LAPORAN PENDAHULUANKEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMANA. PENGERTIANKeamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006)Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000)Keamanan Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang.OksigenBahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.KelembabanKelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambatNutrisiMakanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.KenyamananNyeri Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997)a. Nyeri AkutNyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.b. Nyeri KronikNyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebihc. MualMual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah.B. FAKTOR-FAKTOR MEMPENGARUHI KEAMANAN DAN KENYAMANANEmosiKecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamananStatus MobilisasiKeterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injuryGangguan Persepsi SensoryMempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan penglihatanKeadaan Imunits Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakitTingkat KesadaranPada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.Informasi atau KomunikasiGangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.Gangguan Tingkat PengetahuanKesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.Penggunaan antibiotik yang tidak rasionalAntibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syokStatus nutrisiKeadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.UsiaPembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeriJenis KelaminSecara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyaiC. FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB NYERIStimulasi MekanikDisebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekana jarinaganStimulus KimiawiDisebabkan oleh bahan kimiaStimulus ThermalAdanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44C-46CStimulus NeurologikDisebabkan karena kerusakan jaringan sarafStimulus PsikologikNyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologisStimulus ElektrikDisebabkan oleh aliran listrikD. FISIOLOGI NYERIAntara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis. Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.MUALMual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Peningkatan tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan bahwa inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat, meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, da takikardia.E. KLASIFIKASI NYERInyeri berdasarkan kualitasnya nyeri yang menyayat nyeri yang menusuknyeri berdasarkan tempatnya nyeri superfisial/nyeri permukaan tubuh nyeri dalam/nyeri tusuk bagian dalam nyeri ulseral/nyeri dari tusuk jaringan ulseral nyeri neurologis/nyeri dari kerusakan saraf perifer nyeri menjalar/nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain nyeri sindrom/nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena pengalaman masa lalu nyeri patogenik/nyeri tanpa adanya stimulusnyeri berdasarkan serangannya nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulannyeri menurut sifatnya nyeri timbul sewaktu-waktu nyeri yang menetap nyeri yang kumat-kumatannyeri menurut rasa nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakannyeri menurut kegawatan nyeri ringan nyeri sedang nyeri beratF. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN1. PENGAKAJIANa. KeamananMemastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami hal-hal yang memberi kontribusi keadaan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan1) KomunitasAncaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh terhadap perkembangan, gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan.2) Lembaga pelayanan kesehatanJenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan pelayanan kesehatan adalah terjadi kecelakaan yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan prosedur, dan kecelakaan yang menyebabkan penggunaan alat.b. KenyamanNyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang bersifat subyektif dan hanya yang menerimanya yang dapat menjelaskannya.Tanda-tanda yang menunjukan seseorang mengalami sensasi nyeri:1) Posisi yang memperlihatkan pasienPasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan rasa nyaman2) Ekspresi umum Tampak meringis, merintih Cemas, wajah pucat Ketakutan bila nyeri timbul mendadak Keluar keringat dingin Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam posisi menggenggam Pasien tampak mengeliat karena kesakitan3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah Lokasi nyeri Waktu timbulnya nyeri Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri Karakteristik nyeri Faktor pencetus timbulnya nyeri Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri2. DIAGNOSA KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMANa) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau traumab) Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuatc) Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasionald) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatane) Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.f) Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendirig) Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran PERENCANAAN KEPERAWATANNo. DxNama DiagnosaTujuan /NOCIntervensi / NIC1Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau traumaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri (1605)- Mengenal faktor penyebab (160501)- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)- Mengenali gejala nyeri (1605009)- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)Tingkat Nyeri (2021)- Frekuensi nyeri (210203)- Ekspresi akibat nyeri (210206) Keterangan Penilaian NOCtidak dilakukan samasekalijarang dilakukankadang dilakukansering dilakukanselalu dilakukanPain Management (140)- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Berikan informasi tentang nyeri- Ajarkan teknik relaksasi- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeriAnalgetik Administration (2210)- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik- Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep- Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan - Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi2Nyeri kronis berhubungan dengan kontrol nyeri yang tidak adekuatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria:Kontrol Nyeri (1605)- Mengenal faktor penyebab (160501)- Mengenal reaksi serangan nyeri (160502)- Mengenali gejala nyeri (1605009)- Melaporkan nyeri terkontrol (1605011)Tingkat Nyeri (2021)- Frekuensi nyeri (210203)- Ekspresi akibat nyeri (210206)Keterangan Penilaian NOCtidak dilakukan samasekalijarang dilakukankadang dilakukansering dilakukanselalu dilakukanPain Management (140)- Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi- Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan- Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi nyeri (relaksasi, distraksi)- Perhatikan tipe dan sumber nyeri- Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri- Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri- Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri Analgetik Administration (2210)- Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik- Cek riwayat alergi obat- Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat apabila lebih satu analgetik yang diresepkan- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik3Nausea berhubungan dengan terapi, biofisik dan situasionalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :Status Nutrisi (1004)- Tenaga (100403)- Stamina(100401)- Daya tahan tubuh ( 100404) Keseimbangan Cairan (0601)- Berat badan stabil (160109)- Tidak ada kebingungan (160111)- Tidak haus berlebihan (160112)- Kelembabkan kulitMembran mukosa lembab (160113)Keterangan Penilaian NOCtidak dilakukan samasekalijarang dilakukankadang dilakukansering dilakukanselalu dilakukanNutrition Management (1100)- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan kalori tentang kebutuhan nutisi- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasienManajemen Cairan (4120)- Pertahankan intake dan output cairan yang akurat- Monitor status hidrasi- Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan retensi cairan- Monitor vital sign- Monitor intake dan output- Monitor status hemodinamik4Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria :Control Cemas (1402)-Menyingkirkan tanda kecemasaan (140202)-Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas (140203)-Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas (140207)-Melaporkan penurunan kebutuhan tidur adekuat (140214)-Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan (140216)Koping (1302)-Memanajemen masalah (130205)-Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal (130206)-Memelihara kestabilan financial (130214)-Menggunakan suport sosial (130218)Keterangan Penilaian NOCtidak dilakukan samasekalijarang dilakukankadang dilakukansering dilakukanselalu dilakukanPenurunan Kecemasan (5820)- Tenangkan klien - Berusaha memahami keadaan klien- Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan - Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi- Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa takut- Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi- Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepatPeningkatan Koping (5230)- Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit- Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan- Sediakan informasi actual tentang diagnosa,penanganan dan prognosis- Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat - Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran5.Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif, tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada infeksi dengan kriteria : Risk Control (1902)- mengetahui resiko (190201)- memonitor faktor resiko lingkungan (190202)- memonitor faktor resiko dari tingkah laku (190203)- mengembagkan strategi kontrol resiko secara efektif (190204)- memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko (190208)Keterangan Penilaian NOC1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukanKontrol Infeksi (6540)- observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor, dan fungsiolesa- kaji temperatur klien tiap 4 jam- gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial- cuci tangan sebelun dan setelah tindakan keperawatan.- Gunakan standar precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membran mukosa yang tidak utuh.- Kaji kelembaban, tekstur dan turgor kulit dengan hati-hati.- Pastikan teknik perawatan luka secara tepat- Dorong pasien untuk istirahat6.Resiko Trauma berhubungan dengan faktor resiko eksternal yang berasal dari lingkungan sekitar dan internal yang berasal dari diri sendiriSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada trauma, dengan kriteria:- knowledge : personal safety (1809)- safety behavior :faal prevention (1909)- safety status : physical injury (1913)Keterangan Penilaian NOC1. tidak dilakukan samasekali2. jarang dilakukan3. kadang dilakukan4. sering dilakukan5. selalu dilakukanEnviromental Manajement Safety (6286)- sediakan lingkungan yang aman bagi klien- identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien- menghindarkan lingkungan yang berbahaya- memasang side rail tempat tidur- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih- membatasi pengunjung- memberikan penerangan yang cukup- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien- mengontrol lingkungan dari kebisingan - berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih- membatasi pengunjung- memberikan penerangan yang cukup- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien- mengontrol lingkungan dari kebisingan - berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit7.Resiko Injury berhubungan dengan imobilisasi, penekanan sensorik patologi intracranial dan ketidaksadaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapkan tidak ada cedera dengan kriteria:Risk Control (1902)- klien terbebas dari cedera (190201)- klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera (190206)- klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/prilaku personal (190208)- mampu memodifikasi untuk mencegah injury (190211)- mampu mengenali perubahan status kesehatan (190218)Keterangan Penilaian NOCtidak dilakukan samasekalijarang dilakukankadang dilakukansering dilakukanselalu dilakukanEnviromental Manajement (Manajemen Lingkungan) (6286)- sediakan lingkungan yang aman untuk pasien- identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fngsi kognisi pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien- menghindarkan lingkungan yang berbahaya- memasang side rail tempat tidur- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih- membatasi pengunjung- memberikan penerangan yang cukup- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien- mengontrol lingkungan dari kebisingan - berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyememasang side rail tempat tidur- menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih- membatasi pengunjung- memberikan penerangan yang cukup- menganjurkan keluarga untuk menemani pasien- mengontrol lingkungan dari kebisingan - berikan penjelasan pada pasien dan keluarga pasien atau pengunjung tentang adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakitReferensi Ali mulhidayat, Aziz. 1997. Kebutuhan Dasar Manusia. EGC: JakartaBrunner&Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: JakartaDocterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: JakartaMaas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2004.Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011. Penerbit buku kedokteran EGC : JakartaPotter & Perry. 2006. Fundamental Keperawatan. EGC: JakartaPrice, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: JakartaTarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika : Jakarta