kelainan DasarKelainan Dasar PenyebabPenyebab

1.1. Defisiensi Fe Defisiensi Fe

2.2. Gg. sintesis globinGg. sintesis globin

3.3. Gg. sintesis heme & Gg. sintesis heme & porfirinporfirin

4.4. Lain-lainLain-lain

Diet (inadekuat)Diet (inadekuat)

Kebutuhan meningkat Kebutuhan meningkat

Gg. absorbsi Gg. absorbsi A. Peny. KronikA. Peny. KronikPerdarahan kronikPerdarahan kronikTalasemia, HemoglobinopatiTalasemia, Hemoglobinopati

A. SideroblastikA. Sideroblastik

Intoksikasi AluminiumIntoksikasi Aluminium

(mekanisme ?)(mekanisme ?)

1616

SKEMA :SKEMA :DASAR KELAINAN A. HIPO-MIKROSITIKDASAR KELAINAN A. HIPO-MIKROSITIKPenyebab: Penyebab: Semua keadaan yang dapat me Semua keadaan yang dapat me sintesis Hb sintesis Hb

FeFe Protoporfirin Protoporfirin As. Amino As. Amino

- AKB- AKB A. Sideroblastik A. Sideroblastik - APK- APK (Radang kronis,(Radang kronis, Rantai polipeptida Rantai polipeptida keganasan)keganasan)

Heme + GlobinHeme + Globin- - TalasemiaTalasemia-- HemoglobinopatiaHemoglobinopatia

HemoglobinHemoglobin

1717

SIKLUS BESISIKLUS BESI

AbsorbsiAbsorbsi Jaringan Jaringan Loss Loss-- DuodenumDuodenum-- Jejenum proksJejenum proks

1 mg 1 mg1 mg 1 mg

TransferinTransferin

20 mg20 mg ( Sirkulasi )( Sirkulasi ) 20 mg20 mg

Sumsum TulangSumsum Tulang RES RES ( Makrofag )( Makrofag )

20 mg20 mg 20 mg20 mg

HemoglobinHemoglobin ( Sirkulasi )( Sirkulasi )

1818

STATUS BESISTATUS BESI1.1. SI (SI (besi serumbesi serum) () (N : 60 -135 N : 60 -135 µg/dL)µg/dL)2.2. TIBC TIBC ((Total Iron Binding CapacityTotal Iron Binding Capacity ) ) ( (N : 250- 450 N : 250- 450 µg/dL)µg/dL)

Kapasitas total ikatan besiKapasitas total ikatan besi3.3. Cadangan Besi ( Cadangan Besi ( Ferritin, HemosiderinFerritin, Hemosiderin ) ) Ferritin (Ferritin (N : lk 20- 300 N : lk 20- 300 µg/mL; pr µg/mL; pr 20- 120 20- 120 µg/mL)µg/mL)

- Bentuk utama simpanan Fe tubuh ~ cadangan besi - Bentuk utama simpanan Fe tubuh ~ cadangan besi - Kompleks Fe-apoferitin (Fe- Kompleks Fe-apoferitin (Fe3+3+), larut dlm. darah ), larut dlm. darah - Disimpan dalam sistim RES (terut.sstlg dan hati)- Disimpan dalam sistim RES (terut.sstlg dan hati) - Kadar kecil - Kadar kecil Immunoassay RIAImmunoassay RIA Hemosiderin (Hemosiderin (N : urine negatif)N : urine negatif)

- Bentuk lain simpanan Fe (ferri hidroksida)- Bentuk lain simpanan Fe (ferri hidroksida) - Kompleks protein-Fe (tidak larut)- Kompleks protein-Fe (tidak larut) - Mengendap di jar.(hati, sstlg) akibat Fe berlebih- Mengendap di jar.(hati, sstlg) akibat Fe berlebih - Bahan : biopsi /aspirasi sstlg - Bahan : biopsi /aspirasi sstlg tindakan invasif tindakan invasif - Pengecatan : - Pengecatan : Prussian BluePrussian Blue warna biru hijau warna biru hijau

1919

Transferin Transferin (=siderofilin) (=siderofilin) ( (N : 240-480 mN : 240-480 mg/dL)g/dL)

- Protein pengikat Fe dan alat transport Fe - Protein pengikat Fe dan alat transport Fe - diukur / dihitung melalui SI dan TIBC- diukur / dihitung melalui SI dan TIBC % Saturasi Transferin = SI / TIBC x 100% % Saturasi Transferin = SI / TIBC x 100% (% Saturasi Transferin (% Saturasi Transferin terukur sbg SI (%)) terukur sbg SI (%)) - keadaan :- keadaan :

. meningkat . meningkat def. besi def. besi

. menurun . menurun kelebh. besi, peny. hati, def. protein kelebh. besi, peny. hati, def. protein

2020

ANEMIA KURANG BESI ANEMIA KURANG BESI

- penyebab tersering

- beratnya anemia tergantung defisit Fe

- Kausa :

* kehilangan Fe (perdarahan kronik ataupun

perdarahan tersembunyi)

* intake kurang diet

* gangguan absorbsi gastrektomi, peny.coeliac

* kebutuhan me pertumbuhan, kehamilan,

donor darah)

2121

Pendekatan Lab. AKBPendekatan Lab. AKB

1.1. DL :DL : -- Tanda AnemiTanda Anemi-- Indeks Eri ( MCV, MCH, MCHC )Indeks Eri ( MCV, MCH, MCHC )

2.2. SI dan TIBCSI dan TIBC SISI SI SI TIBCTIBC TIBC TIBC

% Sat. Transferin = SI / TIBC X 100 % % Sat. Transferin = SI / TIBC X 100 % bila hasil < 15 %bila hasil < 15 % gangguan eritropoisisgangguan eritropoisis

Perlu diingat :Perlu diingat :SI SI bisa bisa terjd. pd. infeksi kronis dan proses terjd. pd. infeksi kronis dan proses keradangan kroniskeradangan kronisTIBC TIBC bisa bisa pada malnutrisipada malnutrisi

2222

3.3. Ferritin SerumFerritin Serum-- A. Def. Fe A. Def. Fe kadar Ferritin < 15 kadar Ferritin < 15 g / Lg / L-- Ferritin : N / Ferritin : N /

- Gangguan fungsi hati ( Ferritin dilepaskan Gangguan fungsi hati ( Ferritin dilepaskan dari sel yang rusak ) dari sel yang rusak )

- TurnoverTurnover heme heme (hemolisis, trauma / (hemolisis, trauma / operasi)operasi)

- Infeksi, keradangan, keganasanInfeksi, keradangan, keganasan

4.4. Tranferin serum Tranferin serum cara RID cara RID

5.5. Hapusan sumsum tulangHapusan sumsum tulangpengecatan pengecatan Perls’s ( Prussian Blue )Perls’s ( Prussian Blue )

2323

SISI UIBC (UIBC (Unsaturated Iron Binding CapacityUnsaturated Iron Binding Capacity))

TIBCTIBC NormalNormal

AKB (< 15%)AKB (< 15%) A. Peny. KronisA. Peny. Kronis Ekses BesiEkses Besi

2424

Perjalanan Anemia Kurang BesiPerjalanan Anemia Kurang Besi

Cad BesiCad Besi SISI MorfologiMorfologi

NormalNormal ++ ++ Normo-NormositerNormo-Normositer

Def. PrelatenDef. Prelaten ++ Normo-NormositerNormo-Normositer

Def. LatenDef. Laten / -/ - Hipo-NormositerHipo-Normositer

AKBAKB -- Hipo-MikrositerHipo-Mikrositer

DD/ A. Kurang Besi dan A. Penyakit Kronis

GejalaGejala MorfologiMorfologi SI/TIBCSI/TIBC Cad. FeCad. Fe

AKBAKB AnemiaAnemia Hipo-MikroHipo-Mikro SI SI TIBC TIBC

APKAPK AnemiaAnemia Hipo-MikroHipo-Mikro SI SI TIBC TIBC / N / N N / N /

2525

Anemia Penyakit KronikAnemia Penyakit Kronik

Penyebab

1. Peny. radang kronis

a. infeksi (co/ abses pr, TB, pneumonia, endokard, osteomiel)

b. non-infeksi (co/ artritis rematoid, SLE, dll)

2. Peny. keganasan (co/ karsinoma, limfoma, sarkoma)

Patogenesis

akibat menurunnya pelepasan Fe dari makrofag ke plasma

Ingat : T/ besi gagal (tidak ada respon meskipun SI rendah)

(harus sesuai penyebab yang mendasari)

2626

Gambaran Laboratorium APK

1. Hipokrom – mikrositik

2. Derajat anemia ringan, non-progresif (sesuai penyakit)

3. SI dan TIBC

4. Feritin N /

5. Simpanan Fe sstlg (RES) : N ( tapi eritroblas )

lactoferin (transferin-like protein)

TALASEMIA dan HEMOGLOBINOPATIA

dibahas pada A. Normokrom-Normositer

(Anemia hemolitik)

2727

ANEMIA SIDEROBLASTIKANEMIA SIDEROBLASTIK

Akibat def. heme sintetase Akibat def. heme sintetase gangguan sintesis heme gangguan sintesis heme akumulasi Fe dalam mitokondria eritroblas akumulasi Fe dalam mitokondria eritroblas gg. maturasi gg. maturasi granula Fe di sekitar inti normoblas granula Fe di sekitar inti normoblas btk.cincin ( btk.cincin (ringed ringed sideroblastsideroblast ) ) Fe tdk seluruhnya diperg. u sintesis heme Fe tdk seluruhnya diperg. u sintesis heme

Tanda-tanda : Tanda-tanda : - Anemia sedang (7 – 10 g/dl) sifat anemia: refrakter- Anemia sedang (7 – 10 g/dl) sifat anemia: refrakter

- HDT : dimorfik (hipokrom dan normokrom), siderosit,- HDT : dimorfik (hipokrom dan normokrom), siderosit, normoblas >normoblas >

- Absorbsi Fe - Absorbsi Fe SI dan Ferritin SI dan Ferritin % saturasi transferin% saturasi transferin - Sstl : hiperplasia (Prussian blue)- Sstl : hiperplasia (Prussian blue) ringed sideroblastsringed sideroblasts

2828

Klasifikasi Klasifikasi 1.1. HerediterHerediter

- - Defek enzim sintesis heme (heme sintetase) Defek enzim sintesis heme (heme sintetase) - X-Linked (laki)- X-Linked (laki)

2.2. DidapatDidapat

-- Mutasi somatik sel progenitor (SIH) Mutasi somatik sel progenitor (SIH) cacat cacat

sintesis heme + sintesis DNA (megaloblastik)sintesis heme + sintesis DNA (megaloblastik)

-- Akibat metabolisme abnormal vitamin B6Akibat metabolisme abnormal vitamin B6

(co/ alkoholisme, malabsorbsi, Th/ isoniazid (co/ alkoholisme, malabsorbsi, Th/ isoniazid

- Gambaran megaloblastik dan diseritropoitik - Gambaran megaloblastik dan diseritropoitik MCV MCV

berubah ke AML berubah ke AML masuk kelompok MDS masuk kelompok MDS

2929

Bersambung