ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN …elib.stikesmuhgombong.ac.id/822/1/SIDIQ FIRMAN NIM....

i

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MASALAH

HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Disusun Oleh:

Sidiq Firman, S.Kep

A31600969

PEMINATAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2017

ii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Karya Ilmiah Akhir Ners adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik

yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar

Nama : Sidiq Firman, S.Kep

NIM : A31600969

Tanda Tangan :

Tanggal : 9 Agustus 2017

iii

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Karya Tulis Ilmiah Akhir Ners telah Diterima dan Disetujui

oleh Pembimbing Ujian Program Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah

Gombong pada:

Hari/ Tanggal : 10 Agustus 2017

Tempat : STIKES Muhammadiyah Gombong

Pembimbing

(Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat)

Mengetahui,

Ketua Program Studi

STIKES Muhammadiyah Gombong

Isma Yuniar, S. Kep., Ns., M. Kep

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Ilmiah Akhir Ners ini diajukan oleh :


NIM : A31600969

Program Studi : Program Ners Keperawatan

Judul KIA-N : Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah

hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

Soedirman Kebumen

Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai

bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ners pada Program

Ners Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong.

DEWAN PENGUJI

Penguji I : Diah Astutiningrum, M.Kep., Ns,

(......................................................)

Penguji II : Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat

(......................................................)

Tanggal : 12 Agustus 2017

v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR

UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademik STIKes Muhammadiyah Gombong, saya yang bertanda

tangan dibawah ini:


NIM : A31600969

Program Studi : Program Ners Keperawatan

Jenis Karya : Karya Ilmiah Ners

Dengan pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

STIKes Muhammadiyah Gombong Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-

Execlusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:




Beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti

Noneksklusif ini STIKes Muhammadiyah Gombong berhak menyimpan,

mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data, merawat dan

mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai

penulis/ pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya

buat dengan sebenarnya.

Dibuat di: Gombong, Kebumen

Pada Tanggal : 9 Agustus 2017

Yang Menyatakan

(Sidiq Firman, S.Kep)

vi

Program Ners Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTA, Agustus 2017

Sidiq Firman 1)

, Eka Riyanti 2)

ABSTRAK




Latar Belakang: Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan.

Terdapat macam-macam persalinan salah satunya operasi seksio sesarea. kerugian

dari seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan

penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan normal.

Upaya dalam memperkecil terjadinya resiko pada ibu pasca seksio sesarea adalah

dengan melakukan mobilisasi dini

Tujuan Penulisan: Menguraikan hasil analisis asuhan keperawatan pada klien

dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

Soedirman Kebumen

Hasil: Diagnosa yang muncul pada klien yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia).

Tindakan: Tindakan yang dilakukan dalam penanganan mobilitas fisik

berhubungan dengan agens farmaceutikal pada klien, penulis melakukan

pemberian mobilisasi dini pasca caesar.

Evaluasi: Hasil evaluasi menunjukkan diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia) teratasi

Kata Kunci: hambatan mobilitas fisik, asuhan keperawatan, mobilisasi dini pasca

caesar.

vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Alloh SWT yang telah melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Ilmiah Ners ini dengan

judul “Analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan

mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen”. Sholawat

serta salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW

sehingga penulis mendapat kemudahan dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah

ini.

Sehubungan dengan itu penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan

terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Herniyatun, S. Kp., M.Kep Sp., Mat,, selaku Ketua STIKES Muhammadiyah

Gombong.

2. Isma Yuniar, M.Kep, selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKES

Muhammadiyah Gombong

3. Dadi Santoso, M.Kep., Ns, selaku Kordinator Program Ners Keperawatan

STIKES Muhammadiyah Gombong.

4. Eka Riyanti, M.Kep, Sp.Kep.Mat selaku pembimbing yang telah berkenan

memberikan bimbingan dan pengarahan.

Semoga bimbingan dan bantuan serta dorongan yang telah diberikan

mendapat balasan sesuai dengan amal pengabdiannya dari Alloh SWT. Tiada

gading yang tak retak, maka penulis mengharap saran dan kritik yang bersifat

membangun dari pembaca dalam rangka perbaikan selanjutnya. Akhir kata

semoga karya Karya Ilmiah Ners ini bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Gombong, Agustus 2017

Penulis

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS ............................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN PEMBIMBING ............................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iv

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS

AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS .......................................... v

ABSTRAK ....................................................................................................... vi

KATA PENGANTAR ..................................................................................... vii

DAFTAR ISI ................................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

A. Latar Belakang ............................................................................ 1

B. Tujuan Penulisan ........................................................................ 3

C. Manfaat Penulisan ...................................................................... 4

BAB II KONSEP DASAR ............................................................................. 5

A. Konsep Dasar Hambatan Mobilitas Fisik ................................... 5

B. Proses Keperawatan Nyeri ........................................................... 6

BAB III LAPORAN MANAJEMEN KASUS KELOLAAN ......................... 12

A. Profil Lahan Praktek .................................................................. 12

B. Ringkasan Proses Asuhan Keperawatan ..................................... 14

BAB IV HASIL ANALISIS DAN PEMBAHASAN ................................... 48

A. Analisis Karakteristik Klien ........................................................ 48

B Analisis Intervensi ..................................................................... 49

C Inovasi Tindakan Keperawatan ................................................. 51

BAB V PENUTUP ........................................................................................ 54

A. Kesimpulan ................................................................................. 54

B. Saran ........................................................................................... 54

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Persalinan merupakan suatu hasil akhir dari sebuah kehamilan. Persalinan

adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup

bulan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain (dengan bantuan). Terdapat

macam-macam persalinan antara lain persalinan spontan serta persalinan

dengan bantuan, misalnya dengan dilakukannya operasi seksio sesarea

(Manuba, 2010).

Badan Kesehatan Dunia atau World Health Organization (WHO, 2013),

menyatakan bahwa persalinan dengan seksio sesarea di Australia 32%,

sedangkan di China terjadi peningkatan yaitu 24,8% menjadi 27% di tahun

2007-2011. Selama tahun 2007-2011 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

mencatat adanya peningkatan angka persalinan seksio sesarea di sejumlah

negara. Di Asia terdapat 110.000 kelahiran dan 27% diantaranya dilakukan di

meja operasi begitu pula di negara-negara berkembang terdapat 10%-15% dari

semua proses persalinan (Sumelung, 2014). Angka kejadian operasi seksio

sesarea di Indonesia sekitar 20-25% dari total persalinan di rumah sakit

pemerintah, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sangat tinggi yaitu

sekitar 30-80% dari total persalinan (Mulyawati, 2011).

Tindakan seksio sesarea ini tentu saja mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Keuntungan dari tindakan seksio sesarea antara lain adalah proses

melahirkan menggunakan waktu yang relatif singkat, rasa nyeri minimal, dan

tidak mengganggu jalan lahir atau melukai jalan lahir. Sedangkan kerugian dari

seksio sesarea yaitu resiko perdarahan mencapai 2 kali lipat, rasa nyeri dan

penyembuhan pasca operasi lebih lama dibandingkan dengan persalinan

normal (Sunaryo, 2008).

Upaya dalam memperkecil terjadinya resiko pada ibu pasca seksio sesarea

adalah dengan melakukan mobilisasi dini, tetapi pada ibu yang mengalami

seksio sesarea dirasa sulit untuk melakukan mobilisasi karena ibu merasa letih,

1

2

nyeri bahkan takut jika luka pasca operasi akan robek kembali. Saat ini banyak

tenaga medis menganjurkan pasien yang baru melahirkan dengan operasi agar

segera menggerakkan tubuhnya dan pasien dianjurkan untuk tidak berdiam diri

di tempat tidur tetapi harus menggerakkan badan atau mobilisasi (Ummrah,

dkk 2013).

Mobilisasi dini merupakan langkah awal dalam tahap penyembuhan luka

pasca operasi. Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk secepat mungkin

membimbing klien keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya secepat

mungkin untuk berjalan. Manfaat dari mobilisasi dini salah satunya adalah

mencegah terjadinya perdarahan yang abnormal serta mempercepat

penyembuhan luka (Dewi, 2011). Dampak jika tidak melakukan mobilisasi dini

adalah peningkatan suhu tubuh, perdarahan abnormal hingga terjadinya

involusi uterus yang tidak baik (Suryani, 2010).

Mobilisasi pada pasien post opeasi salah satunya adalah perubahan

gerak dan posisi, ini harus diterangkan pada penderita atau keluarga yang

menunggu, supaya mengerti pentingnya mobilisasi dan berkesinambungan

akan dapat membantu pengaliran darah ke seluruh tubuh, sehingga tubuh

mampu menghasilkan zat pembakar dan pembangun yang membantu

proses penyembuhan luka dengan mobilisasi miring ke kiri dan ke kanan sudah

dapat di mulai 6 -8 jam setelah pasien sadar, dan mobilisasi duduk setelah

24 jam. Latihan pernapasan dapat dilakukan dengan tidur terlentang se

mungkin setelah sadar dan menggunakan teknik nafas dalam dan

mengeluarkan melalui mulut secara perlahan. Pada hari ke 2 penderita

dapat duduk selama 5 menit. Selanjutnya secara berturut-turut hari demi

hari penderita dianjurkan belajar berjalan dan kemudian berjalan sendiri

pada hari yang ketiga sampai kelima post operasi (Hidayat, 2010).

Secara psikologis, mobililasi juga dapat membantu pasien

mengembalikan kepercayaan bahwa dia sudah mulai sembuh. Namun tidak

dapat dipungkiri bahwa adanya luka setelah pembedahan akan mengalami

proses penyembuhan luka terdiri dari fase inflamasi, fase proliferasi, dan

fase maturasi dimana pada fase inflamasi dan proliferasi membutuhkan

3

sirkulasi darah yang baik yang akan membantu kesembuhan luka, dengan

sirkulasi darah yang baik akan membantu memenuhi nutrisi sel dalam darah

sehingga membantu mempercepat pertumbuhan jaringan (Sjamsuhidayat,

2009).

Ada beberapa masalah yang sering muncul pada luka pasca pembedahan.

Diantaranya masalah tersebut adalah luka yang mengalami infeksi selama masa

penyembuhan akibat perubahan metabolisme yang dapat meningkatkan resiko

lambatnya penyembuhan luka (Potter dan Perry, 2010). Menurut Flangan da

Mark Maran (2010), berpendapat bahwa lambatnya penyembuhan luka pasca

pembedahan dapat diatasi dengan perawatan atau pelaksanaan luka dengan

meningkatkan aktivitas fisik atau mobilisasi pasca bedah. Mobilisasi

merupakan faktor yang menonjol dalam mempercepat penyembuhan atau

pemulihan luka pasca bedah (Taylor, 2007).

Berdasarkan latar belakang diatas, penulis merasa perlu untuk melakukan

analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan mobilitas

fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menguraikan

hasil analisis asuhan keperawatan pada klien dengan masalah hambatan

mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman Kebumen

2. Tujuan Khusus

a. Memaparkan hasil pengkajian pada klien dengan masalah hambatan


b. Memaparkan hasil analisa data dan keperawatan pada klien dengan

masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

Soedirman Kebumen

c. Memaparkan hasil diagnosa pada klien dengan masalah hambatan


4

d. Memaparkan perencanaan keperawatan yang dilakukan pada klien

dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD

DR. Soedirman Kebumen

e. Memaparkan implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien

dengan masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD

DR. Soedirman Kebumen

f. Memaparkan evaluasi keperawatan yang dilakukan pada klien dengan

masalah hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR.

Soedirman Kebumen

g. Memaparkan hasil inovasi tindakan pada klien dengan masalah

hambatan mobilitas fisik di Ruang Bugenvil RSUD DR. Soedirman

Kebumen

.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Praktek Keperawatan

Hasil penulisan ini dapat menambah wawasan ilmu dan teknologi

terapan bidan keperawatan dalam mempercepat penyembuhan luka pada ibu

post seksio sesarea dengan menggunakan penerapan mobilisasi dini.

2. Bagi Pendidikan Keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipublikasikan secara luas

kepada pihak akademis, sehingga dapat dijadikan sumber referensi dalam

memberikan asuhan perawatan pada pasien post seksio sesarea.

1

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC.

Dewi Dina. (2011). Hubungan personal hygiene dengan Kecepatan Kesembuhan

Luka Perineum pada Ibu Post Partum di Seluruh Wilayah Kerja

Puskesmas Singosari Kabupaten Malang

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing

Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. 10 nd ed. Oxford:

Wiley Blackwell.

Hidayat, A. Aziz Alimul, (2012). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta:

Salemba Medika

Hidayat, A. Aziz Alimul. (2010). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :

Salemba Medika

Jitowiyono S. 2010. Asuhan Keperawatan Post Operasi. Yogyakarta : Muha

Medika

Kasdu, Dini. (2009). Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta : Puspa Sehat

Kozier. Erb, Berman. Snyder. (2010). Buku Ajar Fondamental Keperawatan :

Konsep, Proses & Praktik, Volume : 1, Edisi : 7, EGC : Jakarta

Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. (2010).

Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Mubarak dan Chayatin. (2009). Ilmu Keperawatan Komunitas 1 Pengantar dan

Teori. Jakarta: Salemba Medika.

Mulyawati. (2011).Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Tindakan

Persalinan Melalui Operasi Sectio Caesarea di RS. YAKKSI Gem

Solong Kab.Sragen

Notoatmodjo,s. (2010). Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta

Nugroho, Taufan. (2010). Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan.

Yogyakarta : Nuha Medika.

Potter, P.A, Perry, A.G. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep,

Proses, dan Praktik. Edisi 4.Volume 2. Alih Bahasa : Renata

Komalasari,dkk. Jakarta: EGC

2

Sjamsuhidajat, R. & Wim de Jong. (2009). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta:

EGC.

Smeltzer & Bare. (2014). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan

Suddarth. Jakarta : EGC

Sumelung, V., & dkk. (2014). Faktor-faktor Yang Berperan Meningkatnya Angka

Kejadian Sectio Caesarea di Rumah Sakit Umum Daerah Liun Kendage

Tahuna.

Sunaryo. (2008). Psikologi Untuk Keperawatan. Jakarta:. EGC.

Suryani. 2010. Gambaran Mobilisasi Dini Pada Pasien Pasca Seksio Sesarea DI

RSD Dr. Pirngadi Medan tahun 2010. Repository.usu.ac.id

Taylor (2007). Buku Ajar Praktek Kebidanan. Jakarta : EGC

Ummrah,dkk (2013). Gambaran Pengetahuan Ibu Post SC tentang Mobilisasi Dini

di Rumah Sakit Nirmala Sur

Wiknjosastro, H. (2007). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

Wilkinson, Judith M & Ahern, Nancy R. (2011). Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnisa Medis & Nanda Nic Noc. Jakarta : EGC

Lampiran

1

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

A. PENGERTIAN

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensialatau yang digambarkan sebagai

kerusakan ( international association for the study of pain); awitan yang tiba – tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (Nanda

2015 – 2017).

Secara umum, nyeri akut diartikan sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat

terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut dalam serabut saraf dalam tubuh ke otak dan

diikuti oleh reaksi fisik, fisiologis, maupun emosional (Musrifatul., Hidayat. 2008).

B. ETIOLOGI

1. Agens cedera biologis

2. Agens cedera fisik

3. Agens cedera kimiawi

C. BATASAN KARAKTERISTIK

1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang tidak

dapat mengungkapkan.

2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.

4. Ekspresi wajah nyeri.

5. Fokus menyempit.

6. Fokus pada diri sendiri.

7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri.

8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri.

9. Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas.

10. Mengekpresikan perilaku.

11. Perilaku distraksi.

12. Perubahan pada parameter fisiologis.

13. Perubahan posisi menghindari nyeri.

14. Perubahan selera makan.

15. Putus asa.

16. Sikap melindungi area nyeri.

17. Sikap melindungi.

D. PATHOFISILOGI DAN PATHWAY

SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan

sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi

kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu.

Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan

SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang

pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang

tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan

menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan

luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan

gangguan rasa nyaman.

Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional

dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu

anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak dapat

diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu

sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar.

Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan

berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi

saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses

penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme

sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka peristaltik

juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk

batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang

pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan pola

eliminasi yaitu konstipasi.

(Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2002)

E. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada dirinya (SC).

2. Ketidakefektifan pemberian asi berhubungan dengan nyeri ibu.

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

N

o

Diagnosa

keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1

Nyeri akut b/d

agens cedera fisik

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Setelah dilakukan askep

selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang

Kriteria Hasil : 1. Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali

nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang dari 4

5. Tanda vital dalam

rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi (PQRST)

2. Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

4. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

6. Tingkatkan istirahat

7. Latih mobilisasi dini

8. Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

9. Anjurkan dan latih pasien cara

merawat payudara secara

teratur.

10. Jelaskan pada ibu tentang teknik

merawat luka perineum dan

mengganti PAD secara teratur

setiap 3 kali sehari atau setiap

kali lochea keluar banyak.

11. Kolaborasi dokter tentang

pemberian analgesik

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA

NYERI AKUT POST SC PADA STASE MATERNITAS DI RUANG BUGENVIL

RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.A

Umur : 4 Februari 1994

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Petanahan 4/2 Kebumen

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 12/11/20016

No RM : 328640

Diagnosa Medik : P1A0 Post SC

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : TN.M

Umur : 21 tahun

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

C. KELUHAN UTAMA

Nyeri daerah luka operasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang dari IGD pada hari sabtu tanggal 12/11/ 2016 jam 06.28 dengan G1P0A0 HPL

tanggal 22/11/ 2016 dan HPHT tanggal 15/2/2016, dengan umur kehamilan 38+3 minggu, ketuban

pecah jam 03.00. Djj +, TD 110/70 mmHg, N 101 x/mnt dan RR 16 x/mnt, S 36˚C, terpasang infuse RL

20 ttm, jam j 07.00 dilakukan VT pembukaan 8, portio tipis, presentasi kaki dan dilaksanakan SC jam

10.00 tanggal 12/11/ 2016.

Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24 jam, hanya

miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien mengeluh nyeri pada luka

operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka operasinya.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien tidak pernah sakit parah sebelumnya, hanya batuk pilek dan beli obat diwarung.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang punya penyakit menular

G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

H. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarce : usia 14 tahun

Siklus : 28-30hari, tidak pasti

Lama menstruasi : 6-7 hari

Kualitas darah menstruasi: merah terang sampai coklat

HPHT : 15/2/2016

HPL : 22/11/ 2016

I. RIWAYAT KB

Pasien tidak menggunakan KB.

J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

N

o Tahun

Tipe

Persalinan Penolong JK BB Lahir

Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1

2016

SC

Dokter

Laki - laki

3100

gram

Bayi lahir

sehat

Tidak ada

masalah

dalam

kehamilan

Pengalaman menyusui : Pasien belum pernah menyusui.

K. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali dan

mendekati ahir kehamila atau 3 bulan terahir periksa kehamilan 2 minggu sekali

2. Masalah kehamilan

Pada kehamilan sekarang tidak ada masalah

L. RIWAYAT PERSALINAN

1. Jenis persalinan :

Jenis persalinan dengan SC pada tanggal 12/11/ 2016 jam 10.00 WIB

2. Jenis kelamin bayi :

Jenis kelamin laki - laki

Berat 3100 gram, panjang badan 48cm

Dengan apgar score 8 - 9 - 10

Tidak ada kelainan konginetal

3. Perdarahan

Perdarahan selama SC 250 cc

4. Masalah dalam persalinan

Tidak ada masalah dalam proses kelahiran SC

M. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan

Setiap sakit selalu berobat ke puskesmas, apabila belum teratasi maka langsung berobat ke rumah

sakit

2. Pola Nurtisi –Metabolik

Sebelum melahirkan Sehari makan 3x dengan lauk sayur dan kadang buah supaya badan dan anak

anak tetap sehat

Saat dikaji setelah SC makan sedikit karena masih merasakan sakit pada daerah operasi sehingga

nafsu makan berkurang

3. Pola Eliminasi

Selama kehamilan pasien BAB 1x/hari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan

trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan pasien mengatakan

BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas urine. Jumlah urine perhari

2000-2500 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC

12/11/2016. Urine tampung 50 cc, warna kuning.

4. Pola Latihan-Aktivitas

Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas

dalam beraktivitas

Setelah di rumah sakit setelah dilakukan SC aktivitas sedikit terganggu karena pengaruh anestesi,

masih merasakan sakit daerah operasi apabila untuk beraktivitas, skala nyeri 7 tapi aktivitas

makan minum tetap.

5. Pola kognitif perceptual

Pasien tahu tidak bisa partus normal dan tahu tentang prosedur serta penatalaksanaan persalinan

dengan SC.

6. Pola Istirahat-Tidur

Selama kehamilan pasien tidur 8 jam per hari. Pada akhir kehamilan kadang-kadang pasien

terbangun karena merasa panas dan tidurnya tidak nyaman.

Setelah operasi pasien belum tidur karena merasakan nyeri pada luka operasi.

7. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

Ibu beranggapan bahwa kelahiran bayinya adalah suatu anugrah baik itu lahir spontan langsung

ataupun dengan SC semua sudah ibu terima dengan ikhlas

8. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan dengan keluarga maupun anak anaknya semua baik baik saja, hubungan dengan

tetangga dan saudara juga baik.

9. Pola Reproduksi/Seksual

Selama kehamilan hubungan seksual tetap dilakukan demi kewajiban dan tidak pernah ada

masalah karena bisa dibicarakan baik baik dengan suaminya

10. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

Dalam kehidupan sehari apabila ada masalah dengan keluarga dan suaminya selalu dibicarakan

bersama sama sehingga tidak muncul perbedaan pendapat, apabila terjadi stress maka ibu berjalan

jalan untuk mengurangi stress

11. Pola Keyakinan Dan Nilai

Pasien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu. Saat dikaji pasien dalam masa nifas, klien

terus berdoa agar cepat sembuh.

N. PEMERIKSAA FISIK

1. Status obstetrik : P1A0 Bayi rawat gabung dengan ibu

2. Keadaan umum baik

Kesadaran composmentis

BB / TB : 60 kg / 157 cm

Tanda vital

Tekanan darah 110/70mm Hg Nadi : 101 x / menit Suhu 36 o C Penafasan 16 x/ menit

3. Kepala Leher

Kepala : mesosepal, rambut bersih.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.

Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret.

Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa kering.

Telinga : pendengaran baik,tidak ada serumen, lesi dan terlihat bersih.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

4. Dada

- Inspeksi

Gerakan dada kanan dan kiri sama dan simetris, puting susu menonjol dan

kedua payudara seimbang, asi mulai keluar

- Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

- Perkusi

Suara perkusi jantung normal atau sonor

- Auskultasi

Tidak ada suara nafas tambahan

5. Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus 2 jari dibawah pusat, kontraksi ada

Kandung kemih

Terisi urin dan keluar normal, sehingga kandung kencing kosong,terpasang kateter

Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,belum bab 2 hari.

Tampak balutan luka operasi tertutup kasa

5. Perineum dan Genital

Vagina

Tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina

Perineum : utuh

Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 50 cc

Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak

D : discharge tidak ada

A : aproximate baik

Kebersihan baik tidak ada tanda reeda

Hemorrhoid : tidak ada hemoroid

7. Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema tidak ada

Tangan kiri terpasang infus RL 20 tetes permenit

Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental

Adaptasi psikologis :

Ibu tetap ceria dan senang dalam persalinan sekarang

Penerimaan terhadap bayi :

Ibu sangat menerima keadaan dan kelahiran bayi sekarang

9. Kemampuan menyusui

Sudah bisa menyusui dengan baik dan air susupun sudah mulai keluar

10. Obat-obatan

- Infus RL 20 tetes per menit

- Injeksi cefriaxon 1 x 2 gram iv

- Injeksi vitamin C 500 mg per 12 jam

- Injeksi ketorolak 30 mg per 8 jam

11. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 12 /11/ 2016 : Hb :13,3 g/dl

Leukosit :17,7 10^3 / ul

Eritrosit :4,3 10^3/ul

Golongan darah :O

GDS :89 mg/dl

O. ANALISA DATA

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

12/11/2016

Jam 14.30

DS : ps mengatakan nyeri daerah

luka operasi

DO: terdapat luka operasi di

abdomen,tampak expresi nyeri,

skala nyeri 7

DS: ps mengatakan belum bisa

miring-miring

DO: tampak kesulitan memindah

posisi tidur dari telentang ke miring

post SC dengan spinal analgesi,

belum bisa menekuk kaki

Nyeri akut

Hambatan

mobilitas fisik

Agens cedera

fisik

Efek

analgesia

spinal

P. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Sabtu, 12/11/ 2016

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka operasi)

2. Hambatan mobilitas fisik b.d agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia)

Q. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP

Tujuan dan Hasil yang

diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

Nama

12/11/16

jam

15.00

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi

(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi

5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

6. Motivasi untuk meningkatkan

asupan nutrisi yang bergizi.


8. Latih mobilisasi miring kanan

miring kiri jika kondisi klien

mulai membaik

9. Kaji kontraksi uterus, proses

involusi uteri.


merawat payudara secara teratur.

11. Jelaskan pada ibu tetang teknik



setiap 3 kali sehari atau setiap kali

lochea keluar banyak.


pemberian analgesik

12/11/16

jam

15.00

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3X 24

jam, diharapkan klien

dapat melakukan

pergerakan fisik dengan

kriteria hasil :

1. Tidak terjadi kontraktur

otot dan footdrop

2. Pasien berpartisipasi

dalam program

latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai

keseimbangan saat

duduk

4. Pasien mampu berjalan

secara mandiri

Mobilisasi Dini Pasca Caesar

1. Melakukan rentang gerak pasif

2. Mengajarkan rentang gerak aktif

3. Mengajarkan rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi Dini pada

Post SC

A. Tahap Pertama (Post SC

sampai dengan 10 jam

pertama)

1. Pada 6 jam pertama:

Istirahat tirah baring,

menggerakkan tangan,

lengan, ujung jari kaki dan

memutar pergelangan kaki,

mengangkat tumit,

menegangkan otot betis,

menekuk dan menggeser

kaki

2. Pada 6-10 jam: miring

kanan miring kiri, latihan

pernafasan

B. Tahap Kedua (Hari ke dua)

1. Latihan duduk selama 5

menit dan tarik nafas dalam

disertai batuk-batuk kecil

2. Atur posisi tidur setengah

duduk

C. Tahap Ketiga (Hari ke tiga

sampai hari ke lima)

1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara teratur

dan bertahap secara mandiri

R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP

Tindakan / Implementasi Respon TTD&

Nama

12/11/16

Jam

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi





8. Latih mobilisasi miring kanan miring

kiri jika kondisi klien mulai

membaik

9. Kaji kontraksi uterus, proses involusi

uteri.




merawat perineum dan mengganti

PAD secara teratur setiap 3 kali

sehari atau setiap kali lochea keluar

banyak.


pemberian analgesik

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 7

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

12/11/16

Jam

16.00

2 Mobilisasi Dini Pasca Caesar




fungsional

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan

tungkai dan jari-jari

kaki

Jam

17.00

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post SC

Tahap Pertama (Post SC sampai

dengan 10 jam pertama)

1. Pada 6 jam pertama: Istirahat

tirah baring, menggerakkan

tangan, lengan, ujung jari kaki

dan memutar pergelangan kaki,

mengangkat tumit,


menekuk dan menggeser kaki

2. Pada 6-10 jam: miring kanan

miring kiri, latihan pernafasan

Pasien tirah baring,

menggerakan


kaki, tangan, lengan

dan memutar

pergelangan kaki,

mengangkat tumit,

menegangkan otot

betis, menekuk dan

menggeser kaki

Pasien dapat miring

kanan, miring kiri

13/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan




4. Ajarkan tentang teknik relaksasi

distraksi





uteri.







banyak.

10. Pemberian analgesic sesuai advise

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 5

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

13/11/16

Jam

14.00

16.00





fungsional

Tahapan Mobilisasi Dini pada Post

SC

Tahap Kedua

1. Latihan duduk selama 5 menit dan

tarik nafas dalam disertai batuk-

batuk kecil

2. Atur posisi tidur setengah duduk

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk

Pasien dapat duduk

dan perlahan dapat

mengulangi secara

mandiri, tidur

setengan duduk

14/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan




4. Anjurkan untuk relaksasi distraksi





uteri.




Tindakan kolaboratif:

1. IVFD di lepas

2. Katheter di lepas

Pasien menyatakan

sedikit nyeri pada

daerah luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

14/11/16

Jam

14.00





fungsional


SC

Tahap Ketiga

1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara teratur dan

bertahap secara mandiri

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk,

dapat duduk secara

mandiri, tidur

setengan duduk

Pasien dapat

berjalan secara

bertahap

S. EVALUASI

Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP

Perkembangan (SOAP) TTD&

Nama

12/11/16

Jam 18.00

1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka operasi,

tampak menahan nyeri, Skala nyeri 7

Pasien tampak mulai miring kiri dan kanan.

O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, pasien

tamapak tiduran ditempat tidur. TTV; TD 110/70

mmhg, N 101 x/mnt, S 36˚C, R 16 x/mnt, Infus RL

20tpm.

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik belum

teratasi.

P: Lanjutkan intervensi.

Manajemen nyeri, mobilisasi, dini tahap dua.

13/11/16

Jam 18.00



O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD

120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚ C, R 20 x/mnt,

Infus RL 20tpm

Mobilisasi dini tahap pertama dan kedua: Pasien

dapat duduk 5 menit, melatih pernafasan dalam,

relaksasi dan distraksi, bisa makan sambil duduk

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagian.


Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap tiga.

15/11/16

Jam 18.00

1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka

operasi, tampak menahan nyeri, Skala nyeri 3


120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚C, R 20x/mnt

Mobilisasi dini tahap ketiga: Pasien dapat berjalan

secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk

melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilisasi teratasi.

P: Pertahankan intervensi.

Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap tiga

lanjutan

BAB III

PEMBAHASAN

Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk pasien merupakan

salah satu wujud tanggung jawab perawat terhadap pasien. Pada akhirnya, penerapan

proses keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada pasien.

Hasil pengkajian pada tanggal 8 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC didapatkan data

secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang

tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus menyempit,

focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan

tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan tentang

perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan

pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera makan, putus

asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian penulis menemukan

pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi diabdomen, skala

nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan memindah posisi tidur

dari telentang kemiring post sc dengan spinal anastesi, belum bisa menekuk kaki, Terpasang

infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,60C, N : 72 x/menit, RR : 20x/menit. TD : 115/67 mmhg. Secara

umum antara teori dan gejala pasien sama.

Diagnosa keperawatan pada nyeri akut secara teori didapatkan data: agens cedera

biologis, agens cedera fisik, agens cedera kimiawi. Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut

berhubungan dengan agens cedera fisik dan hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan efek analgesia spinal sesuai dengan gejala yang ada.

Dalam tahap tujuan nyeri akut penulis membuat kriteria hasil dengan indikator:

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90 mmHg RR : 16 – 24 x/mnt

N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5

o C

Sedangkan untuk intervensi menggunakan manajemen nyeri, tahap tujuan hambatan

mobilitas fisik penulis membuat kriteria hasil dengan indicator:

1. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop

2. Pasien berpartisipasi dalam program latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk

4. Pasien mampu berjalan secara mandiri

Sedangkan untuk intervensi menggunakan mobilisasi dini pasca Caesar.

Implementasi merupakan realisasi dari rencana tindakan atau intervensi yang

telah ditetapkan yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Implementasi dilaksanakan

kepasien secara terus menerus selama 3 hari rawat inap. Implementasi juga dilaksanakan

oleh tenaga kesehatan diruangan supaya kondisi kesehatan pasien membaik.

Evaluasi adalah cara untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang telah

diberikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapakan sebelumnya. Dari hasil

evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan hambatan

mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit nyeri, skala nyeri 3,

pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan

dalam, relaksasi dan distraksi. Untuk selanjutnya pasien pertahankan intervensi manjemen nyeri

dan mobilisasi dini tahap 3 lanjutan.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta :

Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017. Jakarta : EGC.

Bulechek, Gloria M. 2013.Nursing Interventions Classification ( NIC ). Elcevier Inc.

Moorhead Sue, 2013. Nursing Outcome Classification ( NOC ). Elcevier Inc.

1

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

A. PENGERTIAN





2015 – 2017).




B. ETIOLOGI







2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.


5. Fokus menyempit.










15. Putus asa.



























N

o

Diagnosa


1

Nyeri akut b/d

agens cedera fisik

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang dari 4


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





presipitasi (PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi


nyeri






teratur.







pemberian analgesik

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA



A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.A

Umur : 13 Desember 1984


Alamat : Plumbon 8 /2 Karangsambung

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA


Tanggal masuk RS : 09/11/20016

No RM : 308540

Diagnosa Medik : G2 P1A0 PEB


Nama : TN.S

Umur : 29 tahun


Alamat : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : PNS

C. KELUHAN UTAMA



Pasien datang dari IGD pada hari rabu tanggal 09/11/ 2016 jam 07.17 dengan G2P1A0 PEB

riwayat SC 8 tahun yang lalu. HPL tanggal 10/11/ 2016 dan HPHT tanggal 03/2/2016, dengan umur

kehamilan 39+6 minggu, mengeluh kenceng – kenceng teratur, keluar lender dan darah. Gerak janin

masih dirasakan. Djj 135 x/m, TD 160/110 mmHg, N 105 x/mnt dan RR 22 x/mnt, S 36˚C, terpasang

infuse RL 20 ttm + sp mgso4 , nifedipin 10 mg oral dan dilaksanakan SC jam 10.00 tanggal 10/11/

2016.








G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah






HPHT : 03/2/2016

HPL : 10/11/ 2016

I. RIWAYAT KB



N

o Tahun

Tipe


Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1

2009

SC

Dokter

Laki - laki

3400

gram

Bayi lahir

sehat

Tidak ada

masalah

dalam

kehamilan

Pengalaman menyusui : Pasien menyusui selama 18 bulan.










Jenis kelamin perempuan




3. Perdarahan







sakit



anak tetap sehat



3. Pola Eliminasi




2000-2500 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan sudah BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC

10/11/2016. Urine tampung 300 cc, warna kuning.


Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, tidak pernah malas

dalam beraktivitas



makan minum tetap.



dengan SC.





















N. PEMERIKSAA FISIK

1. Status obstetrik : G2 P1A0 PEB



BB / TB : 64 kg / 160 cm

Tanda vital

Tekanan darah 138/95mm Hg Nadi : 115 x / menit Suhu 36,2o

C Penafasan 20 x/

menit

3. Kepala Leher







4. Dada

- Inspeksi



- Palpasi


- Perkusi


- Auskultasi


5. Abdomen

Involusi Uterus


Kandung kemih


Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah.



Vagina


Perineum : utuh

Terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 300 cc.

Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak


A : aproximate baik



7. Ekstremitas



Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental







10. Obat-obatan


- Injeksi cefriaxon 2 x 1 gram

- Injeksi vitamin C 2 x 500 mg

- Injeksi ketorolak 3 x 30 mg


Tanggal 09 /11/ 2016 : Hb :12,5 g/dl

Leukosit :17,1 10^3 / ul

Eritrosit :4,8 10^3/ul

Golongan darah :O

Protein urine : Pos (1+)

O. ANALISA DATA


10/11/2016

Jam 14.00


luka operasi



skala nyeri 7


miring-miring





Nyeri akut

Hambatan

mobilitas fisik

Agens cedera

fisik

Efek

analgesia

spinal


Hari, tanggal : Rabu, 10/11/ 2016


2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal

Anestesia)


Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

Nama

10/11/16

jam

15.00

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







mulai membaik


involusi uteri.









pemberian analgesik

10/11/16

jam

15.00




dapat melakukan


kriteria hasil :


otot dan footdrop


dalam program

latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai

keseimbangan saat

duduk


secara mandiri





fungsional


Post SC



pertama)






mengangkat tumit,



kaki



pernafasan






duduk



1. Belajar berjalan




Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

10/11/16

Jam

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







membaik


uteri.







banyak.


pemberian analgesik

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 7

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

10/11/16

Jam

16.00





fungsional

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki

Jam

17.00








mengangkat tumit,






belum mau

menggerakan



dan memutar

pergelangan kaki,

mengangkat tumit,

menegangkan otot

betis, menekuk dan

menggeser kaki

Pasien dapat miring

kanan, miring kiri

11/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





distraksi





uteri.







banyak.


Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 5

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

11/11/16

Jam

14.00

16.00





fungsional


SC

Tahap Kedua



batuk kecil


Pasien kooperatif

Pasien belum mau

menggerakan


kaki, menekuk

Pasien belum dapat

duduk dan perlahan

dapat mengulangi

secara mandiri, tidur

setengan duduk

12/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan









uteri.





1. IVFD di lepas


Pasien menyatakan

sedikit nyeri pada

daerah luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

12/11/16

Jam

14.00





fungsional


SC

Tahap Ketiga

1. Belajar berjalan



Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, belum mau

menekuk, belum

dapat duduk secara

mandiri, tidur

setengan duduk

Pasien belum dapat

berjalan secara

bertahap

S. EVALUASI

Nama Klien : NY.A

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

10/11/16

Jam 18.00






mmhg, N 115 x/mnt, S 36,2˚C, RR 20 x/mnt, Infus

RL 20tpm.


teratasi.



11/11/16

Jam 18.00





Infus RL 20tpm


belum dapat duduk 5 menit, melatih pernafasan

dalam, relaksasi dan distraksi, belum bisa makan

sambil duduk

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian, hambatan

mobilitas fisik belum teratasi.


Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap dua.

12/11/16

Jam 18.00





Mobilisasi dini tahap kedua: Pasien belum dapat

berjalan secara bertahap, duduk dibantu, saat

berbaring dan melatih pernafasan dalam, relaksasi

dan distraksi

A: Masalah nyeri akut teratasi , hambatan mobilisasi

belum teratasi.



BAB III

PEMBAHASAN

Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk pasien merupakan salah

satu wujud tanggung jawab perawat terhadap pasien. Pada akhirnya, penerapan proses

keperawatan ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan kepada pasien.

Hasil pengkajian pada tanggal 10 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC PEB

didapatkan data secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk

pasien yang tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus

menyempit, focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri,

keluhan tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan

tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi,

perubahan pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera

makan, putus asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian

penulis menemukan pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi

diabdomen, skala nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan

memindah posisi tidur dari telentang kemiring post sc dengan spinal anastesi, belum bisa

menekuk kaki, Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,20C, N : 115 x/menit, RR : 20x/menit.

TD : 138/95 mmhg. Secara umum antara teori dan gejala pasien sama.

Diagnosa keperawatan pada nyeri akut secara teori didapatkan data: agens cedera biologis,

agens cedera fisik, agens cedera kimiawi. Penulis mengangkat diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agens cedera fisik dan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek analgesia

spinal sesuai dengan gejala yang ada.







5. Tanda vital dalam rentang normal TD : 120-140 /80 – 90 mmHg RR : 16 – 24 x/mnt N : 80-

100 x mnt T : 36,5o C – 37,5

o C

Sedangkan untuk intervensi menggunakan manajemen nyeri, tahap tujuan hambatan mobilitas

fisik penulis membuat kriteria hasil dengan indicator:






Implementasi merupakan realisasi dari rencana tindakan atau intervensi yang telah

ditetapkan yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Implementasi dilaksanakan kepasien secara

terus menerus selama 3 hari rawat inap. Implementasi juga dilaksanakan oleh tenaga kesehatan

diruangan supaya kondisi kesehatan pasien membaik.



evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan hambatan mobilitas

fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit nyeri, skala nyeri 3, pasien

belum dapat berjalan secara bertahap, saat berbaring dan dibantu duduk melatih pernafasan

dalam, relaksasi dan distraksi. Pasien terlihat takut untuk melakukan latihan mobilitas dini post

SC. Untuk selanjutnya pasien pertahankan intervensi manjemen nyeri dan mobilisasi dini tahap

3.

DAFTAR PUSTAKA


Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta

: EGC.



Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2015-2017. Jakarta : EGC.



1

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

A. PENGERTIAN





2015 – 2017).




B. ETIOLOGI







2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.


5. Fokus menyempit.










15. Putus asa.





























N

o

Diagnosa


1

Nyeri akut b/d

agens cedera fisik

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang dari 4


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





presipitasi (PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi


nyeri




involusi uteri.



teratur.







pemberian analgesik

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.R DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA



A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.R

Umur : 8 Februari 1991


Alamat : Karangsari ½ Kutowinangun

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA


Tanggal masuk RS : 6-11-20016

No RM : 328084

Diagnosa Medik : P1A0 Post SC


Nama : TN.M

Umur : 30 tahun


Alamat : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

C. KELUHAN UTAMA



Pasien datang dari IGD pada hari minggu tanggal 6/11/ 2016 jam 06.55 dengan umur

kehamilan melebihi perkiraan lahir, dengan G1P0A0 HPL tanggal 4/11/ 2016, dengan umur kehamilan

40+2 minggu, letak janin memanjang punggung kanan, Djj + , presentasi kepala. Pasien kenceng

kenceng masih jarang, TD 120/70 mmHg, N 80 x/mnt dan RR 20 x/mnt, djj +, pembukaan 3,

terpasang infuse RL + oxitosin 20 ttm, jam j 07.00 dilakukan VT pembukaan 4, portio kaku, diberikan

extra dexamethason 1amp dan direncanakan SC tanggal 8/11/ 2016. Akhirnya hari selasa tanggal

8/11/ 2016 j 10.00 Karena gravid post date maka dilakukan SC.








G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah






HPHT : 29/1/2016

HPL : 4/11/ 2016

I. RIWAYAT KB



N

o Tahun

Tipe


Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1

2016

SC

Dokter

Perempuan

2800

gram

Bayi lahir

sehat

Tidak ada

masalah

dalam

kehamilan

Pengalaman menyusui : Pasien belum pernah menyusui.










Jenis kelamin perempuan




3. Perdarahan







sakit



anak tetap sehat



3. Pola Eliminasi




2000-2500 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan belum BAB sejak 2 hari yang lalu. Tidak ada keluhan saat klien

BAB. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan DC 08/11/112016. Urine tampung 50 cc

(8 jam), warna kuning.


Sebelum melahirkan aktivitas ibu adalah mengurusi rumah tangga, memasak, merawat anak,

tidak pernah malas dalam beraktivitas



makan minum tetap.



dengan SC.





















N. PEMERIKSAA FISIK




BB / TB : 60 kg / 157 cm

Tanda vital

Tekanan darah 115/67mm Hg Nadi : 72 x / menit Suhu 36,4 o C Penafasan 20 x/ menit

3. Kepala Leher







4. Dada

- Inspeksi



- Palpasi


- Perkusi


- Auskultasi


5. Abdomen

Involusi Uterus


Kandung kemih


Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,belum bab 2 hari.



Vagina


Perineum : utuh


Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak


A : aproximate baik



7. Ekstremitas



Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental







10. Obat-obatan


- Injeksi cefriaxon 1 x 2 gram iv

- Injeksi vitamin C 500 mg per 12 jam

- Injeksi ketorolak 30 mg per 8 jam


Tanggal 6 /11/ 2016 : Hb 12,3 g/dl

Al 8,7 10 3ʌ / ul

Golongan darah A, GDS 73 mg/dl

Tanggal 8 /11/2016 : Hb 12,8 g / dl

Al 17,7 10 3ʌ / u

O. ANALISA DATA


8/11/2016

Jam 14.30


luka operasi



skala nyeri 7


miring-miring





Nyeri akut

Hambatan

mobilitas fisik

Agens cedera

fisik

Efek

analgesia

spinal


Hari, tanggal : Selasa, 8/11/ 2016


2. Hambatan mobilitas fisik b.d agens farmaceutikal (Efek Obat Spinal Anestesia)


Nama Klien : NY.R

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

Nama

8/11/16

jam

15.00

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







mulai membaik


involusi uteri.









pemberian analgesik

8/11/16

jam

15.00

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24


dapat melakukan


kriteria hasil :


otot dan footdrop


dalam program

latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai

keseimbangan saat

duduk


secara mandiri





fungsional


Post SC



pertama)






mengangkat tumit,



kaki



pernafasan






duduk



1. Belajar berjalan




Nama Klien : NY.R

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

8/11/16

Jam

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







membaik


uteri.







banyak.


pemberian analgesik

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 7

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

8/11/16

Jam

16.00





fungsional


Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki

Jam

17.00







mengangkat tumit,






menggerakan



dan memutar

pergelangan kaki,

mengangkat tumit,

menegangkan otot

betis, menekuk dan

menggeser kaki

Pasien dapat miring

kanan, miring kiri

9/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





distraksi





uteri.







banyak.


Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 5

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

9/11/16 Jam

14.00

16.00





fungsional


SC

Tahap Kedua



batuk kecil


Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk

Pasien dapat duduk

dan perlahan dapat

mengulangi secara

mandiri, tidur

setengan duduk

10/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan









uteri.





1. IVFD di lepas


Pasien menyatakan

sedikit nyeri pada

daerah luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

10/11/16

Jam

14.00





fungsional


Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk,

dapat duduk secara

mandiri, tidur

SC

Tahap Ketiga

1. Belajar berjalan



setengan duduk

Pasien dapat

berjalan secara

bertahap

10/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan




4. Anjurkan untukdistraksi relaksasi






uteri.







banyak.

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

10/11/16

Jam

14.00





fungsional


SC

Tahap Ketiga lanjutan

1. Belajar berjalan



3. Pasien Boleh Pulang

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk,

dapat duduk secara

mandiri, tidur

setengan duduk

Pasien dapat

berjalan secara

mandiri

S. EVALUASI

Nama Klien : NY.R

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

8/11/16

Jam 18.00






mmhg, N 80 x/mnt, S 37˚C, R 20 x/mnt, Infus RL

20tpm, Hasil cek Lab; Hb 12,8 g/dl, Leuko 17,7

10^3/ul, HM 35 %, Ery 4,3 10^6/ul, Thrombo 143

10^3/ul.


teratasi.



9/11/16

Jam 18.00





Infus RL 20tpm





sebagian.



10/11/16 1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada daerah luka


Jam 18.00 O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri, TTV; TD 120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚C, R 20x/mnt







lanjutan

BAB III

PEMBAHASAN




Hasil pengkajian pada tanggal 8 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC didapatkan data

secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang

tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus menyempit,

focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, keluhan

tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan tentang

perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan

pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera makan, putus

asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian penulis menemukan

pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi diabdomen, skala

nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan memindah posisi tidur

dari telentang kemiring post sc dengan spinal anastesi, belum bisa menekuk kaki, Terpasang

infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,60C, N : 72 x/menit, RR : 20x/menit. TD : 115/67 mmhg. Secara

umum antara teori dan gejala pasien sama.












N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5

o C














evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan hambatan

mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit nyeri, skala nyeri 3,

pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan

dalam, relaksasi dan distraksi. Untuk selanjutnya pasien pertahankan intervensi manjemen nyeri

dan mobilisasi dini tahap 3 lanjutan.

DAFTAR PUSTAKA


Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

EGC.



Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017. Jakarta : EGC.



1

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

NYERI AKUT

A. PENGERTIAN





2015 – 2017).




B. ETIOLOGI







2. Diaforesis.

3. Dilatasi pupil.


5. Fokus menyempit.







2




15. Putus asa.






















3









5






N

o

Diagnosa


1

Nyeri akut b/d

agens cedera fisik

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang dari 4


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





presipitasi (PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi


nyeri






teratur.







pemberian analgesik

6

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN UTAMA



A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.M

Umur : 12 Oktober 1993


Alamat : Gemeksekti 8/3 Kebumen

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA



No RM : 327626

Diagnosa Medik : G2P1A0 Riwayat SC a/1 CPD

7


Nama : TN.S

Umur : 27 tahun


Alamat : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta

C. KELUHAN UTAMA



Pasien datang dari poli kandungan pada hari selasa tanggal 8/11/ 2016 jam 11.30 dengan

G2P1A0 HPL tanggal 19/11/ 2016, dengan umur kehamilan 40+5 minggu, letak janin memanjang

punggung kanan, Djj + , presentasi kepala. Pasien kenceng kenceng masih jarang, TD 110/80 mmHg,

N 86 x/mnt,RR 20 x/mnt dan S 36˚C dan punya riwayat sc, Hb : 7,1 g/dl. Pasien program tranfusi

PRC 3 kolf/ 750 cc. Pasien dilakukan SC tanggal 10/11/2016 jam 10.30 karena hamil aterm dengan

riwayat SC a/1 CPD.








8

G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

9






HPHT : 12/02/2016

HPL :19/11/2016

I. RIWAYAT KB



N

o Tahun

Tipe


Keadaan

Bayi Waktu

Masalah

Kehamilan

1

2

2014

2016

SC

SC

Dokter

Dokter

Perempuan

Laki - laki

3300

gram

3200

gram

Bayi lahir

sehat

Bayi lahir

sehat

Panggul

sempit

Panggul

sempit

Pengalaman menyusui : Pasien menyusui anak pertama sampai umur 2 tahun.



mendekati akhir kehamilan atau 3 bulan terakhir periksa kehamilan 2 minggu sekali


Pada kehamilan sekarang pasien riwayat SC dan panggul sempit.

10









3. Perdarahan







sakit



anak tetap sehat



3. Pola Eliminasi

Selama kehamilan pasien BAB 1xsehari, konsistensi lunak warna kuning. Pada kehamilan



1500-2000 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan BAB 1x sehari. Klien terpasang DC No 16. Tanggal pemasangan

DC 10/11/112016. Urine tampung 500 cc (8 jam), warna kuning.

11






makan minum tetap.


Pasien tahu tidak bisa partus normal karena panggul sempit dan tahu tentang prosedur serta

penatalaksanaan persalinan dengan SC.





















12

N. PEMERIKSAA FISIK




BB / TB : 62 kg / 167 cm

Tanda vital

Tekanan darah 114/84mm Hg Nadi : 88 x / menit Suhu 37,4 o C Penafasan 20 x/ menit

3. Kepala Leher


Mata : konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan baik.





4. Dada

- Inspeksi



- Palpasi


- Perkusi


- Auskultasi


5. Abdomen

Involusi Uterus


Kandung kemih


Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,bab 1 hari.


13


Vagina


Perineum : utuh


Tanda REEDA

R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak


A : aproximate baik



7. Ekstremitas



Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental







10. Obat-obatan



- Injeksi metronidazol 3 x 500 mg


14


Tanggal 8/11/ 2016 : Hb 7,1 g/dl

Al 9,6 10 3ʌ / ul

Golongan darah o, GDS 106

Tanggal 10 /11/2016 : Hb 11,7 g / dl

Al 15,4 10 3ʌ / u

O. ANALISA DATA


10/11/2016

Jam 14.30


luka operasi



skala nyeri 7


miring-miring





Nyeri akut

Hambatan

mobilitas fisik

Agens cedera

fisik

Efek

analgesia

spinal


Hari, tanggal : Kamis, 10/11/ 2016



Anestesia)

15


Nama Klien : NY.M

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


diharapkan/Kriteria

Hasil

Intervensi TTD

&

Nama

10/11/16

jam

15.00

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level


selama 3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







mulai membaik


involusi uteri.









pemberian analgesik

16

10/11/16

jam

15.00




dapat melakukan


kriteria hasil :


otot dan footdrop


dalam program

latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai

keseimbangan saat

duduk


secara mandiri





fungsional


Post SC



pertama)






mengangkat tumit,



kaki



pernafasan






duduk



1. Belajar berjalan



17


Nama Klien : NY.M

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

10/11/16

Jam

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







membaik


uteri.







banyak.


pemberian analgesik

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 7

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

10/11/16

Jam

16.00





fungsional

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki

18

Jam

17.00








mengangkat tumit,






menggerakan



dan memutar

pergelangan kaki,

mengangkat tumit,

menegangkan otot

betis, menekuk dan

menggeser kaki

Pasien dapat miring

kanan, miring kiri

11/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





distraksi





uteri.







banyak.


Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 5

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

19

11/11/16

Jam

14.00

16.00





fungsional


SC

Tahap Kedua



batuk kecil


Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk

Pasien dapat duduk

dan perlahan dapat

mengulangi secara

mandiri, tidur

setengan duduk

12/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan









uteri.





1. IVFD di lepas


Pasien menyatakan

sedikit nyeri pada

daerah luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

12/11/16

Jam

14.00





fungsional

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk,

dapat duduk secara

20


SC

Tahap Ketiga

1. Belajar berjalan



mandiri, tidur

setengan duduk

Pasien dapat

berjalan secara

bertahap

13/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan




4. Anjurkan untukdistraksi relaksasi






uteri.







banyak.

Pasien menyatakan

nyeri pada daerah

luka operasi

Pasien tampak

menahan nyeri

Skala nyeri 3

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

Pasien kooperatif

13/11/16

Jam

14.00





fungsional


SC

Tahap Ketiga lanjutan

1. Belajar berjalan



3. Pasien Boleh Pulang

Pasien kooperatif

Pasien menggerakan


kaki, menekuk,

dapat duduk secara

mandiri, tidur

setengan duduk

Pasien dapat

berjalan secara

mandiri

21

S. EVALUASI

Nama Klien : NY.M

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

10/11/16

Jam 18.00






mmhg, N 88 x/mnt, S 37,4˚C, R 20 x/mnt.


teratasi.



11/11/16

Jam 18.00




120/70 mmhg, N 72 x/mnt, S 36,5˚ C, R 20 x/mnt.





sebagian.



22

12/11/16

Jam 18.00











lanjutan

23

BAB III

PEMBAHASAN




Hasil pengkajian pada tanggal 10 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC didapatkan

data secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien

yang tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, focus

menyempit, focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri,

keluhan tentang karekteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri, laporan

tentang perilaku nyeri / perubahan aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi,

perubahan pada parameter fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera

makan, putus asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian

penulis menemukan pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi

diabdomen, skala nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan


menekuk kaki, Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,S : 37,40C, N : 88 x/menit, RR : 20x/menit.

TD : 114/84 mmhg. Secara umum antara teori dan gejala pasien sama.











24


N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5

o C














evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan hambatan mobilitas

fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit nyeri, skala nyeri 3, pasien dapat

berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan duduk melatih pernafasan dalam, relaksasi

dan distraksi. Untuk selanjutnya pasien pertahankan intervensi manjemen nyeri dan mobilisasi

dini tahap 3 lanjutan.

25

DAFTAR PUSTAKA


Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan Klasifikasi. Jakarta

: EGC.



Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2015-2017. Jakarta : EGC.



BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

MASALAH KEPERAWATAN NYERI

Masalah Keperawatan Utama

Nyeri Akut

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat

adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam

istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain);

awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan

akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari

enam bulan.

Faktor yang berhubungan :

Agens-agens yang menyebabkan cedera (misalnya : biologis, kimia, fisik dan psikologis)

Masalah Keperawatan Lain

Nyeri kronis

Definisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan meningkat, akibat

adanya kerusakan jaringan yang aktual, potensial atau digambarkan dalam

istilah seperti kerusakan (International Association for the Study of Pain);

awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan

akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari

enam bulan.


Ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (misalnya : kanker metastasis, cedera neurologis,

dan arthritis).

TINJAUAN TEORI NYERI

1. Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensori dengan emosi yang tidak menyenangkan dan

meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan

dalam istilah seperti kerusakan (International Association For the Study of Pain) yang

diperlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau

dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (NIC NOC, 2006).

Nyeri adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan berkaitan

dengan sensasi yang tidak menyenangkan (Carpenito, 2000 ;44).

Nyeri adalah sensasi subyektif, rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan

kerusakan jaringan aktual / potensial (Cowin, 2000 ;200).

2. Fisiologi Nyeri

Nyeri merupakan campuran fisik, emosi dan perilaku. Cara yang paling tepat

untuk memahami pengalaman nyeri yaitu :

1. Resepsi adalah proses perjalanan nyeri.

2. Persepsi adalah kesadaran seseorang terhadap nyeri.

3. Reaksi adalah respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri.

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer

medulalla spinalis sampai kemasa berwarna abu-abu di medulla spinalis

pesan nyeri berinteraksi dengan sel-sel inhibitor mencegah stimulus nyeri sehingga tidak

mencapai otak atau ditransmisikan tanpa hambatan kekorteks serebral otak

mempresentasikan kualitas nyeri memproses informasi tentang pengalaman nyeri dan

pengetahuan yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri (Mc.

Nair, 1999).

Ada beberapa faktor pengganggu proses persepsi nyeri yaitu :

1. Trauma.

2. Obat-obatan.

3. Pertumbuhan tumor.

4. Gangguan metabolik ( penyakit diabetes millitus).

3. Pathway Nyeri

Stimulus (mekanik, termal, kimia)

Pengeluaran (Histamine, bradikinine, kalium)

Nosiseptor

Impuls Syaraf

Serabut Syaraf Perifer

Kornu Dorsalis

Medulla Spinalis

Neurotransmiter ( Substansi P)

Pusat Syaraf di Otak

Respon Reflek Protektif

4. Klasifikasi Nyeri

a. Nyeri Akut (kurang dari 6 bulan)

Nyeri yang terjadi segerah setelah tubuh terkena cidera atau intervensi bedah dan

memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan.

Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cidera atau penyakit

yang akan datang. Nyeri ini terkadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis,

setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Apabila nyeri akut ini muncul, biasanya

tenaga kesehatan sangat agresif untuk segera menghilangkan nyeri. Nyeri akut secara

serius mengancam proses penyembuhan klien, untuk itu harus menjadi prioritas

perawatan dengan nyeri akut yang tidak terkontrol.

b. Nyeri Kronik (lebih dari 6 bulan)

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermittenyang menetap sepanjang suatu

periode tertentu, berlangsung lama, intensitas bervariasi dan biasanya berlangsung lebih

dari 6 bulan. Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol karena pengobatan

kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini bisa berlangsung terus

sampai kematian. Pada nyeri kroniktenaga kesehatan tidak seagresif pada nyeri akut.

Klien yang mengalami nyeri kronik akan mengalami periode remisi (gejala hilang

sebagian atau keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat) nyeri ini biasanya

tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya.

Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri

kronik yang tidak dapat diprediksi membuat klien menjadi frustasi dan sering kali

mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami nyeri kronik akan timbul

perasaan yang tidak aman, karena ia tidak pernah tahu apa yang akan dirasakannya dari

hari kehari.

Respon fisiologis terhadap nyeri

a. Stimulasi simpatik (nyeri ringan, moderat dan superficial). Dilatasi saluran bronkhial

dan peningkatan respirasi rate, peningkatan heart rate, vasokontriksi perifer,

peningkatan gula darah, diaphoresis, peningkatan kekuatan otot, dilatasi pupil,

penurunan mobilitas gastrointestinal.

b. Stimulus parasimpatik (nyeri berat dan dalam), muka pucat, otot mengeras,

penurunan HR, nafas cepat dan irreguler, nausea dan vomitus, kelelahan dan keletihan.

Respon tingkah laku terhadap nyeri.

a. Pernyataan verbal (mengadu , menangis, sesak nafas, mendengkur)

b. Ekspresi wajah (meringis, menggelutukkan gigi, menggigit bibir)

c. Gerakan tubuh (gelisah, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan)

d. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak

sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri)

e. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda

terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri

dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau

menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat pasien dapat tampak rileks dan

terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap

nyeri.

5. Etiologi

Agens-agens yang menyebabkan cidera (misalnya: biologis, kimia, fisik dan

psikologis)

Stimulasi kimia (histamin, bradikirun, prostaglandin, bermacam-macam asam)

Pembengkakan jaringan

Spasme otot

Kehamilan

Keletihan

Kanker

6. Manifestasi klinis atau tanda dan gajala

Obyektif

1. Posisi menghindari nyeri

2. Gerakan menghindari nyeri

3. Pucat

4. Perubahan nafsu makan

5. Perilaku ekspresif (misalnya: kegelisahan, merintih, menangis, kewaspadaan

berlebih, peka terhadap rangsang dan menarik nafas panjang)

6. Berfokus pada diri sendiri

7. Gangguan tidur

Subyektif

Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat.

Batasan karakteristik :

Laporan secara verbal atau non verbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan

interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi

dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik


Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri

masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih

dari satu

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN NY.F DENGAN MASALAH KEPERAWAT UTAMA



A. IDENTITAS KLIEN

Nama : NY.F

Umur : 26 April 1990


Alamat : Sarwogadung 2/2 mirit

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMP



No RM : 876024

Diagnosa Medik : G2P1A0 Riwayat SC a/1 hydrocephalus


Nama : TN.B

Umur : 30 tahun


Alamat : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

C. KELUHAN UTAMA



Pasien datang dari poli kandungan pada hari selasa tanggal 7/11/ 2016 jam 11.00

dengan G2P1A0 HPL tanggal 22/11/ 2016, dengan umur kehamilan 37+6 minggu, letak janin

memanjang punggung kanan, Djj + , presentasi kepala. Pasien TD 114/56 mmHg, N 80

x/mnt,RR 24 x/mnt dan S 36,7˚C dan punya riwayat sc. Pasien dilakukan SC tanggal

8/11/2016 jam 10.00 karena hamil aterm dengan riwayat SC a/1 hydrocephalus.

Pada hari 0 post SC terpasang kateter, tirah baring tidak boleh duduk selama 24

jam, hanya miring kanan dan kiri setelah 6 – 10 jam, karena pengaruh anestesi, pasien

mengeluh nyeri pada luka operasi, tampak meringis sambil memegangi perut yang ada luka

operasinya.





G. GENOGRAM

Keterangan:

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah






HPHT : 15/02/2016

HPL :22/11/2016

I. RIWAYAT KB



No Tahun Tipe

Persalinan

Penolong JK BB

Lahir

Keadaan

Bayi

Masalah

Kehamilan

1

2

2014

2016

SC

SC

Dokter

Dokter

Perempuan

Laki - laki

3300

gram

3800

gram

Bayi

lahir

sehat

Bayi

lahir

sehat

Hydrocephalus

Hydrocephalus

Pengalaman menyusui : Pasien menyusui anak pertama sampai umur 2 tahun.


1. Berapa kali periksa saat hamil: selama kehamilan sekarang periksa hamil 1 bulan sekali

dan mendekati akhir kehamilan atau 3 bulan terakhir periksa kehamilan 2 minggu sekali


Pada kehamilan sekarang pasien riwayat SC dan hydrocephalus. Pada kehamilan umur

5 bulan, pasien pernah kll, dirawat dirs dan mendapat jahitan dikepala dan kaki.








Bayi dengan hydrocephalus

3. Perdarahan







sakit



anak tetap sehat



3. Pola Eliminasi

Selama kehamilan pasien BAB 1xsehari, konsistensi lunak warna kuning. Pada

kehamilan trimester I dan III frekuensi BAK ± 10 x/hari, pada pertengahan kehamilan

pasien mengatakan BAK ±5x/hari. Warna urine kekuningan, jernih, tidak pekat, bau khas

urine. Jumlah urine perhari 1500-2000 cc.

Saat dikaji pasien mengatakan BAB 1x sehari. Klien terpasang DC No 16. Tanggal

pemasangan DC 8/11/112016. Urine tampung 500 cc (8 jam), warna kuning.






makan minum tetap.


Pasien tahu tidak bisa partus normal karena panggul sempit dan tahu tentang prosedur serta

penatalaksanaan persalinan dengan SC.





















N. PEMERIKSAA FISIK




BB / TB : 61 kg / 165 cm

Tanda vital

Tekanan darah 114/56 mm Hg Nadi : 80 x/menit Suhu 36,7oC Penafasan 24 x/ menit

3. Kepala Leher







4. Dada

- Inspeksi



- Palpasi


- Perkusi


- Auskultasi


5. Abdomen

Involusi Uterus


Kandung kemih


Fungsi pencernaan

Fungsi pencernaan baik, tidak mual, tidak muntah,bab 1 hari.



Vagina,tidak ada edema, memar, hematom dan ruptur di vagina

Perineum : utuh,terpasang kateter no 16 dengan urin bag berisi 500 cc

Tanda REEDA, R : kemerahan tidak

E : bengkak tidak

E : echimosis tidak


A : aproximate baik



7. Ekstremitas



Ekstremitas bawah

Edema : tidak ada

Varises : tidak ada

Tanda Homan : -

8. Keadaan mental







10. Obat-obatan



- Injeksi metronidazol 3 x 500 mg



Tanggal 8/11/ 2016 : Hb 11,0 g/dl

Al 16,8 10 3ʌ / ul

Golongan darah o, GDS 110

O. ANALISA DATA


8/11/2016

Jam 14.30

DS : ps

mengatakan

nyeri daerah

luka operasi

DO: terdapat

luka operasi di

abdomen,tampak

expresi nyeri,

skala nyeri 7

DS: ps

mengatakan

belum bisa

miring-miring

DO: tampak

kesulitan

memindah posisi

tidur dari

telentang ke

miring post SC

dengan spinal

analgesi, belum

bisa menekuk

kaki

Nyeri akut

Hambatan

mobilitas

fisik

Agens

cedera fisik

Efek

analgesia

spinal


Hari, tanggal : Selasa, 8/11/ 2016



Anestesia)


Nama Klien : NY.F

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam N

o

.

D

P


diharapkan/Krite

ria Hasil

Intervensi TTD

&

Nama

8/11/1

6 jam

15.00

NOC : Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Setelah dilakukan

askep selama 3 x

24 jam, diharapkan

nyeri berkurang



nyeri, mampu

menggunakan tehnik


mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Melaporkan bahwa


menggunakan

manajemen nyeri

3. Mampu mengenali


frekuensi dan tanda

nyeri)

4. Menyatakan rasa


berkurang


rentang normal TD :

120-140 /80 – 90

mmHg RR : 16 – 24

x/mnt N : 80- 100 x

mnt T : 36,5o C –

37,5 o C

Pain Management





(PQRST)


ketidaknyamanan





farmakologi







mulai membaik


involusi uteri.









pemberian analgesik

10/11/

16 jam

15.00


keperawatan

selama 3X 24 jam,

diharapkan klien

dapat melakukan

pergerakan fisik

dengan kriteria

hasil :


otot dan footdrop


dalam program

latihan/mobilisasi

3. Pasien mencapai

keseimbangan saat

duduk


secara mandiri

Mobilisasi Dini Pasca

Caesar




fungsional


Post SC



pertama)






mengangkat tumit,



kaki



pernafasan






duduk



1. Belajar berjalan




Nama Klien : NY.F

Ruang : Bogenvil

Tgl/Ja

m

No.

DP

Tindakan /

Implementasi

Respon TTD&

Nama

8/11/16

Jam

16.00

1 Pain

Management

1. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

(PQRST)

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

4. Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi

5. Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri

6. Motivasi untuk

meningkatkan

asupan nutrisi

yang bergizi.

7. Tingkatkan

istirahat

8. Latih mobilisasi

miring kanan

miring kiri jika

kondisi klien

mulai membaik

Pasien

menyatakan

nyeri pada

daerah luka

operasi

Pasien

tampak

menahan

nyeri

Skala nyeri 7

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif


involusi uteri.

10. Anjurkan dan

latih pasien cara

merawat

payudara secara

teratur.

11. Jelaskan pada

ibu tetang teknik

merawat

perineum dan

mengganti PAD

secara teratur

setiap 3 kali

sehari atau setiap

kali lochea

keluar banyak.

12. Kolaborasi

dokter tentang

pemberian

analgesik

Pasien kooperatif

8/11/16

Jam

16.00

Jam

17.00

2 Mobilisasi

Dini Pasca

Caesar

1. Melakukan

rentang gerak

pasif

2. Mengajarkan

rentang gerak

aktif

3. Mengajarkan

rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi

Dini pada Post SC

Tahap Pertama

(Post SC sampai

dengan 10 jam

pertama)

1. Pada 6 jam

pertama:

Istirahat tirah

baring,

Pasien

kooperatif

Pasien

menggerakan

tungkai dan

jari-jari kaki

Pasien tirah

baring,

menggerakan

tungkai dan

jari-jari kaki,

tangan,

lengan dan

memutar

pergelangan

kaki,

mengangkat

tumit,

menegangkan


lengan, ujung

jari kaki dan

memutar

pergelangan

kaki,

mengangkat

tumit,

menegangkan

otot betis,

menekuk dan

menggeser

kaki

2. Pada 6-10

jam: miring

kanan miring

kiri, latihan

pernafasan

otot betis, menekuk dan

menggeser

kaki

Pasien dapat

miring

kanan,

miring kiri

9/11/16

Jam

14.00

16.00

1 Pain

Management

1. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

(PQRST)

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

4. Ajarkan tentang

teknik relaksasi

distraksi

5. Motivasi untuk

meningkatkan

Pasien

menyatakan

nyeri pada

daerah luka

operasi

Pasien

tampak

menahan

nyeri

Skala nyeri 5

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif


6. Tingkatkan

istirahat

7. Kaji kontraksi

uterus, proses

involusi uteri.

8. Anjurkan dan

latih pasien cara

merawat

payudara secara

teratur.

9. Jelaskan pada

ibu tentang

teknik merawat

perineum dan

mengganti PAD

secara teratur

setiap 3 kali

sehari atau setiap

kali lochea

keluar banyak.

10. Pemberian

analgesic sesuai

advise

Pasien kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

9/11/16

Jam

14.00

16.00

2 Mobilisasi

Dini Pasca

Caesar

1. Melakukan

rentang gerak

pasif

2. Mengajarkan

rentang gerak

aktif

3. Mengajarkan

rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi

Dini pada Post SC

Tahap Kedua

1. Latihan duduk

selama 5 menit

dan tarik nafas

dalam disertai

batuk-batuk kecil

Pasien

kooperatif

Pasien

menggerakan

tungkai dan

jari-jari kaki,

menekuk

Pasien dapat

duduk dan

perlahan

dapat

mengulangi

secara

mandiri, tidur

setengan

duduk


10/11/16 Jam

14.00

16.00

1 Pain

Management

1. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

(PQRST)

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

pasien

4. Anjurkan untuk

relaksasi distraksi

5. Motivasi untuk

meningkatkan

asupan nutrisi

yang bergizi.

6. Tingkatkan

istirahat

7. Kaji kontraksi

uterus, proses

involusi uteri.

8. Anjurkan dan latih

pasien cara

merawat payudara

secara teratur.

9. Pemberian

analgesic sesuai

advise

Tindakan

kolaboratif:

Pasien menyatakan

sedikit nyeri

pada daerah

luka operasi

Pasien

tampak

menahan

nyeri

Skala nyeri 3

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

1. IVFD di lepas

2. Katheter di

lepas

10/11/16 Jam

14.00

2 Mobilisasi

Dini Pasca

Caesar

1. Melakukan

rentang gerak

pasif

2. Mengajarkan

rentang gerak

aktif

3. Mengajarkan

rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi

Dini pada Post SC

Tahap Ketiga

1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara

teratur dan

bertahap secara

mandiri

Pasien kooperatif

Pasien

menggerakan

tungkai dan

jari-jari kaki,

menekuk,

dapat duduk

secara

mandiri, tidur

setengan

duduk

Pasien dapat

berjalan

secara

bertahap

11/11/1

6 Jam

14.00

16.00

1 Pain

Management

1. Lakukan

pengkajian nyeri

secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas dan faktor

presipitasi

(PQRST)

2. Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik

komunikasi

terapeutik untuk

mengetahui

pengalaman nyeri

Pasien

menyatakan

nyeri pada

daerah luka

operasi

Pasien

tampak

menahan

nyeri

Skala nyeri 3

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

pasien

4. Anjurkan

untukdistraksi

relaksasi

5. Evaluasi

keefektifan

kontrol nyeri

6. Motivasi untuk

meningkatkan

asupan nutrisi

yang bergizi.

7. Tingkatkan

istirahat

8. Kaji kontraksi

uterus, proses

involusi uteri.

9. Anjurkan dan latih

pasien cara

merawat payudara

secara teratur.

10. Jelaskan pada

ibu tetang teknik

merawat

perineum dan

mengganti PAD

secara teratur

setiap 3 kali

sehari atau setiap

kali lochea

keluar banyak.

Pasien kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

Pasien

kooperatif

11/11/1

6 Jam

14.00

2 Mobilisasi

Dini Pasca

Caesar

1. Melakukan

rentang gerak

pasif

2. Mengajarkan

rentang gerak

aktif

3. Mengajarkan

rentang gerak

fungsional

Tahapan Mobilisasi

Dini pada Post SC

Tahap Ketiga

Pasien

kooperatif

Pasien

menggerakan

tungkai dan

jari-jari kaki,

menekuk,

dapat duduk

secara

mandiri, tidur

setengan

duduk

Pasien dapat

lanjutan

1. Belajar berjalan

2. Mobilisasi secara

teratur dan

bertahap secara

mandiri

3. Pasien Boleh

Pulang

berjalan secara

mandiri

S. EVALUASI

Nama Klien : NY.F

Ruang : Bogenvil

Tgl/Jam No.

DP


Nama

8/11/16

Jam

18.00

1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka

operasi, tampak menahan nyeri, Skala

nyeri 7

Pasien tampak mulai miring kiri dan

kanan.

O: KU baik, CM, Ekspresi menahan nyeri,

pasien tamapak tiduran ditempat tidur.

TTV; TD 114/56 mmhg, N 80 x/mnt, S

36,7˚C, R 24 x/mnt.

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas

fisik belum teratasi.


Manajemen nyeri, mobilisasi, dini tahap

dua.

9/11/16

Jam

18.00

1.2 S: Pasien menyatakan nyeri pada daerah luka

operasi, tampak menahan nyeri, Skala

nyeri 5



36,2˚ C, R 24 x/mnt.

Mobilisasi dini tahap pertama dan

kedua: Pasien dapat duduk 5 menit,

melatih pernafasan dalam, relaksasi dan

distraksi, bisa makan sambil duduk

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilitas

fisik teratasi sebagian.


Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap

tiga.

10/11/16

Jam

18.00

1.2 S: Pasien menyatakan sedikit nyeri pada

daerah luka operasi, tampak menahan

nyeri, Skala nyeri 3



36,5˚C, R 20x/mnt

Mobilisasi dini tahap ketiga: Pasien

dapat berjalan secara bertahap, mandiri,

saat berbaring dan duduk melatih

pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi

A: Masalah nyeri akut, hambatan mobilisasi

teratasi.


Manajemen Nyeri, Mobilisasi Dini tahap

tiga lanjutan

BAB III

PEMBAHASAN




Hasil pengkajian pada tanggal 7 Nopember 2016 pada pasien nyeri post SC

didapatkan data secara teori: bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa

nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan, diaphoresis, dilatasi pupil, ekspresi

wajah nyeri, focus menyempit, focus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas

menggunakan standar skala nyeri, keluhan tentang karekteristik nyeri dengan

menggunakan standar instrument nyeri, laporan tentang perilaku nyeri / perubahan

aktivitas, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan pada parameter

fisiologis, perubahan posisi menghindari nyeri, perubahan selera makan, putus asa, sikap

melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi. Dalam pengkajian penulis menemukan

pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, terdapat luka operasi diabdomen,

skala nyeri 7. Pasien mengatakan belum bisa miring – miring, tampak kesulitan


menekuk kaki, Terpasang infuse RL 20 tetes/menit,S : 36,70C, N : 80 x/menit, RR :

24x/menit. TD : 114/56 mmhg. Secara umum antara teori dan gejala pasien sama.












N : 80- 100 x mnt T : 36,5o C – 37,5

o C













diberikan mengacu pada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapakan sebelumnya.

Dari hasil evaluasi selama 3 hari perawatan, didapatkan bahwa masalah nyeri akut dan

hambatan mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil :pasien mengatakan sedikit

nyeri, skala nyeri 3, pasien dapat berjalan secara bertahap, mandiri, saat berbaring dan

duduk melatih pernafasan dalam, relaksasi dan distraksi. Untuk selanjutnya pasien

pertahankan intervensi manjemen nyeri dan mobilisasi dini tahap 3 lanjutan.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.

Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta : EGC.



Herdman, T. Heather.2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC.



TABEL CAPAIAN MOBILISASI DINI PADA POST SC

N

o

Deskripsi

TAHAPAN MOBILISASI

DINI POST SC

HARI KE 0 - 4

Ket

Hari 0

(0-10 jam)

1

2

3

4

0-6 6-10

1 1. Melakukan rentang gerak pasif


aktif


fungsional

√

√

√

tercapai

2 1. Pada 6 jam pertama: Istirahat




mengangkat tumit, menegangkan

otot betis, menekuk dan

menggeser kaki



√

√

tercapai

tercapai

> cepat

3 Tahap pertama

1. Setelah 6-10 jam: miring kanan


√

tercapai

> cepat

4 Tahap ke dua

1. Latihan duduk selama 5 menit

dan tarik nafas dalam disertai

batuk-batuk kecil


√

√

tercapai

5 Tahap ke tiga

1. Belajar berjalan



√

√

tercapai

6 Tahap lanjutan

1. Berjalan secara mandiri


secara mandiri

√

√

tercapai

ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN …elib.stikesmuhgombong.ac.id/822/1/SIDIQ FIRMAN NIM....

Documents

Transcript of ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN …elib.stikesmuhgombong.ac.id/822/1/SIDIQ FIRMAN NIM....