Anatomi dan Fisiologi Neuro Muscular Junction (NMJ)Sistem saraf somatik terdiri dari neuron dan otot lurik yang membentuk neuromuscular junction (NMJ). Kontraksi otot-otot yang dipersarafi disebabkan oleh adanya eksitasi neuron motorik yang dicetuskan oleh pelepasan neurotransmitter asetilkolin (Ach) dari terminal akson. Terminal akson ini melebar kemudian membentuk struktur yang disebut terminal button, lokasinya tepat masuk ke dalam groove atau cekungan serabut otot di bawahnya.Neurotransmitter Asetilkolin (Ach) berperan sebagai pembawa pesan kimiawi dari neuron ke otot karena keduanya (secara fisik) tidak berkontak satu sama lain sehingga impuls dapat diteruskan untuk mencetuskan sebuah potensial aksi. Tiap terminal button memiliki ribuan vesikel yang berisi kuanta Asetilkolin (Ach). Tiap paket atau kuanta mengandung kira-kira 10.000 molekul Ach. Impuls elektrik yang merambat ke terminal akson (ujung sel saraf) menstimulasi terbukanya kanal ion Ca2+ di membran presinaptik. Kemudian, ion-ion Ca2+ berdifusi ke dalam terminal button. Adanya difusi Ca2+ ini memacu pelepasan Ach dari vesikel-vesikel ke celah sinaptik antara neuron dan otot melalui proses eksositosis. Ach yang telah dilepaskan lalu berikatan dengan reseptor kolinergik spesifik (tipe nikotinik) di motor end plate membran sel otot rangka. Ikatan antara Ach dan reseptornya di membran sel otot ini menyebabkan perubahan konformasi reseptor Ach yang berdampak pada peningkatan lokal konduktans Na, K, dan ion-ion lainnya. Ikatan ini juga lebih lanjut menyebabkan terbukanya saluran kation, dimana terjadi influks Na ke sel otot melebihi efluks K keluar sel. Terjadilah proses depolarisasi yang dikenal sebagai potensial end-plate. Potensial end-plate ini merupakan depolarisasi berjenjang seperti halnya Potensial Pascasinaps Eksitatorik (PPE) antarneuron. Namun, pada potensial end-plate , motor end-plate sebagai target pelepasan Ach memiliki permukaan yang lebih besar dengan jumlah reseptor yang lebih banyak sehingga pelepasan Ach dari terminal button juga menjadi lebih banyak. Selain itu, saluran ion yang terbuka sebagai respon dari ikatan Ach-reseptor juga lebih banyak, mengakibatkan depolarisasi yang lebih besar daripada yang terjadi di PPE. Setelah terjadi potensial end-plate, potensial aksi tidak serta-merta dimulai di motor end-plate karena tidak ada potensial ambang di daerah ini. Namun, adanya aliran arus lokal antara end-plate yang terdepolarisasi dengan membran sekitar menyebabkan terbukanya Na channel voltage-gated dan ion Na berdifusi ke dalam sel untuk menurunkan potensial ke ambang lalu mencetuskan potensial aksi. Potensial aksi ini kemudian merambat ke seluruh serat otot, membentuk aktivitas listrik, dan kontraksi otot dimulai.Jika impuls dari neuron motorik telah berhenti, respon listrik dan kontraktil di sel otot juga harus segera dihentikan. Proses ini dimediasi oleh enzim Asetilkolinesterase (AchE) dengan cara menginaktifkan Ach. Saat berdifusi ke NMJ, sebagian besar Ach berikatan dengan reseptornya, namun sebagian lagi berikatan dengan AchE di permukaan motor end plate. Ach yang berikatan dengan AchE ini tidak pernah berperan dalam membentuk potensial end-plate karena sudah lebih dulu inaktif. Sedangkan Ach yang berikatan dengan reseptor, akan segere melepaskan ikatannya untuk berikatan dengan reseptor lain untuk tetap membuka saluran ion di motor end plate. Namun, selain itu ada juga yang secara acak berikatan dengan AchE dan kemudian inaktif. Proses ini terjadi berulang dan akhirnya semakin banyak jumlah Ach yang inaktif, terjadilah klirens dari Ach. Hal ini menyebabkan membran sel otot kembali ke resting potential state dan berelaksasi atau untuk melanjutkan kontraksi berikutnya, bergantung pada kondisi tubuh. Pada miastenia gravis, terjadi sebuah abnormalitas dimana tubuh memproduksi antibodi yang salah (autoantibodi) terhadap reseptor Ach di motor end platenya sendiri. Oleh sebab itulah, tidak seluruh Ach yang dilepaskan dapat berikatan dengan reseptornya karena reseptor telah lebih dahulu dihancurkan secara masif. Akibatnya, amplitudo potensial aksi pada potensial end plate yang ditimbulkan tidak cukup besar untuk menginisiasi potensial aksi di serabut saraf lainnya. Di sisi lain, AchE menguraikan sebagian besar Ach sebelum dapat berinteraksi dengan reseptornya.* Adanya akumulasi blokade transmisi impuls pada kebanyakan motor end plate ini menyebabkan depolarisasi yang terjadi sifatnya tidak sekuat depolarisasi normal. Depolarisasi berjenjang pada sel otot ini jumlahnya akan semakin menurun sehingga daya kontraktilitas otot juga ikut menurun dan menyebabkan kelelahan. Penurunan daya ini bermanifestasi pertama kali pada otot-otot dengan motor unit kecil dan dipakai terus menerus serta memiliki reseptor Ach paling sedikit per motor unit yaitu otot-otot okular dan kranial. Oleh karena itu, deteksi dini Myastenia Gravis dapat dilakukan dengan melakukan rangkaian tes pada otot-otot tersebut. Penurunan kontraktilitas juga dapat terjadi pada otot-otot yang lebih besar misalnya di ekstremitas dan, yang paling mengancam jiwa, otot-otot pernapasan. Kelelahan yang terjadi pada miastenia gravis harus dibedakan dengan kelelahan karena kondisi psikologis atau sebab lainnya. Pada Miastenia Gravis, kelelahan menjadi dampak penurunan jumlah Ach yang dilepaskan tiap impuls berturut-turut. * Sebagian besar Ach berikatan langsung dengan reseptornya, sebagian lagi berikatan dengan AchE sehingga tidak semua Ach yang dilepaskan dari terminal button berperan dalam pembentukan potensial motor end plate. Semakin banyak Ach yang diuraikan, semakin kecil kemungkinan untuk inisiasi potensial aksi.

Ada 3 teori yang diyakini sebagai mekanisme penghancuran Ach reseptor oleh autoantibodi. 1) Antibodi memblok ikatan Ach dengan reseptornya2) Pada pemeriksaan serum pasien myastenia gravis, ditemukan peningkatan 2-3 kali lipat degradasi reseptor Ach oleh IgG. Hal ini dapat diakibatkan oleh kapasitas autoantibodi untuk menghancurkan reseptor yang dikumpulkan menjadi klaster-klaster di membran sel otot kemudian diinternalisasi melalui proses endosistosis dan didegradasi.3) Adanya destruksi yang dimediasi oleh sistem komplemen di lipatan post-sinaptik, disebabkan oleh adanya antibodi

Referensi:Sherwood, Lauralee. 2007. Fisiologi Manusia edisi 6. Penerbit EGC: JakartaRopper, Allan and Robert Brown. 2005. Adams and Victors Principle of Neurology edisi 8. McGraw-Hill Publishing: New YorkMumenthaler, Mark. 2006. Fundamentals of Neurology. Thieme Stuggart : New YorkJuel, Vern and Janice Massey. 2007. Myasthenia Gravis: A Review. Biomed CentralArie, A.A Gde Agung, dkk..Diagnosis dan Tatalaksana Myasthenia Gravis. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana: Denpasar