PRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATIONPRESENTATION

Metode HEPI ini dikembangkan untuk

identifikasi,penilaian, dan mitigasi resiko

yang berkaitan dengan probabilitas dankonsekuensi human error pada berbagai

macam tindakan.

* Melalui HEPI, dipatkan rekomendasi

penurunan kegagalan u/ pelatihan, prosedur, sistem manajemen dan kemajuan

peralatan, perizinan operator yang mendekati tingkat resiko tinggi.

z

Langkah 1:Mengumpulkan data (melalui quesioner)Skenario (dgn tindakan)

-Performance shaping Factors (PSFs)

Langkah 2 :

Mempertimbangkan satu skenario dan ranking masing-masing PSFu/ skenario ini ( meliputi rangkaian tindakan)

Langkah 3 :Menentukan bobot dan ranking PSF u/ setiap tindakan dgn Mengguankan grafik PSF sbg referensinya

Langkah 4 :

Menentukan Success Likelihood Index (SLI) u/ setiap tondakan

Langkah 5 :Menentukan Human Error Probability (HEP) u/ setiap tindakan

Langkag 6 :Memberikan konsekuensi u/ setiap tindakan dan menilai tingkat resiko

Langkah 7 :MembandiNgkan lagi antara penerimaaan criteria resiko dan keb.Nitigasi resiko jk diperlukan perhitungan

Langkah 8:Menentukan revisi berdasar tingkatan resiko

Apakah semua tindakan dievaluasi?

Adakah skenario pembelajaran?

Menghasilkan dokumen

Gmb1. HEPI methodology

Penerimaan kriteriaresiko

NO

YES

YES

NO

TeamBasedRisk

AnalysisActions

Individual

RiskAnalysisActions

1. Menemukan alarm

2. Mngenali alarm

3. Tindakan sesuai dgdn keadaan

6. Mengembalikan proses peralatan

dlm keadaan aman

7. Membuat tempat krj aman

8. Mendengarkan dan memahami

pengumuman PA

9. Evaluasi potensi bahaya dan

Pemilihan rute jln keluar

10. Melangkah terus sesuai rute

Jalan keluar

12. Pemilihan lorong sbg jln keluar

alternatif

13. Collect personal survival suit if

In accomodations at time of muster

14. Langsungmembantu yang lian jk

Membutuhakn pertolongan

15. Mencatat TSR

16.Menyediakan pertinent timbal balik

Pd wkt jln keluar ke TSR

17. Tidak ada tuntutan pakaian stel

untuk memimpin

18. Mengikuti intruksi dari OIM

4. Memastikan jk segera

Terjadi bahay

11. Kualitas ases lorong

Jln keluar

5. Mengumpul

kan org”u/

pemeriksaan

Atau menuju

jln keluar

dipercaya

Tdk dipercaya

Tahap jln keluar

Ya

tdk

Tahap

Kesadar

an

Tahap

Evalu

asi

Tahap

Pengu

asaan

Langkah-langkah HEPY berdasarkan pada diagram kerja

gambar 1 :

Langkah 1 : mengumpulkan data C berdasarkan quisioner

Langkah awal dari proses HEPI adalah mengembangkan

skenario berdasarkan urutan ranking dari quisioner tabel 1

yang masing-masing pertanyaan mempunyai satu atau lebih

faktor pembentuknya. Dari sinilah maka jawaban untuk masing-

masing pertanyaan akan mempengaruhi beratnya PSF dan

tingkat dari proses HEPI.

Langkah 2 : Mengurutkan faktor pembentuk

Faktor pembentuk diurutkan berdasarkan pada nilai masing-

masing pertanyaan quesioner HEPI(tabel1) yang releven

dengan PSF. Contohnya : ranking dari pelatihan PSF yakni

jumlah nilai total pertanyaan 5,6 dan 12 dari masing-masing

rankig yang kemudian digunakan untuk menentukan faktor

pembentuk berat (n-weights) dan tingkatan untuk masing-

masing tindakan seperti yang dijelaskan pada langkah 3.

Table 1HEPI muster ranking questionnaire

Muster Ranking

(1) What is the muster initiation? (event factors, stress, complexity)(i) Drill 0 (iv) Fire 30 (vii) Spill 20(ii) Man overboard 10 (v) Fire & exposion 30 (viii) Helicopter crash 20(iii) Gas release 20 (vi) Ship collision 20 (iv) Man doiwn 20

Total 30

(2) What is the immediate risk from the muster initiator ? (event factors, stress, complexity)(i) No effect on platform integrity: does not impede muster progress: no threat to personnel 0(ii) Can impede muster progress with potential injury to personnel 10

(iii) Threatens integrity of platform : impedes muster progress : potential for loss of life 30

Total 30

(3) What is the weather at the time of muster ? event factors, stress, complexity) i(a) Sun/cloud 0 i(b) No wind 0 i© <-30°C 30ii(a) Rain 10 ii(b) windy 10 ii© -21 to -30°C 20iii(a) Snow/sleet 20 iii(b) Significant wind 20 iii© -20 to 0°C 10iv(a) Snow strom 30 iv(b) hurricane 30 iv© 1-30°c 0v(a) Heavy fog 20 v(b) Tornado 30 v© >30°C 10

Total 30

(4) What is the time of day when the muster is initiated ? (stress, complexity) (i) Daytime 0 (iii) Crew change 20(ii) Night time 20 (vi) Night time after 12 am and before 6 am 30

Total 0

(5) What is the individual’s description (job type) ? (training)(i) Operator 10 (iii) Maintenance 20 (v) Kitchen staff 30(ii) Engineer 20 (iv) Administration 30 (iv) Cleaning staff 30

Total 10

(6) What is the level of the individual;s offshore experience ? (experience, training)ii(a) <6 months 40 i(b) Regular hithes 10 i© No musters 20ii(a) 6 months to 3 years 30 ii(b) Irregular hitches 20 ii© 1-5 musters 10iii(a)4 to 10 years 20 iii(b) Rate hitch 40 iii© >5 musters 0iv(a) >10 years 10

Total 30

Langkah 3 : Mennetukan faktor dan tingkatan/rating beratUntuk menetukan n-weight dan tingkatan PFS, maka nilainyadiinterpolasikan berdasarkan ranking PSF. N-weights danbtingkatannya harus direkam untuk masing-masing tindakannya. Data-data ini kemudian digunakan untuk mendapatkan index likelyhood dengan tindakan yang bermacam-macam. Sbg catatanbhw tdk ada n-weights/tingkatan u/ 13 karena referensi skenarioyg digunkan u/ memperoleh data HEP tidak termasuk ke dlmtindakan ini. Sbg tambahan poin prosedur, hal ini dicatat sbgranking PSF u/ referensi skenario ini.

Langkah 4 : Menentukan kesuksesan nilai index likelihood (keseringan)Dalam perhitungan Success Likelihood Index (SLI), nmakapertama-tama harus menghitung produk n-weights dan rating untuk masing-masing PSF dengan persamaan di bawah ini:SLI (ψ) = n-weight ( σ) x rating (б)Total SLI(Ω) u/ semua tindakan dr SLI ditunjukkanpadapersamaan dibwh :

Ω = Σ ψ

Langkah 5 : Menentukan nilai kemungkinan human error

Log nilai probabilitas dari sukses (POS) ditentukan oleh masing-masing tindakan dari salah satu grafik SLI. Grafik SLI mempunyairange antara 76-88 (dikembangkan dr “man overboard”), 45-72 (dr kebocoran gas) dan 20-47 (dikembangkan dr kebakaran danledakan). HEP (Human Error Probability) dapat dihitung dgnpersamaan : HEP = 1-Pos

Langkah 6 : Memperkirakan tingkat resiko (Risk Level)

Industri menerapkan keparahan dari suatu kecelakaan

dengan katagori yang sesuai dengan tabel 2 dibawah

ini :Tabel 2

Tabel konsequensi HEPI

Health

Results in loss of

live

Results in

significant

physical injury

Potential for minor

to moderate

injuries

No injuries likely

Muster initiator

Raises muster initiator severity to a

level where muster is no longer

possible

Raises muster initiator severity to a

level where muster is in jeopardy

(keadaan ber)bahaya

Raises muster initiator severity to a

level that produces mederate to long

delays in reaching TSR

Is not likely to raise muster initiator

severity and does not affect time to

muster to any significant level

Other POB

Prevents one or more persons

from reaching TSR or any safe

refuge. Prevents others from

having a dry evaluation

Prevens one or more persons

from reaching TSR or prevents

others from completing actions in

TSR

Moderately to significantly delays

others from reaching TSSR or

their actions in TSR

Minor delay for others reaching

TSR, or in others completing

actions in TSR

Egressability

Can no longer reach TSR or any

other safe refuge. Can no longer

have a dry evaluation

Can no longer reach TSR or

complete actions in TSR

Moderate to significant delay in

arriving at TSR. Moderate to

significant delay in completing

TSR actions

Minor delay in reaching TSR or

in performing actions in TSR

Severity

1. Critical

2. High

3.Medium

4. Low

Langkah 7 : Penerapan pencegahan resiko untuk mengurangi resikoPengukuran yang digunakan untuk mengurangi resiko dikenalakn olehKennedy (1993). Tabel dari Risk Mitigation Measures (RMMs) disediakan untuk HEPI dalam rangka pencapaian resiko yang lebihrendah melalui peningkatan pelatihan, proseudr, sistem manajemendan peralatan.

Langkah 8 : Menentukan revisi dari tingkatan resikoPersen peningkatan berdasarkan pada perbedaan anatara rating PSF yang ditentukan oleh ranking HEPI dan rating optimal PSF.

Tabel 3

Tabel resiko HEPI

Consequence severity

Human error probability

Critical (1) High (2) Medium (3) Low (4)

A: 0.10-1.0 1A 2A 3A 4AB: 0.01-0.10 1B 2B 3B 4BC: 0.001-0.01 1C 2C 3C 4C

Tabel 4

Dapat mengurangi ukuran resiko untuk tindakan 1

Peralatan

1.Peletakan system alarm scr strategis serta

melindungi area sekitarnya

2. Mereview system alarm dan melakukanperubahan dgnteknologi yang lebih canggih

3. Merevie peraturan danstandart yang berlaku

Prosedur dan sistem manajemen

1. Teratur dalam perawatansistem alarmnya

2. Tetap mengadakan pengetesanpada sistem alarm

3. Mensurvey keefektivan alarm dalam kondisi cuaca yang hebet

4. Pembatasan penomeran padatipe alarm yang dapatdinyakan penguranagnadanya potensi kekeliruan

5. Mengidentifikasi personal barudengan perbedaan warnabaju

6. Pengakaraban dgn systen u/ personel baru

7. Semua personel dalam bagianproses, dilengkapai dgntwo-way radio

8.Menekan tombol dalamn lokasi;proses yang sarategi

Pelatihan

1. Membiasakan diri scrpersonal dgn alarm

2. Menghimpun pelatihandgn jarak wkt(jarang)

3. Memberikan umpan baliksetelah mendapatpelatihankeefektifan alarm

4. Reaksi pembelajaran u/ mengakhiri potensipanik

5. Batasan pelatihan ruangkontrol operator dan menghilangkankemungkinanbahya secepatmungkin

6. Memberikan pelatihandan pengalamanuntuk membantuorg laindlmmengidentifikasi

Tindakan

Mendeteksi alarm

STUDI KASUSSebuah alat pengebor semi-submersille, Ocean Odyssey (Odyssey) yang terjadi pada bulan september tahun 1988 telah dapat menyebabakan kebakaran dan ledakan. Sebagian besar dari supervisor dievakuasi melalui kapalboat, dan beberapa orang lompat secara langsung ke laut. Odyssey terjadi pada Samudera Urata, pada tengah hariawalnya terjadi karena adanya kebakaran dan ledakan alatpengebor. Cuacanya biasa-biasa saja (keadaan normal) dengan kecepatan angin 12-18 knot dan penghihatan lebihdari 1 mil. Ada 67 Personel On Boar(POB), yang 58 dievakuasi secara total dengan motor (TEMPSC) dan 8 melompat ke laut, 1 POB operator radio. Dan ketikakecelakaan tersebut terjadi kebisingan dari kebocoran gas sehingga hanya 4 orang yang dapat mendengarnya dari 22 orang yang ada.

SOLUSI :langkah 1 HEPI : menjawab pertanyaan yang ada pada tabel 1langkah 2 HEPI : mengurutkan/meranking faktor pembentuk sepertiyang ditunjukkan pada tabel 5.Table 5Ranking of performance shaping factors for Ocean Odyssey case study

Question(table 1) Stress Complexity Training Experience Event factors Atmospheric factors

PSF rankings1 30 30 302 30 30 303 30 30 304 0 0 5 106 30 307 10 10 108 209 010 40 40 4011 30 3012 0 0 0Total 170 190 40 40 100 30

langkah 3 HEPI : meranking PSF pada tabel 5 yang digunakan untukmembuat kesesuaian hubungan dengan grafik 3 dan 4langkah 4 HEPI : menilai PSF secara individual yang dihitung denganpersamaan 1 dan kemudian dijumlah dengan persamaan 2 untukmendapatkan tindakan total SLIlangkah 5 HEPI : sesuai dengan grafik 5 digunakan untukmenentuakan nilai log POS untuk nilai SLI 62,3 pd persamaan 3 yang kemudian digunakan untuk menafsirkan HEP 0,04Langkah 6 HEPI : menentukan konsekuensi dari kegagalan tindakan1 ditandai, termasuk dgn katagori mana yang sesuai dengan tabelkonsequensi HEPI (tabel2)Langkah 7 HEPI : Pengukuran pencegahan resiko

PRESENTATION FINISH

Matur Suwun………………………….