Analisis HFMEA

JCAHO Standard PI.3.20JCAHO Standard PI.3.205.5. Prioritaskan kegagalan Prioritaskan kegagalan

proses.proses.

6.6. Tentukan mengapa Tentukan mengapa kegagalan dapat terjadi.kegagalan dapat terjadi.

7.7. Desain kembali proses yg Desain kembali proses yg mendasari sistem utk mendasari sistem utk meminimalkan risiko yg meminimalkan risiko yg berefek pada pasien.berefek pada pasien.

8.8. Uji dan implementasikan Uji dan implementasikan proses yg telah didesain proses yg telah didesain ulang.ulang.

9.9. Monitor efektifitas proses Monitor efektifitas proses yg telah didesain ulang.yg telah didesain ulang.

1.1. Pilih proses yg berisiko tinggi Pilih proses yg berisiko tinggi yg akan dianalisisyg akan dianalisis

2.2. Gambarkan proses yg dipilih Gambarkan proses yg dipilih dgn menggunakan dgn menggunakan flowchartflowchart

3.3. Identifikasi proses yg Identifikasi proses yg terganggu atau terjadi terganggu atau terjadi kegagalan fungsi (kegagalan fungsi (failure failure modesmodes))

4.4. Identifikasi efek kegagalan Identifikasi efek kegagalan proses yg terjadi pada pasien proses yg terjadi pada pasien dan efek yg berakibat serius.dan efek yg berakibat serius.

What is HFMEA ?What is HFMEA ? Adalah metode perbaikan kinerja dgn Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadimencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Adalah proses Adalah proses proaktifproaktif,, dimana kesalahan dpt dicegah & dimana kesalahan dpt dicegah & diprediksi. diprediksi.

Baru, bagi dunia kesehatanBaru, bagi dunia kesehatan Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak burukMengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk Instrumen penilaian risiko yg proaktifInstrumen penilaian risiko yg proaktif Sudah lama digunakan di dunia industriSudah lama digunakan di dunia industri

HFMEA TerminologyHFMEA Terminology

Process FMEAProcess FMEA - Conduct an FMEA on a - Conduct an FMEA on a process that is already in placeprocess that is already in place

Design FMEADesign FMEA – Conduct an FMEA before – Conduct an FMEA before a process is put into placea process is put into place Implementing an electronic medical records or Implementing an electronic medical records or

other automated systemsother automated systemsPurchasing new equipmentPurchasing new equipmentRedesigning Emergency Room, Operating Redesigning Emergency Room, Operating

Room, Floor, etc.Room, Floor, etc.

HFMEA – What’s the point?HFMEA – What’s the point? Mengurangi risiko kegagalan untuk Mengurangi risiko kegagalan untuk

mewujudkan Suatu mewujudkan Suatu SISTEM YANG EFISIEN SISTEM YANG EFISIEN DAN AMANDAN AMAN Bagi RS dan pasien. Bagi RS dan pasien.

Kontribusi dalam budaya “pembelajaran” Kontribusi dalam budaya “pembelajaran” Memperbaiki pengurangan risiko secara Memperbaiki pengurangan risiko secara

proaktif proaktif Meningkatkan pengertian tentang pendekatan Meningkatkan pengertian tentang pendekatan

sistemsistem

LANGKAH HFMEALANGKAH HFMEA

1.1. Identifikasi risiko tinggi dalam register risiko dan laporan insiden. Identifikasi risiko tinggi dalam register risiko dan laporan insiden. (Tentukan topik HFMEA)(Tentukan topik HFMEA)

2.2. Tetapkan Tim (Multidisiplin), buat flow chart proses untuk Tetapkan Tim (Multidisiplin), buat flow chart proses untuk mengidentifikasi seluruh langkah yang akan dilakukan.mengidentifikasi seluruh langkah yang akan dilakukan.

3.3. Identifikasi salah satu Proses yang dapat terjadi kesalahan / Identifikasi salah satu Proses yang dapat terjadi kesalahan / kegagalan.kegagalan.

4.4. Identifikasi apa efeknya bila kegagalan terjadi. Identifikasi apa efeknya bila kegagalan terjadi.

5.5. Buat prioritas scoring atau rating setiap kegagalan atau efek, Buat prioritas scoring atau rating setiap kegagalan atau efek, ((Hazard Analysis).Hazard Analysis).

6.6. Evaluasi hasil dan kurangi kemungkinan kegagalan untuk Evaluasi hasil dan kurangi kemungkinan kegagalan untuk mitigasi atau minimise efek kegagalanmitigasi atau minimise efek kegagalan

7.7. Lengkapi rencana tindakan untuk perbaikanLengkapi rencana tindakan untuk perbaikan

LANGKAH 1 LANGKAH 1 Tentukan TopikTentukan Topik

Tentukan topik yang akan diproses secara jelas dengan Tentukan topik yang akan diproses secara jelas dengan memilih salah satu proses yang berisiko tinggi.memilih salah satu proses yang berisiko tinggi.

LANGKAH 2 LANGKAH 2 Bentuk TimBentuk Tim

Mengumpulkan Tim (Multidisiplin)Mengumpulkan Tim (Multidisiplin)

No. FMEANo. FMEA

Tgl mulai ….. Data Lengkap……Tgl mulai ….. Data Lengkap……

Pimpinan Tim …………………………………………Pimpinan Tim …………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..Tim :Tim :•ExpertExpert•MultidisiplinMultidisiplin•Beranggotakan orang yg terlibat dlm prosesBeranggotakan orang yg terlibat dlm proses

LANGKAH 3 LANGKAH 3 Gambarkan ProsesGambarkan Proses

A. Kembangkan & verifikasi Proses dalam A. Kembangkan & verifikasi Proses dalam

Diagram alur / flowchartDiagram alur / flowchart

B. Buat nomor secara berurutan tiap proses yang B. Buat nomor secara berurutan tiap proses yang diidentifikasi pada diagram alur.diidentifikasi pada diagram alur.

C. Pemilihan Proses :C. Pemilihan Proses :•Proses yang berisiko tinggiProses yang berisiko tinggi•Diidentifikasi berdasarkan literature Diidentifikasi berdasarkan literature •Diidentifikasi oleh lembaga kesehatanDiidentifikasi oleh lembaga kesehatan•Diidentifikasi oleh lembaga keselamatanDiidentifikasi oleh lembaga keselamatan•Proses baruProses baru•Rekomendasi stafRekomendasi staf

LANGKAH 3 LANGKAH 3 Gambarkan ProsesGambarkan Proses

LANGKAH 4 LANGKAH 4 Buat Hazard AnalysisBuat Hazard Analysis

A. A. Kegagalan yg memiliki skor tinggi yg didahulukanKegagalan yg memiliki skor tinggi yg didahulukan Buatlah daftar modus kegagalan yg mungkin terjadi pada Buatlah daftar modus kegagalan yg mungkin terjadi pada

HFMEA langkah 3. HFMEA langkah 3.

B. Tentukan Severity and Probability dari potensi modus kegagalan B. Tentukan Severity and Probability dari potensi modus kegagalan



1

2

3

4

Does this hazard involve a sufficient likelihood of

occurrence and severity to warrant that it be

controlled? (Hazard score of 8 or

higher)Is this a single point weakness in the process? (Criticality – failure

results in a system failure?)CRITICALY

Does an effective control measure already exist for the identified hazard?

CONTROL

Is this hazard so obvious and readily apparent that a control measure is not

warranted? DETECTABILITY

STOP

NO

NO

NO

NO

YES

YES

YES

YES

Proceed to Potential

Causes for this failure

mode

Do not proceed to find potentialcauses for this failure mode

Decision Tree Gunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut diGunakan Decision Tree utk menentukan apakah modus perlu tindakan lanjut di“Proceed”.“Proceed”...

HFMEAHFMEATMTM

Hazard ScoreHazard Score

SeveritySeverity How severe is the How severe is the

effect of the failure effect of the failure mode?mode?

Probability Probability How often does this How often does this

failure mode occur?failure mode occur?

Hazard ScoreHazard Score Severity Rating * Severity Rating *

Probability RatingProbability Rating

Decision TreeDecision Tree

CriticalityCriticalityWill this failure mode result inWill this failure mode result inwhole system failure or thewhole system failure or theoccurrence of an adverseoccurrence of an adverseevent?event?

Control MeasureControl MeasureIs there a barrier thatIs there a barrier thateliminates or substantiallyeliminates or substantiallyreduces the likelihood of areduces the likelihood of a hazardous event occurring?hazardous event occurring?

DetectionDetection Is this failure mode obvious,Is this failure mode obvious,would it be found?would it be found?

Risk Priority Number (RPN)Risk Priority Number (RPN)SeveritySeverity

How serious is the How serious is the effecteffect on the patient / the on the patient / the system.system.

Based on past experience Based on past experience with failure mode or with failure mode or estimated by team’s estimated by team’s expertiseexpertise

ProbabilityProbability How often does theHow often does the failure mode occur?failure mode occur? If available, utilize data / If available, utilize data /

estimated for each estimated for each potential causepotential cause

DetectionDetection What controls are in What controls are in

place to detect this place to detect this failure or the effect failure or the effect of the failure?of the failure?

How likely is it that How likely is it that this control will this control will actually detect the actually detect the cause and failure cause and failure mode?mode?

Risk Priority NumberRisk Priority Number = = Severity * Probability * DetectionSeverity * Probability * Detection

Eliminate CauseEliminate Cause

Process Step Process Step :: Report Result Report Result

Failure ModeFailure Mode:: Result misread by tech Result misread by tech

Potential CausePotential Cause : : Confusing readout on PSA Confusing readout on PSA instrumentinstrument

ActionAction: Purchase new equipment: Purchase new equipmentMeasureMeasure: New equipment in place: New equipment in placePerson ResponsiblePerson Responsible: Supply Supervisor: Supply Supervisor

PSA Test Ordered

Differences HFMEA & RCADifferences HFMEA & RCA

HFMEAHFMEA Proactive Proactive

Specific ProcessSpecific Process

Diagram process flowDiagram process flow

““What could occur?”What could occur?”

Focusing on a processes Focusing on a processes potential system failurespotential system failures

Prevents failures before Prevents failures before they occurthey occur

RCARCA ReactiveReactive

Specific EventSpecific Event

Diagram chronological stepsDiagram chronological steps

““What occurred?”What occurred?”

Focus on an event’s system Focus on an event’s system failuresfailures

Prevents failures from Prevents failures from reoccurringreoccurring

Flowcharting Flowcharting Differences from RCAsDifferences from RCAs

RCAs are charted in a timelineRCAs are charted in a timeline

FMEAs are charted sequentiallyFMEAs are charted sequentiallyMay have more than one process that could May have more than one process that could

occur at the same point of sequenceoccur at the same point of sequenceMay have decision points May have decision points Process steps may be “variable”Process steps may be “variable”

Insiden

Retrospektiv

LaporanInsiden

AkarMasalah

KEY TAKE HOME MESSAGE

GradingInvestigasi & Analisis

Proses lama yg high risk

Desain Proses baru

ProsesModus Kegagalan& Potential Cause

HS

Efek /Dampak

Decision Tree

K

K

D T

K

E

Prospektiv

Tindakan

Tindakan

K

E

T

Analisis HFMEA

Documents

Transcript of Analisis HFMEA