Amputasi di atas siku dan di bawah sikuPaul Sugarbaker, Jacob Bickels and Martin Malawer

GAMBARAN

Amputasi di atas siku diindikasikan untuk jaringan lunak dan tulang lengan

bawah yang mengalami sarkoma tingkat lanjut, sedangkan amputasi bawah-siku

dilakukan untuk tumor pada lengan bawah dan tangan. Lokasi massa tumor pada

aspek medial lengan distal dan sendi siku, di dekat neurovaskular vital dalam jumlah

besar menentukan bagian dan kelayakan prosedur amputasi ekstremitas. Amputasi

di atas dan di bawah-siku dilakukan untuk mendapatkan pinggir dan lebar yang

sesuai guna menjaga sepanjang mungkin panjang dari ekstremitas. Tingkat

amputasi akan bervariasi dengan lokasi tumor bisa diamputasi di lengan bawah, di

sendi siku, dan bahkan di bawah bagian lengan.

Selama prosedur, otot ditutup sampai tegang dalam dua lapisan atas

memotong ujung-ujung tulang dalam rangka menjaga mobilitas. Balutan yang keras

segera dilakukan setelah operasi untuk mengurangi nyeri dan edema dan

mempercepat penyembuhan amputasi.

PENDAHULUANProsedur Amputasi di atas dan di bawah-siku jarang dilakukan karena: (1)

ujung lengan, lengan bawah, dan lengan adalah lokasi relatif jarang terjadi tumor tulang dan jaringan lunak, (2) tidak seperti tumor yang mengenai bokong dan ekstremitas bawah, karena lokasi ini sering terkena tumor, juga terjadi pada relatif tahapan awal dan dalam kebanyakan kasus yang dioperasi, dan (3) pemberian kemoterapi pra operasi, dan terutama melalui rute intra-arteri yang terkhusus pada perfusi ekstremitas, secara signifikan mengurangi ukuran tumor sehingga mengabaikan prosedur amputasi ekstremitas. Yang perlu diperhatikan pada amputasi ekstremitas adalah tempat tangan buatan yang akan dipasang sebagai pengganti humerus distal, ulna proksimal, radius proksimal, dan bahkan radius distal, dan memprioritaskan fungsi tangan pasca amputasi.

Gambar 18.1 amputasi di atas siku diindikasikan untuk sarcoma tulang dan jaringan lunak lengan stadium lanjut . Lokasi sayatan kulit dan osteotomy untuk metafisis (tinggi), diaphyseal, dan supracondylar amputasi di atas siku.

Namun, amputasi di atas dan di bawah-siku tetap dilakukan sebagai terapi definitif dalam pengelolaan tumor jaringan lunak dan tulang ekstremitas atas (Gambar 18.1). Hal ini dilakukan untuk tumor yang tidak dapat mengecil dengan kemoterapi. Namun, pada sarcoma jaringan lunak stadium I yang belum bermetastasis penganan awalnya tidak langsung dengan amputasi. Kasus ini , perlu terapi radiasi adjuvant yang signifikan sampai tumor mengecil sampai batas yang dikehendaki. Indikasi untuk amputasi di atas dan di bawah-siku meliputi:

1. Kekambuhan lokal dianggap sebagai indikasi utama untuk amputasi. Kehadiran sebuah sarkoma berulang bukan indikasi mutlak untuk amputasi. Teknik reseksi tumor berulang dengan tanpa mengorbankan fungsi ekstremitas adalah faktor yang diperhatikan dalam mengambil keputusan untuk mengamputasi.

2. Keterlibatan pembuluh darah vital. Compartement neurovaskular dalam lengan terintegrasi dalam ruang anatomi tertutup. Vena Cephalic biasanya menyediakan aliran kolateral cukup jika brakialis atau vena ketiak harus dikorbankan. Namun, kadang-kadang massa tumor harus hati-hati dibedah yang mengenai arteri brakialis, dalam banyak kasus keterlibatan pembuluh darah arteri brakialis adalah luas terbungkus dan menghindari agar tidak teramputasi. Sifat kompak dari

pasokan vaskular ke pergelangan tangan membuat keterlibatan arteri radial dan ulna mungkin ketika tumor besar menyerang aspek volar lengan bawah distal. Dalam hal ini kejadian morbiditas dan kegagalan terkait dengan reseksi dan rekonstruksi menggunakan cangkok vaskular dari salah satu vaskuler tersebut adalah sangat tinggi.

3. Keterlibatan saraf utama. Secara umum, salah satu saraf di sekitar lengan dapat dikorbankan dan defisit dua saraf ditoleransi. Pengorbanan dari tiga saraf utama meninggalkan pasien dengan ekstremitas functionless yang lebih baik diamputasi. Saraf grafting untuk penggantian bagian dari saraf median, radial, atau ulnaris masih tidak terkait dengan fungsi memuaskan.

4. Luas kontaminasi jaringan lunak sebagai akibat dari fraktur patologis, atau biopsi atau reseksi adalah inidikasi amputasi. Ini merupakan indikasi yang sering untuk di bawah-siku amputasi, anatomi tangan dan kurangnya kompartemen biologis sejati memungkinkan ekstensi baik lateral dan longitudinal tumor.

5. Infeksi sekitar tumor atau sepanjang saluran biopsi mungkin meniadakan upaya reseksi, melarang penggunaan perangkat palsu, dan menunda pemberian ajuvan kemoterapi. Operasi amputasi ekstremitas layak hanya jika infeksi sudah benar-benar dikontrol sebelum operasi, atau jika jaringan yang terinfeksi dapat sepenuhnya diangkat sewaktu operasi.

Gambar 18.2 amputasi di bawah siku diindikasikan untuk tumor jaringan lunak dan tumor tulang stadium lanjut dari lengan bawah dan tangan. Sayatan kulit dan lokasi

osteotomy untuk di amputasi bawah-siku.

Pasien kanker tulang yang hendak diamputasi menghadapi masalah psikologis unik karena tidak hanya mereka menghadapi ancaman bagi kehidupan mereka, tetapi mereka juga akan kehilangan ekstremitas atas mereka. Selain defisit jelas estetika, kehilangan ekstremitas atas, dan terutama yang dominan, memiliki dampak fungsional yang mendalam. Oleh karena itu, rehabilitasi pasien ini dimulai pada saat pra amputasi. Seluruh tim kesehatan harus mengembangkan hubungan saling percaya dan jujur dengan pasien dan termasuk dia pada tahap awal dari seluruh pembuatan keputusan. Membangun di atas interaksi ini, pasien akan lebih mampu

menerima amputasi dan menetapkan tujuan yang realistis untuk kembali ke kehidupan yang produktif. Dukungan keluarga pasien, rekan-rekan , dan setiap anggota tim perawatan sangat penting untuk penyesuaian ini.

Semua pasien yang menjalani amputasi mungkin mengalami nyeri pada tungkai. Hal ini hampir tidak begitu parah dengan amputasi distal dibanding dengan amputasi proksimal. Meskipun demikian, harus didiskusikan dengan pasien sebelum operasi. Pasien harus memahami bahwa itu adalah normal dan bahwa, jika tidak nyaman, dapat diobati secara efektif.

PERTIMBANGAN KLINIS

Pasien yang diamputasi di atas atau di bawah-siku yang mengalami sarkoma tulang jaringan lunak atau primer harus menjalani pemeriksaan lengkap untuk memungkinkan ahli bedah untuk menentukan tingkat amputasi dan tingkat softtissue yang akan direseksi. Pemeriksaan lengkap untuk penentuan batas tumor dan lokasi untuk insisi kulit, bentuk flaps, dan lokasi osteotomy. Penggunaan gabungan radiografi polos, computerized tomography (CT), dan magnetic resonance imaging (MRI) diperlukan untuk menentukan tingkat proksimal komponen intraosseous dan jaringan lunak tumor. Secara umum, semakin proksimal dari dua tingkat keterlibatan (yaitu tulang atau jaringan lunak) menentukan tingkat amputasi.

Amputasi di atas siku dapat pada metafisis (tinggi), diaphyseal, atau supracondylar (Gambar 18.2). Amputasi di atas elbow letak tinggi adalah pada proksimal ke deltoid tuberositas. Pasien yang menjalani amputasi proksimal sisipan dari otot-otot besar seperti deltoid dan pectoralis memiliki kesulitan yang jauh lebih besar dalam penyesuaian dengan prostesis mereka daripada mereka yang telah menjalani amputasi lebih distal. Amputasi bawah siku harus sedapat mungkin melestarikan panjang maksimal dari kedua radius dan ulna. Sementara tumor tangan diperlakukan oleh bawah-siku amputasi standar, dilakukan melalui sepertiga distal lengan bawah, tumor lengan bawah distal memerlukan amputasi yang lebih tinggi dan memerlukan pertimbangan khusus. Minimal 2,5-3 cm tunggul tulang, diukur dari tuberositas radial, diperlukan untuk melestarikan fungsi. Tambahan panjang di tunggul yang sangat singkat dapat diperoleh dengan melepaskan tendon biseps, fleksi memadai tunggul akan diberikan oleh otot brakialis.

TEKNIK PEMBEDAHAN

Pasien terlentang dengan bahu ipsilateral sedikit lebih ditinggikan. Standar anterior / posterior "fishmouth" flaps digunakan. Kadang-kadang, flaps medial-lateral diperlukan. Karena suplai darah yang sangat baik untuk ekstremitas atas, penyembuhan luka jarang masalah.

Kulit dan fasia superfisialis dibagi tegak lurus permukaan kulit (Gambar 18.3). Pembuluh darah besar yang diikat dalam kontinuitas dan kemudian dijahit ligasi. Saraf ditangani hati-hati. Dengan menarik sekitar 2 cm dari tempat otot saraf, diikat

dengan nonabsorbable monofilamen jahitan, dan dipotong dengan pisau. Ujung Otot dipotnng dan didesain penutup dan humerus atau radius dan ulna dipotong di lokasi yang sesuai, sebagaimana ditentukan oleh pencitraan pra operasi (Gambar 18.4). Radius dan ulna yang transected pada jarak yang sama.

Gambar 18.3 Kulit dan fasia superfisialis dibagi tegak lurus ke permukaan kulit.

Untuk fungsi yang optimal dari puntung tangan, adalah penting bahwa kelompok otot akan diposisikan erat dan kuat atas ujung tulang melintang (Gambar 18.5). Myodesis diperkuat oleh Dacron, melewati bor-lubang yang dibuat pada akhir potongan tulang. Fasia superfisialis dan kulit ditutup lebih tertutup dengan drainase (gambar 18,6 dan 18,7).

Balutan kaku digunakan untuk mengurangi nyeri pasca operasi dan edema (Gambar 18.8). Perawatan harus diambil untuk melindungi kulit yang langsung tulang memadai. Puntung tangan yg edema bukan masalah signifikan dalam ekstremitas atas dan perencanaan prostesis harus dimulai sesegera mungkin setelah operasi.

Gambar 18.4 osteotomi dilakukan di lokasi yang sesuai, sebagaimana ditentukan oleh studi pencitraan pra operasi: (A) amputasi di atas siku, (B) di bawah siku amputasi. Radius dan ulna yang melintang pada jarak yang sama.

Gambar 18.5 kelompok otot diposisikan erat dan kuat atas ujung tulang yg melintang : (A) amputasi di atas siku, (B) di bawah siku amputasi.

Gambar 18.6 fasia superfisial dan kulit ditutup dengan saluran drainase: (A) amputasi di atas siku, (B) amputasi di bawah siku.

Gambar 18.7 penutupan Final (A) amputasi di atas siku, (B) di bawah siku dengan amputasi yang telah ditutu dengan drainase.

Gambar 18.8 Balutan kaku digunakan untuk mengurangi nyeri pasca operasi dan edema: (A) amputasi di atas siku, (B) di bawah siku amputasi.