Analisa Data Seminar

A. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS Kemungkinan

penyebab

Masalah keperawatan

1 DS :

DO :

klien mengalami penurunan

kesadaran

Tingkat kesadaran DPO

GCS : E (1) V (1) M (1) = 3

Nadi : 125x/mnt

TD : 137/81 mmHg

RR : 31x/mnt

Suhu : 38,5C

TV

PEEP

Perfusi perifer : CRT < 3detik

Akral teraba basah, hangat,

kemerahan

Skala nyeri

Hasil CT-Scan menunjukkan

adanya (.....)

Edema serebral Perfusi jaringan serebral

tidak efektif

2 DS :

DO :

Tampak sesak nafas

(Dispnea)

RR : 31x/mnt

Terpasang ETT + ventilator

Tampak retraksi intercosta

dan nafas cuping hidung

Tampak nafas dari bibir

Pergerakan dada simetris tapi

kurang maksimal

Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

3 DS :

DO :

mukosa klien tampak kotor

kulit tampak kering

klien tampak BAB dan BAK

di diapers

Akral basah, hangat,

Kemerahan

Penurunan kesadaran,

kelemahan fisik

Defisit self care

4

DS : - DO :

Klien tampak lemas

Klien terpasang infus

Turgor kulit klien jelek

N = 125

TD = 137/81

Suhu 38,5 C

Mukosa tampak kering

Kehilangan volume cairan aktif

Kekurangan volume cairan

5

DS : - DO :

Klien mengalami

keterbatasan ROM

Klien terpasang infuse pump

Tidak ada koordinasi gerak

Nyeri dan immobilisasi Kerusakan mobilitas fisik

6 DS : - DO :

Klien mengalami

keterbatasan ROM

Kulit klien tampak memerah

pada bagian klavikula, siku,

pantat dan tumit

Turgor kulit jelek

Kulit tampak kering

Bedrest Resiko kerusakan

imtegritas kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan

TIK, penurunan O2 ke serebral

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula

oblongata, cedera cidera otak.

3. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

4. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan aktif

5. Kerusakan mobilitas fisik b/d nyeri dan immobilisasi

6. Resiko kerusakan integritas kulit b/d bedrest

C. INTERVENSI

No Diagnosa NIC NIC

1. Ketidak efektifan perfusi

jaringan cerebral b.d edema

serebral, peningkatan TIK

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam

klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion

cerebral membaik dengan KH:

-TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)

-Tidak ada tanda peningkatan TIK

-Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan

konsentrasi, perhatian dan orientasi baik

-Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran

membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)

Monitoring tekanan

intrakranium:

1. Kaji, observasi, evaluasi

tanda-tanda penurunan

perfusi serebral: gangguan

mental, pingsan, reaksi

pupil, penglihatan kabur,

nyeri kepala, gerakan bola

mata.

2. Hindari tindakan valsava

manufer (suction lama,

mengedan, batuk terus

menerus).

3. Berikan oksigen sesuai

instruksi dokter

4. Lakukan tindakan bedrest

total

5. Posisikan pasien kepala

lebih tinggi dari badan (30-

40 derajat)

6. Minimalkan stimulasi dari

luar.

7. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran

8. Monitor tanda-tanda TIK

9. Batasi gerakan leher dan

kepala

10. Kolaborasi pemberian

obat-obatan untuk

meningkatkan volume

intravaskuler sesuai

perintah dokter.

2. Pola nafas tidak efektif b.d

gangguan/kerusakan pusat

pernafasan di medula

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam

klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH:

-Pernafasan 16-20x/menit, teratur

1. Kaji status pernafasan

klien

2. Kaji penyebab

oblongata/cedera jaringan otak -suara nafas bersih

-pernafasan vesikuler

-saturasi O2: 95%

ketidakefektifan pola nafas

3. Beri posisi head up 35-45

derajat

4. Monitor perubahan tingkat

kesadaran, status mental,

dan peningkatan TIK

5. Beri oksigen sesuai

anjuran medic

6. Melakukan suction jika

diperlukan.

7. Kolaborasi dokter untuk

terapi, tindakan dan

pemeriksaan

3. Defisit self care b/d kelemahan

fisik, penurunan kesadaran.

Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan keluarga

dapat merawat diri : dengan kriteria :

-kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan,

berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene)

-klien bersih dan tidak bau.

Bantuan perawatan diri

1. Monitor kemampuan

pasien terhadap perawatan

diri yang mandiri

2. Monitor kebutuhan akan

personal hygiene,

berpakaian, toileting dan

makan, berhias

3. Beri bantuan sampai klien

mempunyai kemapuan

untuk merawat diri

4. Bantu klien dalam

memenuhi kebutuhannya

sehari-hari.

5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-

hari sesuai kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas

perawatan diri secara rutin

7. Dorong untuk melakukan

secara mandiri tapi beri

bantuan ketika klien tidak

mampu melakukannya.

8. Anjurkan keluarga untuk

ikut serta dalam memenuhi

ADL klien

4.

Kekurangan volume

cairan b/d kehilangan

volume cairan aktif

5.

Kerusakan mobilitas

fisik b/d nyeri dan

immobilisasi

6.

Resiko kerusakan

integritas kulit b/d

bedrest

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan volume cairan klien dapat terpenuhi dengan KH:

- Klien tidak lemas - TTV dalam batas normal - Mukosa tidak kering - Turgor kulit baik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam diharapkan kerusakan mobilitas fisik klien dapat teratasi dengan KH :

- Klien dapat melakukan rentang gerak

- Klien dapat melakukan ROM

Setelah dilakukan tindakan kepererawatan , diharapkan tidak terjadi dekubitus pada klien dengan KH :

- Klien mengidentifikasikan rasional untuk pencegahan dan pengobatan

1. Kaji TTV 2. Anjurkan untuk minum

air banyak 3. Kolaborasi pemberian

cairan/ makanan 4. Monitor hasil

laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan

5. Pertahankan intake dan output yang akurat

1. Ubah posisi klien setiap 2 jam

2. Sokong ektremitas dalam posisi fungsional

3. Gunakan penyangga lengan ketika klien dalam ;posisi tegak

4. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi

5. Ajarkan rentang gerak

1. Identifikasi perkembangan ulkus dekubitus

2. Cuci area yang kemerahan dengan lembut menggunakan sabun

3. Massage dengan lembut kulit sehat disekitar area kemerahan

4. Berikan dorongan

latihan gerak 5. Pertahankan tempat

tidur sedatar mungkin 6. Amati adanya eritema

dan kepucatan lakukan palpasi

7. Tingkatkan masukan karbohidrat dan protein

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 01-12-

2014

Ketidak

efektifan perfusi

jaringan cerebral

b/d Edema

serebral,

peningkatan

TIK, penurunan

O2 ke serebral

08.00

08.15

08.45

09.00

09.30

10.00

11.00

12.00

12.05

1. Mengkaji KU dan VS

2. Mengkaji, observasi, evaluasi

tanda-tanda penurunan perfusi

serebral

3. Memonitor oksigen sesuai

instruksi dokter


5. Mengatur posisi tidur yang

nyaman bagi klien



8. Mengkaji KU dan VS 9. Melakukan Kolaborasi

S :

O :

Ku : jelek, kesadaran : coma,

GCS : E1V1M2, klien

terpasang infuse Rl 20 tpm,

terpasang O2 3 lpm dengan

nasal kanul, terpasang NGT,

DC, klien tampak gelisah,

pupil anisokor.

A : Masalah ketidakefektifan

perfusi jaringan cerebral belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

13.00

14.00

15.00

15.30

16.00

17.00

18.00

19.00

19.30

20.00

20.05

21.00

22.00

23.00

24.00

24.05

01.00

02.00

03.00

04.00

04.05

05.00

05.30

06.00

07.00

pemberian obat-obatan

(......................................)



12. Mengkaji KU dan VS 13. Mengkaji tingkat kesadaran, dan

Memonitor tanda-tanda TIK





18. Mempertahankan pemberian O2

dengan menambahkan cairan

humidifier


20. Melakukan Kolaborasi


(.......................)


22. Mengkaji KU dan VS 23. Mengkaji KU dan VS


25. Melakukan Kolaborasi

pemberian obat-obatan (......)




29. Mengkaji KU dan VS 30. Melakukan kolaborasi


(................................)


32. Mengkaji tingkat kesadaran, dan



Kaji, observasi, evaluasi

tanda-tanda penurunan perfusi

serebral

Pertahankan pemberian

oksigen sesuai instruksi dokter

Posisikan pasien kepala lebih

tinggi dari badan

Monitor Vital Sign serta

tingkat kesadaran

Monitor tanda-tanda TIK

Kolaborasi pemberian obat-

obatan

02-12-

2014

Ketidak

efektifan pola

08.00

08.15


2. Mengkaji status pernafasan

S :

O :

nafas b/d

Kerusakan pola

pernafasan

dimedula

oblongata,

cedera cidera

otak

08.30

08.35

08.40

08.55

09.00

09.30

10.00

11.00

12.00

13.00

13.25

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

18.15

19.00

19.30

20.00

21.00

22.00

23.00

24.00

01.00

02.00

03.00

04.00

05.00

05.30

klien

3. Mengkaji penyebab

ketidakefektifan pola nafas

4. Melakukan pemasangan mayo

5. Melakukan suction 6. Memonitor oksigen sesuai

instruksi dokter


8. Mengatur posisi tidur yang

nyaman bagi klien



11. Mengkaji KU dan VS 12. Mengkaji KU dan VS.







19. Mempertahankan posisi head up

35-45 derajat


21. Mempertahankan pemberian O2

dengan menambahkan cairan

humidifier













GCS : E1V1M2, klien

terpasang infus, terpasang O2 3

lpm dengan nasal kanul, NGT,

DC, klien terpasang mayo,

klien tampak gelisah, pupil

anisokor, sekret di tenggorokan

(+) berkurang

A : Masalah ketidakefektifan

pola nafas belum teratasi


Kaji status pernafasan klien

Beri posisi head up 35-45

derajat

Monitor perubahan tingkat

kesadaran, status mental, dan

peningkatan TIK

Pertahankan pemberian

oksigen

Melakukan suction jika

diperlukan.

06.00

07.00


3 03-12-

2014

Defisit self care

b/d

Penurunan

kesadaran,

kelemahan fisik

08.15

10.00

12.00

15.00

16.10

20.00

21.00

1. Membantu oral hygiene klien

2. Membantu BAB dan BAK klien

3. Membantu mengubah posisi

klien

4. Membantu memandikan klien 5. Menganjurkan keluarga untuk

ikut serta dalam memenuhi

ADL klien

6. Membantu membuang balance

cairan (urine)

7. Membantu mengubah posisi

klien

TAMBAHKAN

LAGI

IMPLEMENTASI,

OBAT2AN,

KESIMPULAN

CT.SCAN

GCS nya berapa

yg bjur,, ad yg

beda2

S :

O :


GCS : E1V1M2, rambut klien

berkurang kotornya, tidak

terdapat bercak darah

dirambut, bau mulut tidak

sedap berkurang, kulit tubuh

tampak bersih, mandi (+), NGT

(+), urine (+), DC (+), OH (+)

A : Masalah defisit self care

teratasi sebagian


Bantu pemenuhan adl klien

Libatkan keluarga dalam

pemenuhan adl klien

Analisa Data Seminar

Documents

Transcript of Analisa Data Seminar