Diagnosis pada demam rematik memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisikyang teliti. Biasanya pasien datang dengan tanda-tanda Karditis, disebabkankarena gejala-gejala poliartritis akan sembuh dengan sempurna dalam beberapaminggu.1.Tanyakan identitas pasien2.tanyakan keluhan utamadan telusuri keluhan utama Infeksi tenggorokanapakah ada keluhan nyeri menelan sebelumnya?Apakah disertai gejala batuk dan mata merah?Adakah keluhan demam?Adakah nyeri tekan pada kelenjar leher?

PolartritisApakah ada bengkak yang terjadi tiba-tiba pada sendi-sendi besar(lutut, pergelangan kaki atau tangan, paha,lengan, siku dan bahu)sebelumnya?Apakah bengkak pada sendi simetris dan berpindah?Apakah bengkak tersebut disertai nyeri?

KarditisAdakah sesak? Apakah sesak dipengaruhi aktivitas?---dipsnoe ---oneffortAdakah sesak pada malam hari? (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea)Adakah sesak yang terjadi pada posisi berbaring dan hilang padaposisi duduk? (orthopnea)Adakah nyeri dada? Bagaimanakah sifat nyeri?Adakah pembengkakan (udem)?

KoreaAdakah gerakan-gerakan yang tidak disadari?Adakah kelemahan otot?Adakah ketidakstabilan emosi? Eritema marginatumAdakah bercak kemerahan yang tidak gatal?Apakah bercaknya seakan-akan menjauhi pusat lingkaran?Apakah bercak berpindah-pindah?

Nodul SubkutanAdakah teraba massa padat?Apakah massa tersebut tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari kulitdi atasnya?Riwayat medis dimasa laluKondisi sebelumnya (termasuk masa kanak-kanak) dan terkait, seperti infark miokard, hipertensi, diabetes, demam reumatik. Informasi resep dan obat lainnya, serta kepatuhan pasien. Tinjauan kembali tekanan darah, kadar lipid, rontgen toraks, dan EKG sebelumnya.3.Riwayat keluarga, pekerjaan,dan sosial4.Riwayat keluarga5.Hal-hal yang memperberat dan memperingan6.Aktivitas, iklim, makanan, kebiasaan dan Obat-obatan

2.9PEMERIKSAAN FISIKDAN DIAGNOSISDEMAM REUMATIK DAN JANTUNG REUMATIK2.9.1PEMERIKSAAN FISIK DEMAM REUMATIK DAN JANTUNG REUMATIK1.Pemeriksaan tanda vitalPemeriksaan tanda vital seperti tekanan darah,frekuensi pernapasan,denyut nadi,berat badan,tinggi badan. Pemeriksaan tanda vital pada pasien ini berfungsi untuk mengetahui kondisi umum dari pasien. Pada penderita demam jantung rematik dengan komplikasi yang parah seperti insufisiensi mitral akan didapatkan tanda-tanda gagal jantung yaitu dispneadan mungkin juga terjadi denyut nadi yang cepat untuk mengkompesasi kekurangan aliran darah yang masuk ke aorta. Beberapa kelainan dari tanda vital juga akan diketemukan pada penyakit jantung rematik dengan komplikasi yang lain. Berat badan dan tinggi badan juga merupakan suatu pertanda penting untuk membedakan suatu penyakit jantung bawaan maupun didapat. Sebagian besar penyakit jantung bawaan akan menunjukkan keterlambatan tumbuh kembang dari anak terserbut.2.inspeksi-Memperhatikan gerakan-gerakan lain pada dindingdadaPada pemeriksaan inspeksi perlu diperhatikan adanya sesak napas,pernapasan cupinghidung,sianosis,pembengkakan pada sendi,melihat apakah denyut jantung terlihat di permukaan kulit atau tidak. Adanya pernapasan cuping hidung,sianosis merupakan pertanada adanya gejala dari gagal jantung ataupun kelainan dari pada jantung. Pembengkakan sendi merupakan salah satu kriteria major jones sehingga patut menjadi perhatian utama untuk mendiagnosis penyakit jantung rematik. Denyut jantung yang terlihat juga dapat terjadi karena beberapa sebab, mungkin terjadi karena terjadi kardiomegali yang cukup besar atau anak tersebut sangat kurus.3.Palpasi-Meraba denyut jantungPalpasi berguna untuk menekan sendi, dimana pada arthritis yang disebabkan oleh demam rematik akan terjadi sakit. Palpasi juga penting untuk memeriksa nodul subkutan, nodul subkutan pada demam jantung rematik dapat digerakan dan tidak sakit. Pemeriksaan palpasi yang tidak kalah penting adalah menentukan ukuran dari hati. Ukuran dari hati akan membesar apabila terjadi gagal jantung kanan yang merupakan salah satu komplikasi lanjut dari penyakitjantung rematik.4.Perkusi-Mengetahui batas-batas jantungPerkusi berguna untuk memeriksa apakahadanya perbesaran dari jantung. Pada penderita kronis akan terjadi perbesaran jantung karena efek kompensasi.5.auskultasi-Mendengarkanbunyi-bunyi jantungPada pemerikssaan auskultasi berguna untuk mencari suara patologis dari jantung. Pada penderita jantung rematik biasanya ditemukan murmur holosistolik yang merupakan akibat dari insufisiensi katup mitral dan mungkin pada penderita yang lebih lanjut disebabkan oleh insufisiensi katup trikuspidalis. Pada pemeriksaan auskultasi juga mungkin ditemukan suara jantung ketiga yang disebabkan keterlambatan penutupan atau percepatan penutupan dari katup-katup jantung. Yang paling sering adalah kecepatan penutupan dari katup aorta yang disebabkan oleh insufisiensi dari katup mitral.

2.9.2DIAGNOSIS DEMAM REMATIK DAN PENYAKIT JANTUNG REMATIKDiagnosis demam rematik lazim didasarkan pada suatu kriteria yang untukpertama kali diajukan oleh T. Duchett Jonesdan, oleh karena itu kemudian dikenalsebagai kriteria Jones.KriteriaJonesmemuatkelompokkriteriamayordanminoryangpadadasarnyamerupakanmanifestasiklinikdanlaboratorikdemamrematik.Padaperkembanganselanjutnya,kriteriainikemudiandiperbaikiolehAmerican HeartAssociationdengan menambahkan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya.Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor,ditambah dengan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya, kemungkinan besarmenandakanadanya demam rematik.Tanpa didukung bukti adanyainfeksistreptokokus, maka diagnosis demam rematik harus selaludiragukan, kecuali pada kasus demam rematik dengan manifestasi mayor tunggal berupa korea Syndenham atau karditis derajat ringan, yang biasanya terjadi jika demam rernatik baru munculsetelah masa laten yang lama daninfeksi strepthkokus. Perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, tetapi hanya sebagaisuatu pedoman dalam menentukan diagnosis demam rematik.Kriteria ini bermanfaatuntukmemperkecilkemungkinan terjadinyakesalahandiagnosis,baikberupaoverdiagnosismaupununderdiagnosis.

Kriteria Mayor1)Karditismerupakan manifestasi klinik demam rematik yang paling berat karenamerupakan satu-satunya manifestasi yang dapat mengakibatkan kematian penderitapada fase akut dan dapat menyebabkan kelainan katup sehingga terjadipenyakitjantungrematik.Diagnosiskarditisrematikdapatditegakkansecaraklinikberdasarkan adanya salah satu tanda berikut:(a) bising baru atau perubahan sifatbising organik,(b) kardiomegali,(c) perikarditis, dan gagal jantung kongestif. Bisingjantung merupakan manifestasi karditis rematik yang seringkali muncul pertama kali,

sementara tanda dan gejala perikarditis serta gagal jantung kongestif biasanya barutimbul pada keadaan yang lebih berat. Bising pada karditis rematik dapat berupabising pansistol di daerah apeks (regurgitasi mitral), bising awal diastol di daerahbasal (regurgitasi aorta), dan bising mid-diastol pada apeks (bising Carey-Coombs)yang timbul akibat adanya dilatasi ventrikel kiri.

2)Poliartritisditandaioleh adanyanyeri,pembengkakan, kemerahan, teraba panas,dan keterbatasan gerak aktif pada dua sendi atau lebih. Artritis pada demam rematikpaling sering mengenai sendi-sendi besar anggota gerak bawah. Kelainan ini hanyaberlangsungbeberapaharisampaiseminggupadasatusendidankemudianberpindah,sehinggadapatditemukanartritisyang salingtumpangtindihpadabeberapa sendi pada waktu yang sama; sementara tanda-tanda radang mereda pada satu sendi, sendi yang lain mulai terlibat. Perlu diingat bahwa artritis yang hanya mengenaisatu sendi(monoartritis) tidakdapat dijadikan sebagaisuatukriteria mayor. Selain itu, agar dapat digunakan sebagai suatu kriterium mayor, poliartritisharus disertai sekurang-kurangnya dua kriteria minor, seperti demam dan kenaikanlajuendapdarah,sertaharusdidukungolehadanyatiterASTOatauantibodiantistreptokokus lainnya yang tinggi.

3)Koreasecara khas ditandai oleh adanya gerakan tidak disadari dan tidak bertujuanyang berlangsungcepat danumumnyabersifat bilateral,meskipundapat jugahanya mengenai satu sisi tubuh. Manifestasi demam rematik ini lazim disertai kelemahanotot dan ketidak-stabilan emosi. Korea jarang dijumpai pada penderita di bawah usia3tahunatausetelahmasapubertasdanlazimterjadipadaperempuan.KoreaSyndenham merupakan satu-satunya tanda mayor yang sedemikian penting sehinggadapat dianggap sebagai pertanda adanya demam rematik meskipun tidak ditemukankriteria yang lain. Korea merupakan manifestasi demam rematik yang muncul secaralambat, sehingga tanda dan gej ala lain kemungkinan sudah tidak ditemukan lagi padasaat korea mulai timbul.

4)Eritema marginatummerupakan wujud kelainan kulit yang khas pada demamrematik dan tampak sebagai makula yang berwarna merah, pucat di bagian tengah,tidak terasa gatal, berbentuk bulat atau dengan tepi yang bergelombang dan meluassecarasentrifugal.Eritemamarginatumjugadikenalsebagaieritemaanularerematikumdanterutamatimbuldidaerahbadan,pantat,anggotagerakbagianproksimal, tetapi tidak pernah ditemukan di daerah wajah. Kelainan ini dapat bersifatsementara atau menetap, berpindah-pindah dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain, dapatdicetuskan oleh pemberian panas, danmemucatjika ditekan.Tandamayor demam rematik ini hanya ditemukan padakasus yang berat.5)Nodulus subkutanpada umumnya hanya dijumpai pada kasus yang berat danterdapat di daerah ekstensor persendian, pada kulit kepala serta kolumna vertebralis.Nodul ini berupa massa yang padat, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari kulit diatasnya, dengan diameter dan beberapa milimeter sampai sekitar 2 cm. Tanda inipada umumnya tidak akan ditemukan jika tidak terdapat karditis.

Kriteria Minor1)Riwayardemam rematiksebelumnyadapat digunakan sebagai salah satu kriteriaminor apabila tercatat dengan baik sebagai suatu diagnosis yang didasarkan padakriteriaobyektifyangsama.Akantetapi,riwayatdemamrematikataupenyakitjantung rematik inaktif yang pernah diidap seorang penderita seringkali tidak tercatatsecara baik sehingga sulit dipastikan kebenarannya, atau bahkan tidak terdiagnosis

2)ArtralgiaArtralgiaadalah rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai peradanganatau keterbatasan gerak sendi. Gejala minor ini harus dibedakan dengan nyeri padaotot atau jaringan periartikular lainnya, atau dengan nyeri sendi malam hari yanglazim terjadi pada anak-anak normal. Artralgia tidak dapat digunakan sebagai kriteriaminor apabila poliartritis sudah dipakai sebagai kriteria mayor.

3)Demampadademam rematikbiasanyaringan,meskipunadakalanyamencapai39C, terutama jika terdapat karditis. Manifestasi ini lazim berlangsung sebagai suatudemam derajat ringan selama beberapa minggu. Demam merupakan pertanda infeksiyang tidak spesifik, dan karena dapat dijumpai pada begitu banyak penyakit lain,kriteria minor ini tidak memiliki arti diagnosis banding yang bermakna.

4)Peningkatan kadar reaktan fase akutberupa kenaikan laju endap darah, kadarprotein C reaktif, serta leukositosis merupakan indikator nonspesifik dan peradanganatau infeksi. Ketiga tanda reaksi fase akut ini hampir selalu ditemukan pada demamrematik,kecualijika koreamerupakansatu-satunyamanifestasimayoryangditemukan.Perlu diingat bahwa laju endap darah juga meningkat pada kasus anemiadan gagal jantung kongestif. Adapun protein C reaktif tidak meningkat pada anemia,akan tetapi mengalami kenaikan padagagal jantung kongestif. Laju endapdarah dankadar protein C reaktif dapat meningkat pada semua kasus infeksi, namun apabilaprotein C reaktif tidak bertambah, maka kemungkinan adanya infeksi streptokokusakut dapat dipertanyakan.

5)IntervalP-Ryangmemanjangbiasanyamenunjukkanadanyaketerlambatanabnormal sistem konduksi pada nodus atrioventrikel dan meskipun sering dijumpaipada demam rematik, perubahan gambaran EKG ini tidak spesifik untuk demamrematik. Selain itu, interval P-R yang memanjang juga bukan merupakan pertandayang memadai akan adanyakarditis rematik.

2.10PEMERIKSAAN PENUNJANG DEMAM REUMATIK DAN JANTUNG REUMATIKPenyakit Demam Reumatik akibat kumamStreptococcus hemolyticus Lancefield grup Apada tonsilofaringitis dengan masa laten 1-3 minggu (Morehead,1965).Sedangkan yang dimaksud dengan Penyakit Jantung Reumatik (PJR) adalah kelainan jantung yang terjadi akibat Demam Reumatik,atau kelainan karditis reumatik (Taranta A dan Markowitz,1981).Pemeriksaan penunjang Demam Reumatik dan Jantung Reumatik :A.Pemeriksaan darah :1.LED tinggi sekali2.Lekositosis3.Nilai hemoglobin dapat rendah4.PCR meningkatB.Pemeriksaan bakteriologiBiakan hapus tenggorokan untuk membuktikan adanya kuman streptococcusC.Pemeriksaan serologiTiter ASTO, Antistreptokinase, AntihyaluronidaseD.ElektrokardiogramPada demam reumatik/penyakit jantung reumatik dapat menunjukkan pelbagai kelainan sesuai dengan kelainan jantungnya.Yang paling sering ditemukan ialah pemanjangan interval PR,yang dianggap sebagai salah satu gejala minor.E.Bentuk pemeriksaan paling akurat adalah dengan dilakukannya echocardiografiuntuk melihat kondisi katup-katup jantung dan otot jantung.Demam Reumatik dan Jantung Reumatik ditandai oleh pelbagai manifestasi klinis dan laboratorium.Sampai saat ini tidak ada satu jenis pemeriksaan laboratorium yang spesifik.Oleh karena itu diagnosis demam reumatik/jantung reumatik didasarkan pada gabungan gejala dan tanda klinis serta kelainan laboratorium.