KEMENTERIAN KESEHATAN RIDIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIKRUMAH SAKIT KANKER ftDHARMAIS'

Jl. Let. Jend. S. Paman K.tr 34-36. Slipi, Jakada BaEt11420TeleDon: (021) 5631s70 Faksimll.: (021)- s631s79

No :36/AsKfs-raMrcsMAs/xr/2010

Hal ;usuhnoaftarNamaAl Medir Habh Pa rai rAM H Pl l$u:6

Ac,|a" <JML

sehubunpan d, am Pedoman Pelak d(lamkesmas)tahun2olo

pada 8ab rv pohr s (k) dkeburkan bahwa:

"arar Medts Habis Pakai(AMNP)ie uar paket rNA DRG

Rswajrb membu*daft AMNP dan kisabn h,4a vang dltdapkn phak Rsaiasm ur:n

Komrte Medrk. Pilihan oen*unaanAMNPieEebut drdasa*an kepada kdeGedkan AMHP

densan memsetrmbangkan efBlensr, efeldifit*

mengodankan mutu."

D,ft NAMAAMHP/BHPKhU5UI

pasien lamkesnF D.ft Fran

lambar harl Kamt ransl 13

Untuk liu kamimohon keprda riapihp KsMr asa nenBi3iUsulan

(fom4 tenampk) yanc bany'k di

tereebut mohon dapat drseEhkan

Nwefrber 2olo lcP: ubmrasnffini, Et.2030|

Demrkan kzmi sdparkan. Atas perhatlan dai kerja nmaiva kaml

r'of,pit L.,it qoiq" R sat tn orefesbaal

{6

mt

USULAN DAFTAR NAMA BAHAN HABIS PAKAI (BHP) KHUSUSUNTUK PASIEN JAMKESMAS RS KANKER "DHARMAIS"

SMF : BEDAH SARAF

No Nama BHP Khusus Kegunaan / Indikasi Distributor

1 MEBO salepPerawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan pada pasien pasca operasi cranial maupun spinal. Diagnosis Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari di oleskan pada luka saat mengganti balutan luka

?

2 BIONECT gel/creamPerawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan pada pasien pasca operasi cranial maupun spinal. D/ Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari di oleskan pada luka saat mengganti balutan luka

?

3 TEGADERM absorbent dressing

Perawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan dengan eksesif cairan/pus pada pasien pasca operasi cranial maupun spinal. D/ Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari saat mengganti balutan luka 3M

4

FUJI Ventrikulo Peritoneal Shunt (VP Shunt) medium pressure

Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat pelebaran rongga ventrikel yang menetap. D/ Hidrosefalus. Dipasang saat dilakukan diversi dari cairan otak saat operasi

PT. NITRA (cp Ibu Indratmi/Iin) 0811981715

5FUJI Ventrikulo Drain (External Drain)

Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat pelebaran rongga ventrikel yang sementara. D/ Parsial Hidrosefalus. Dipasang saat dilakukan diversi dari cairan otak saat operasi

PT. NITRA (cp Ibu Indratmi/Iin) 0811981715

6 GS Pedicle Screw Titanium System

Pasien dengan fracture pada tulang belakang akibat primer atau sekunder yang mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang. D/ Vertebral Fracture. Dipasang saat dilakukan operasi decompresi spinal cord

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

7 GS Vertebral Plate Titanium System

Pasien dengan kerusakan korpus vertebra yang luas akibat metastasis tumor yang mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang. D/ Pathologic Vertebral Fracture. Dipasang saat dilakukan operasi decompresi spinal cord

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

8 GS Cranial Titanium Mesh

Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang setelah operasi revomal tumor

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

9 GS Cranial Titanium Screw

Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang saat memasang titanium mesh

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

USULAN DAFTAR NAMA BAHAN HABIS PAKAI (BHP) KHUSUSUNTUK PASIEN JAMKESMAS RS KANKER "DHARMAIS"

SMF : BEDAH SARAF

10 SYNICEM Bone Cement

Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang setelah operasi revomal tumor

PT. ANUGERAH (cp Bapak Bowby) 08159100379

11 SYNICEM Vertebro Palsti Bone Cement

Pasien dengan kerusakan korpus vertebra parsial akibat metastasis tumor yang mengakibatkan nyeri tulang belakang. D/ Pathologic Vertebral Fracture. Disuntikan saat dilakukan operasi

PT. ANUGERAH (cp Bapak Bowby) 08159100379

12 DASOL Microscope Drape

Pembungkus microskop intraoperatif saat pasien dilakukan operasi pengangkatan tumor. D/ Brain & Spine Tumor. Dipasang pada microskop saat operasi

PT. SINERGI (cp Bapak Paulus) 08128183683

13 NEUROTERM Spinal Needle

Pasien dengan malignant tumor yang memerlukan pengobatan nyeri berat. D/ Chronic & Cancer Pain. Digunakan saat tindakan pain management

PT. SINERGI (cp Bapak Paulus) 08128183683

14AESCULAP Intracranial Pressure Monitor Probe

Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat ada desakan dari tumor otak yang memerlukan pemantauan tekanan intrakranial saat dan sesudah operasi. D/ Increase Intracranial Pressure. Dipasang saat dilakukan saat operasi removal tumor

PT. B-BRAUN (cp Kunto) 081314614281

15 DURAGEN Artificial Duramater

Pasien dengan tumor cerebri/spinal yang menginfiltrasi selaput saraf/duramater, sehingga memerlukan reseksi duramater. D/ Cerebral & Spinal Tumor. Dipasang saat operasi pengangkatan tumor.

PT. SURGIKA (cp Bapak Eddy) 08161600652

16BERIPLAST Hemostatic adhesion tissue glue

Pasien dengan perdarahan saat dilakukan tindakan operasi, yang memerlukan tindakan penghentian perdarahan intraoperatif/life saving. D/ Cerebral & Spinal Tumor. Digunakan saat operasi pengangkatan tumor

PT. DEXA MEDIKA (cp Bapak Tian) 085220787828

17 CUSA Tip-Flue Tubing

Pasien dengan tumor cerebri/spinal yang memerlukan alat aspirator tumor saat reseksi tumor. D/ Cerebral & Spinal Tumor. Digunakan saat operasi pengangkatan tumor

PT. VERSACON (cp Bapak Fachmy) 08122300735

Catatan: Tidak semua kasus/pasien memerlukan alat-alat tersebut, alat dipergunakan hanya sesuai indikasi dan kondisi klinis pasien tumor

SMF Bedah Saraf

dr. Muhammad Firdaus, SpBSNIP : 197412182009121002