ANAK LAMPIRAN 4
2
ANAK LAMPIRAN - 4 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 39 TAHUN 2007 TANGGAL : 22 NOVEMBER 2007 SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN Nomor : 440 / 036 / 042 / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ............................................... ...................................................................... ........... Nip : ............................................... ...................................................................... .......... Pangkat / Golongan : ............................................................... ................................................................. Jabatan : ......................................... ...................................................................... ................. Unit Organisasi : ............................................................... ................................................................. Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, bahwa : Nama : ............................................... ...................................................................... ........... Nip : ............................................... ...................................................................... ........... Pangkat / Golongan : ............................................................... ................................................................ Jabatan : ......................................... ...................................................................... ................. Unit Organisasi : ............................................................... ................................................................. Berdasarkan surat keputusan..........................................................Nom or................................................Tanggal ............ .................................Sdr.................................. ..........diangkat dalam jabatan..................................dan pada tanggal 1 januari........................................................masih menduduki jabatan tersebut. Berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor...................................
-
Upload
rio-fernando -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
SPMJ
Transcript of ANAK LAMPIRAN 4
ANAK LAMPIRAN - 4 PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 39 TAHUN 2007 TANGGAL: 22 NOVEMBER 2007
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATANNomor : 440 / 036 / 042 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah iniNama: ................................................................................................................................Nip: ...............................................................................................................................Pangkat / Golongan: ................................................................................................................................Jabatan: ................................................................................................................................Unit Organisasi: ................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya, bahwa :Nama: ................................................................................................................................Nip: ................................................................................................................................Pangkat / Golongan: ...............................................................................................................................Jabatan: ................................................................................................................................Unit Organisasi: ................................................................................................................................
Berdasarkan surat keputusan..........................................................Nomor................................................Tanggal .............................................Sdr............................................diangkat dalam jabatan..................................dan pada tanggal 1 januari........................................................masih menduduki jabatan tersebut.
Berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan Nomor................................... Sdr..................................................Berhak menerima tunjangan jabatan..................................................sebesar Rp..........................................sebulan, terhitung mulai tanggal...............................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada kepala kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara / Kepala / Biro / Kepala Bagian Keuangan Pemerintah Daerah ........................................................................
Kalianda,.................................2015 Pejabat Yang Membuat Pernyataan
Hartono, SKM Nip. 19720101 199403 1 009
